梁婧+丁良+王振華+等

關(guān)鍵詞：腦出血急性期；中醫(yī)藥治療；綜述

中圖分類號(hào)：R743文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0059-03

急性期腦出血是神級(jí)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，中醫(yī)藥治療本病多應(yīng)用于恢復(fù)期，而急性期的治療對(duì)于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和降低病殘率至關(guān)重要，，中西醫(yī)結(jié)合較之單純西醫(yī)治療具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)和特色，但是目前臨床上中醫(yī)藥參與治療急性期腦出血并未得到廣泛開(kāi)展，而且缺少規(guī)范的臨床應(yīng)用指征，故本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥參與腦出血急性期的臨床治療進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床研究作參考。

1對(duì)腦出血急性期病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

腦出血急性期屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是在肝腎虧虛或氣血虧虛基礎(chǔ)上，復(fù)加勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、嗜食厚味等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦， 血溢脈外。劉淑霞等[1]認(rèn)為中風(fēng)病急性期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀互現(xiàn)， 在血溢腦脈之外發(fā)生之后，風(fēng)邪之象漸減，而痰熱瘀之象漸顯。封茂燕等[2]認(rèn)為腦出血病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以腑實(shí)與血瘀為重點(diǎn)。唐桂華等[3]認(rèn)為瘀熱貫穿腦出血急性期的始終，認(rèn)為瘀熱閉竅是腦出血急性期的基本病機(jī)，且通腑瀉熱是逆轉(zhuǎn)病機(jī)的關(guān)鍵。周仲瑛教授認(rèn)為“瘀”和“熱”兩種病理因素相互搏結(jié)形成“瘀熱”的病機(jī)，除具有瘀和熱兩種治病因素外，尚有自身的特性[4]。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授認(rèn)為腦為至清至純之臟，出血性中風(fēng)引起絡(luò)破血溢，停積腦部，從而形成新的瘀血，以致清竅被蒙，神明失聰，元神之府失用，而見(jiàn)昏仆、肢癱諸癥[5]。李潔霞[6]認(rèn)為腦出血急性期血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)，存在瘀血這一病理改變，與中醫(yī)學(xué)的血瘀證相吻合。

腦出血為“中風(fēng)病”范疇，急性期多本虛標(biāo)實(shí)，平素多臟腑虧虛，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，其風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等廣泛存在于該病中，往往多個(gè)癥型同時(shí)存在，需在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，抓住其主要病機(jī)。

2腦出血急性期中醫(yī)藥臨床治療

2.1中藥辨證治療

2.1.1活血化瘀顧維明[7]認(rèn)為腦出血后的主要病機(jī)是瘀血阻于腦絡(luò)，血液流變學(xué)提示急性期腦出血患者血液存在濃、黏、凝、聚等病理改變，為活血化瘀法治療腦出血急性期提供了客觀依據(jù)，并認(rèn)為在發(fā)病后24 h使用活血化瘀藥為宜。況時(shí)祥[8]認(rèn)為腦出血急性期運(yùn)用活血化瘀藥主要作用在于改善出血后血腫周圍的腦組織血液循環(huán)障礙，而并非消除血腫或減輕腦水腫，且在考慮到血腫的大小以及綜合考慮再出血的危險(xiǎn)因素后，在發(fā)病后6～24 h應(yīng)用此類藥物。徐應(yīng)改[9]治療出血量在30 mL以內(nèi)且發(fā)病在3～24 h內(nèi)的腦出血患者，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀方（生蒲黃10 g，紅花10 g，三七15 g，丹參20 g，赤芍10 g，酒川軍10 g，生水蛭10 g），結(jié)果顯示在療程為15天以及30后在出血吸收率以及臨床癥狀體征變化上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。王兵[10]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用桃紅四物湯加丹參、水蛭治療出血性中風(fēng)急性期出血量小于30 mL的患者30例，療程為1月，總有效率86.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，并認(rèn)為早期應(yīng)用該方可清除自由基，擴(kuò)張腦血管，抗血小板聚集，改善微循環(huán)。李妍怡等[11]在發(fā)病24 h之后加用中風(fēng)膏[在古方“佛手散”（當(dāng)歸、川芎） 的基礎(chǔ)上配伍赤芍、黃芪、水蛭、羌活和甘草]治療急性腦出血患者45例，結(jié)果表明治療后30、90 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分、BI評(píng)分改善治療組優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為急性期在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中風(fēng)膏可改善預(yù)后，并有遠(yuǎn)期的療效。周自祥[12]鑒于腦出血早期可能存在繼續(xù)出血的現(xiàn)象，選擇發(fā)病后72 h運(yùn)用自擬化瘀湯（大黃10 g，三七5 g，水蛭6 g，桃仁12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍9 g，甘草6 g）配合西醫(yī)常規(guī)治療，療程為3周，治療組療效（總有效率90%）優(yōu)于對(duì)照組，且治療組血腫完全吸收率高于對(duì)照組，提示早期采用活血化瘀法可促進(jìn)血腫溶解。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血便是瘀血”，瘀血不去則新血不生，瘀血既是出血的病理產(chǎn)物，又可引發(fā)繼續(xù)出血。因此，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為瘀血阻竅是腦出血的病機(jī)，把活血化瘀作為治療急性腦出血的治療大法，但在活血化瘀法藥物的選用以及藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)等方面尚待于進(jìn)一步研究，多數(shù)學(xué)者選擇發(fā)病24 h之后待各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后才予以活血化瘀治療，且臨床上一般應(yīng)用活血化瘀治療出血量相對(duì)較少（一般小于30 mL），意識(shí)清楚的患者。筆者認(rèn)為臨床上采用活血化瘀法治療本病缺乏客觀的中醫(yī)血瘀證癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2涼血通瘀過(guò)偉峰等[13]治療腦出血急性期發(fā)病72 h以內(nèi)的患者337例，治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用口服涼血通瘀方（熟大黃10 g，水牛角30 g，生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，石菖蒲10 g），療程為21 d，結(jié)果提示在中風(fēng)病類診斷評(píng)分，出血吸收情況以及腦水腫分級(jí)以及GOS評(píng)分上均優(yōu)于對(duì)照組；并認(rèn)為涼血通瘀法可切斷由瘀熱派生風(fēng)、火、痰之病理鏈，從而解除風(fēng)火相煽、痰瘀閉阻之病勢(shì)。張?zhí)m坤等[14]治療腦出血發(fā)病72 h入院并排除腦疝以及深度昏迷的患者，在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用涼血通瘀方（熟大黃10 g，水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮10 g，生地黃20 g，石菖蒲10 g），療程均為21 d，其評(píng)價(jià)指標(biāo)為“中風(fēng)病類診斷評(píng)分”，以及“瘀血阻竅癥癥候評(píng)分”以及CT出血量大小，研究表明治療組在治療后11天以及21天在癥候評(píng)分以及出血量上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。況時(shí)祥等[15]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用用涼血散瘀湯（主要組成：水蛭15 g，制大黃10 g，水牛角30 g，炒蒲黃15 g，地龍15 g）治療腦出血急性期45例，30 d后總有效率77.78%，180天后85.71%，治療組在減輕血腫大小、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制纖維蛋白原增高及肺部感染控制方面均優(yōu)于對(duì)照組。金妙文等[16]研制了中藥新制劑涼血通瘀口服液（處方為：大黃、水牛角片、黑山梔、生地、赤芍、冰片等）治療出血性中風(fēng)急性期瘀熱阻竅患者32例，療程為28天，采用口服或鼻飼的方法，臨床愈顯率62.5%，總有效率96.9%，均明顯高于單純西醫(yī)治療的對(duì)照組（21.9%、81.25%），在腦出血量以及腦水腫分級(jí)的改善上也明顯優(yōu)于對(duì)照組。endprint

涼血通瘀法適用于血熱迫血妄行沖腦的血瘀證，針對(duì)患者為血瘀與血熱并見(jiàn)，基于出血性中風(fēng)急性期病危勢(shì)急，當(dāng)急挫病勢(shì)，瀉其實(shí)熱，通其瘀滯。涼血和通瘀合法治療能取得顯效。涼血通瘀法尚處于不斷的發(fā)展中，其瘀血阻竅癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為其治療提供了較好的依據(jù)。

2.1.3通腑化痰霍光旭[17]認(rèn)為腦出血急性期除具有瘀血痹阻征象外，腸腑壅滯亦是病機(jī)關(guān)鍵，其治療出血性中風(fēng)急性期出血量小于40 mL的患者，治療組43例在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用大黃牡丹湯，對(duì)照組41例予胞二磷膽鹼治療，療程2周，結(jié)果顯示治療組在昏迷病例蘇醒時(shí)間以及四肢肌力的改善上優(yōu)于對(duì)照組。張明順[18]治療腦出血急性期患者30例，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上在發(fā)病3天后口服通腑化痰之中風(fēng)一號(hào)（由生大黃、膽南星、栝樓、枳實(shí)、丹參組成），療程為5周，在改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組。李淑霞等[1]在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清熱化痰通腑的黃連清腦口服液，療程3周，患者發(fā)病均在兩周內(nèi)，治療組在中醫(yī)癥候積分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分以及神經(jīng)功能獨(dú)立測(cè)定方面改善均優(yōu)于對(duì)照組。

近年來(lái)很多學(xué)者認(rèn)為腑氣不通是出血性中風(fēng)急性期陽(yáng)閉證的病機(jī)，陽(yáng)明實(shí)熱往往是病情加重、發(fā)展的主要因素，通腑法多選取瀉下劑，首選大黃為主藥，可起到通腑醒神，急下存陰，祛瘀化痰的作用。通腑化痰瀉熱的治法，可使邪氣無(wú)所依，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，起到釜底抽薪，急下存陰的作用，可降顱壓、降血壓、穩(wěn)定生命體征，目前通腑瀉熱法還處在發(fā)展階段。筆者認(rèn)為臨床上一定要抓住痰熱腑實(shí)這一病機(jī)，蕩滌全身痰熱，使邪有出路，降低腹壓亦使增高之顱壓下降，以達(dá)到上病下治。

2.1.4平肝熄風(fēng)辛國(guó)棟等[19]用自擬息風(fēng)化痰醒腦湯（以鉤藤，僵蠶為君藥）治療中醫(yī)辨證60%為肝風(fēng)夾痰型、均伴有高血壓病的出血性中風(fēng)急性期患者，療程為4周，治療組45例，總有效率93.3%，顯著高于對(duì)照組77.8%，在神經(jīng)功能缺損評(píng)分以及腦血腫改善上均優(yōu)于對(duì)照組。汪艷娟等[20]治療急性期高血壓性腦出血患者55例，血腫小于30 mL，并排除小腦以及腦干血腫，治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上家用犀靈合劑，療程為15-30天，其在神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力、顱腦CT腦血腫吸收率、血液流變學(xué)指標(biāo)、以及中醫(yī)證候積分改善均優(yōu)于對(duì)照組。徐寅平[21]選擇符合中風(fēng)-中臟腑，風(fēng)火上擾，痰熱內(nèi)閉的85例屬于中重度型腦出血急性期的患者，治療組在對(duì)照組加用中藥（天麻10 g，鉤藤12 g，黃芩10 g，山梔子10 g，丹皮12 g，天竺黃10 g，生大黃6 g，竹茹10 g，羚羊角粉0.6 g，菖蒲10 g，郁金10 g，三七粉3 g，白術(shù)10 g），療程4周，其臨床總體療效、意識(shí)障礙恢復(fù)的時(shí)間、血腫吸收情況、神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)程度等方面明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)清熱的治法可使風(fēng)熄火降，氣血得平。針對(duì)中風(fēng)急性期伴有高血壓的患者，病機(jī)大多為肝陽(yáng)暴亢，氣血上逆，臨床上多以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲為代表方隨癥加減，直折亢盛之陽(yáng)，此法是減輕腦水腫，使得氣血不得上逆，緩解病情的重要治法。

2.2中藥外治王立新等[22]認(rèn)為腦出血急性期口服給藥困難，可能出現(xiàn)消化道應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)改變傳統(tǒng)口服給藥方式，采用中藥直腸滴入給藥，以滿足對(duì)中風(fēng)急重癥搶救的需要，其通腑瀉下的作用符合中醫(yī)辨證論治特色。熊濤[23]用活血醒神合劑（制大黃、三七、水蛭、澤瀉等）保留灌腸治療60例重癥腦出血早期患者，痊愈12例，顯效18例，有效23例，無(wú)效7例，有效率88.3%。余尚貞等[24]用冰黃五苓液（由冰片、大黃、黃芩、豬苓等組成）直腸滴注治療急性腦出血患者，治療組總有效率88.17%，明顯高于對(duì)照組77.42%，并認(rèn)為其治療機(jī)理可能與降低急性高峰期內(nèi)皮素水平，縮短內(nèi)皮素降低到低于正常值的時(shí)間有關(guān)。

大腸絡(luò)脈絡(luò)肺，與肺相表里，“肺朝百脈，主治節(jié)”，藥物經(jīng)直腸吸收后可通過(guò)經(jīng)脈上輸于肺，再由肺將藥物運(yùn)送到五臟六腑、四肢百骸。重癥腦出血患者在早期惡心嘔吐不能正常服藥，并有便秘的情況，根據(jù)“六腑以通為用”、“上病下取”的整體治療觀，各學(xué)者采用的中藥外治的方法，可起到引血下行，降低顱內(nèi)壓的作用，這一方法適用于出血性中風(fēng)的各個(gè)癥型。

3小結(jié)

急性期是腦出血治療重點(diǎn)時(shí)期，可直接影響到后期的臨床療效和生存質(zhì)量。目前在開(kāi)展中醫(yī)藥參與腦出血急性期治療上尚存在以下問(wèn)題：①科研方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，應(yīng)采用國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)估方法，且應(yīng)該加入中醫(yī)癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)中醫(yī)辯證論治的特色。②目前腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合療法多停留在西藥配合中藥療法，干預(yù)手段較單純，組合方法較簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)缺少具有中醫(yī)特色的綜合治療方案。③多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)中醫(yī)藥干預(yù)治療出血性中風(fēng)急性期在近期臨床療效高，是否確切的對(duì)遠(yuǎn)期也有滿意的療效還需要進(jìn)一步完善研究。

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（收稿日期：2014-07-28）endprint