任曉旭+吳效科

摘要：從調(diào)節(jié)卵巢微環(huán)境，HPO軸，機(jī)體代謝異常等方面來(lái)討論針刺治療多囊卵巢綜合征的作用機(jī)制和研究進(jìn)展；以及對(duì)近年來(lái)針灸治療該病的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，同時(shí)就目前文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，針灸對(duì)該病雖有顯著療效，但臨床操作過(guò)程中也存在諸如取穴過(guò)多、缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)遠(yuǎn)期療效的跟蹤、回訪等問(wèn)題。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療方案及統(tǒng)一療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并采取更加可靠及科學(xué)的方法，為臨床治療多囊卵巢綜合癥尋找有效地針刺治療方法提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：針刺；多囊卵巢綜合癥；作用機(jī)制；針刺療法；探討；綜述

中圖分類號(hào)：R711.75文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0069-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期高發(fā)的內(nèi)分泌紊亂性疾病。其臨床表現(xiàn)多樣化，典型的表現(xiàn)為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，不同程度的月經(jīng)異常（稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，并常伴有隨年齡增長(zhǎng)日益明顯往往與代謝紊亂有關(guān)，主要有胰島素抵抗、高胰島素血癥，其糖尿病、高血壓病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增加[1]。55% 一75% 的PCOS不孕與排卵障礙有關(guān)[2]。由于其病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，且缺乏徹底治愈方法，目前已成為生殖醫(yī)學(xué)的診治難點(diǎn)之一。關(guān)于PCOS的治療，目前西醫(yī)多采用改善癥狀、促排卵、糾正代謝障礙、手術(shù)等治療方法，但會(huì)引起如肥胖、卵巢過(guò)度刺激綜合征、未破卵泡黃素化綜合征、術(shù)后粘連等不良反應(yīng)。因此積極探索PCOS的發(fā)病機(jī)制及尋找一種有效的、不良反應(yīng)少的輔助或替代療法成為目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。筆者通過(guò)收集近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PCOS的研究來(lái)探討針刺治療PCOS的可能作用機(jī)制，以及不同針刺療法治療PCOS的臨床研究綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1針刺治療多囊卵巢綜合癥的作用機(jī)制探討

1.1調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸功能在之前的臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明針刺能調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能，從而使下丘腦一垂體一卵巢軸功能趨于平衡狀態(tài)。在一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，16周共進(jìn)行14次低頻電針治療（電針和手法刺激的結(jié)合）以及16周的體育鍛煉，與無(wú)干預(yù)治療相比，針刺可改善PCOS婦女的月經(jīng)周期，并降低雄激素前體物質(zhì)、雌激素、雄激素、雄激素代謝物的水平[3]。另一實(shí)驗(yàn)證明，針刺的作用可能對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)及某些核團(tuán)的影響，產(chǎn)生腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)整，如通過(guò)調(diào)節(jié)阿片肽水平影響下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH），垂體黃體生成索（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌，引起HPO 軸功能正?；?，使卵泡發(fā)育、成熟而排卵[4]。

針刺不僅對(duì)HPO 軸的產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其對(duì)卵巢的局部調(diào)節(jié)起作用?？拷訉m、卵巢的穴位，可能對(duì)成熟的卯泡表面的包膜產(chǎn)生一定的物理刺激，使成熟的卵泡易于破裂，從而誘發(fā)排卵。針刺能促進(jìn)1/3以上PCOS稀發(fā)排卵女性規(guī)律排卵，臨床上已實(shí)現(xiàn)針刺作為人絨毛膜促性腺激素的替代品誘導(dǎo)促排卵[5]。洪建云等[6]對(duì)PCOS患者進(jìn)行藥物促排卵治療中輔以針刺（腹叢刺為主）治療。該針?lè)ㄊ┽槻课皇亲訉m、附件的體表投影，針之所及，直達(dá)病所，且有活血化瘀之功效。根據(jù)“神經(jīng)解剖學(xué)”，下腹部（臍以下）、后肢的脊髓神經(jīng)節(jié)段支配與生殖器官的脊髓神經(jīng)節(jié)段支配基本相重合，當(dāng)針刺這些穴位時(shí)，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)沿軀體感覺(jué)神經(jīng)向中樞傳遞針刺信息，在下丘腦整合，從而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能；對(duì)局部而言可促進(jìn)卵巢血管的擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，從而達(dá)到排卵效果，改善PCOS引起的閉經(jīng)[7]。

1.2改善排卵障礙卵巢組織可產(chǎn)生一種干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（stem cell factor，SCF）是一種酸性糖蛋白，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖與分化的作用[8]。較高水平的SCF有利于卵細(xì)胞的受精和優(yōu)質(zhì)胚胎的形成。腫瘤壞死因子-a（Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF—a）可誘導(dǎo)卵母細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及顆粒細(xì)胞凋亡，參與卵泡的閉鎖過(guò)程，而卵泡閉鎖是優(yōu)勢(shì)卵泡得以充分生長(zhǎng)的必然程序[9]。PCOS患者卵巢中的卵泡并非完全凋亡和閉鎖，而是處于生長(zhǎng)的停滯階段。正常女性卵子的募集、啟動(dòng)和生長(zhǎng)有賴于正向和負(fù)向兩類細(xì)胞因子的調(diào)控，二者調(diào)控平衡的紊亂可導(dǎo)致卵巢功能異常。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-a（transforming，growth factor-a，TGF—a）具有促進(jìn)初級(jí)卵泡的發(fā)育、優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇，及調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞增殖和分化的作用[10～12]。Pehlivan等[13]的研究表明，TGF—a 可刺激PCOS卵巢的卵泡膜、間質(zhì)細(xì)胞增生，抑制其凋亡。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming，growth factor-β1，TGF—β1）是卵巢局部重要的調(diào)節(jié)因子。苗竹林等[14]研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢中TGF—β1的過(guò)度表達(dá)，可能是導(dǎo)致PCOS間質(zhì)纖維化、包膜增厚的原因之一，TGF—β1也同時(shí)參與PCOS卵泡發(fā)育、閉鎖的調(diào)控。張惟怡等[15～16]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明針刺能顯著下調(diào)PCOS大鼠卵巢TGF一a、TGF—β1及其mRNA表達(dá)，其機(jī)制可能是針刺通過(guò)對(duì)上述細(xì)胞因子的調(diào)控，從而使細(xì)胞因子對(duì)卵巢的調(diào)節(jié)功能趨于正常，抑制卵泡膜、間質(zhì)細(xì)胞的異常增生，使各級(jí)卵泡正常發(fā)育，改善卵巢多囊樣變，發(fā)生排卵。李靜等[17]觀察電針干預(yù)對(duì)PCOS大鼠卵子成熟度的影響以及對(duì)SCF和TNF—a 表達(dá)的調(diào)節(jié)，結(jié)果電針組卵泡液SCF水平明顯高于模型組，TNF—a 水平明顯低于模型組，說(shuō)明電針刺激可能通過(guò)改善SCF與TNF一a 水平來(lái)刺激卵子的發(fā)育及成熟。

1.3.1改善機(jī)體代謝水平（1）改善胰島素抵抗和高胰島素血癥 胰島素抵抗指外周組織的敏感性降低，使胰島素的生物作用低于正常。國(guó)外最新的幾項(xiàng)研究表明，針刺可以提高肥胖機(jī)體胰島素受體數(shù)目和親和力水平，改善胰島素抵抗。低頻電針能夠減輕體質(zhì)量，很明顯地增加胰島素抵抗的敏感性，降低血糖和血脂水平[18～19]。彭艷等[20]利用低頻電針對(duì)大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證明針刺能夠降低PCOS模型大鼠的雄激素水平，降低血糖，提高胰島素敏感性，降低體質(zhì)量。endprint

1.3.2降低體質(zhì)量合理的飲食控制和鍛煉減輕體質(zhì)量是PCOS肥胖型患者的最基本治療[21]。對(duì)于肥胖型PCOS患者，僅僅單純的體質(zhì)量減輕就可明顯改變患者的內(nèi)分泌和代謝指標(biāo)，約30%的PCOS可自行恢復(fù)排卵受孕[22]。Cabio—glu MT等[23]比較電針和節(jié)食對(duì)肥胖癥婦女的作用，結(jié)果電針可以通過(guò)增加血清B—EP水平，降低TC、TG和LDL—C水平而減肥，并可能通過(guò)動(dòng)員能量?jī)?chǔ)備分解脂肪而降低體質(zhì)量，減少肥胖的發(fā)病率，增加能量消耗和產(chǎn)熱，加速脂肪組織分解，產(chǎn)生減肥效應(yīng)。

1.3.3降低機(jī)體內(nèi)瘦素水平瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質(zhì)，它可促進(jìn)胰島素生長(zhǎng)因子的合成和釋放，抑制胰島素和胰島素生長(zhǎng)因子在外周組織中的生物學(xué)效應(yīng)，還可直接作用于下丘腦一垂體一卵巢軸功能，干擾卵泡發(fā)育和卵巢甾體激素的產(chǎn)生，影響卵巢功能調(diào)節(jié)激素的分泌。劉志成等[24]針刺治療肥胖型大鼠，結(jié)果表明針刺可使血清瘦素和胰島素水平含量下降，下丘腦瘦素和胰島素的含量上升，能糾正胰島素抵抗和高胰島素血癥。

1.4改善子宮內(nèi)膜容受性除了對(duì)卵泡的發(fā)育起關(guān)鍵作用外，改善子宮內(nèi)膜厚度[25]，著床需要發(fā)育良好的容受性的子宮內(nèi)膜。多項(xiàng)研究表明，子宮內(nèi)膜的發(fā)育和子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植人的容受性失調(diào)，可能為PCOS患者生育能力低下和不良妊娠結(jié)局原因之一。針刺可以調(diào)節(jié)血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜狀況，以利胚胎著床。潘碧琦等[26]通過(guò)腹叢刺觀察輔助促排卵治療的療效，結(jié)果提示腹叢刺可以改善患者盆腔血循環(huán)，使血流更為充沛和流暢，排卵率提高，子宮內(nèi)膜容受性和營(yíng)養(yǎng)條件得以改善。

1.5調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)有關(guān)研究表明，PCOS的相關(guān)癥狀可能導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)，令應(yīng)激性刺激的影響增強(qiáng)[27]。適宜地針刺刺激具有良性應(yīng)激原的特點(diǎn)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的潛能，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，提高機(jī)體自身內(nèi)在的抗病與應(yīng)變能力。針刺治療抑郁癥有效且無(wú)不良反應(yīng)。

2多囊卵巢綜合征的針刺治療

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)PCOS 之病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)失調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生與肝、脾、腎的關(guān)系密切，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎氣盛則天癸至，存在于體內(nèi)從而促使沖任二脈通盛。腎氣盛乃為月經(jīng)來(lái)潮的關(guān)鍵，月經(jīng)不調(diào)與腎之虧虛緊密相關(guān)，“腎主生殖及二陰”，腎藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育、生殖，女性生殖功能有賴于腎（天癸）-沖任-胞宮生殖生理環(huán)路的運(yùn)作，這一生殖生理環(huán)路功能紊亂可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕等證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論之PCOS 等婦科內(nèi)分泌失調(diào)性疾病頗為相似。

2.1針刺療法龐保珍等[28]根據(jù)月經(jīng)周期采用不同手法針刺觀察無(wú)排卵性不孕癥，在月經(jīng)第5～9 d采用補(bǔ)法針刺脾俞、腎俞、氣海、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、期門(mén)；月經(jīng)第12～15 d平補(bǔ)平瀉針刺腎俞、命門(mén)、中極、血海、行間、子宮。月經(jīng)先期加太沖、太溪；月經(jīng)后期及閉經(jīng)加血海、歸來(lái)；月經(jīng)先后無(wú)定期加交信。每個(gè)月經(jīng)周期為1 療程通過(guò)治療使37 例PCOS 患者中15例懷孕，認(rèn)為補(bǔ)腎健脾，佐以疏肝可促卵子生長(zhǎng)；而通調(diào)肝脾、行瘀化滯，佐以補(bǔ)腎則可利于卵子排出。王曉燕等[29]以補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、化瘀濁為治則，治療多囊卵巢綜合征26 例，主穴選膈俞、脾俞、肝俞、腎俞、次髎、中脘、氣海、關(guān)元、子宮、大赫、歸來(lái)、血海、足三里、三陰交。肝郁氣滯者加太沖；脾虛痰濕者加豐隆。脾俞、肝俞、腎俞、中脘、氣海、關(guān)元、足三里行補(bǔ)法，關(guān)元、子宮穴加灸，其余腧穴行平補(bǔ)平瀉刺法。結(jié)果：痊愈6 例，占23%；好轉(zhuǎn)15 例，占57.7%；無(wú)效5 例，占19.2%；楊越紅等[30]觀察了針刺治療多囊卵巢綜合征（PCOS）所致的不孕。治療組66例146個(gè)治療周期采用針刺治療促排卵。將陰交、關(guān)元、地機(jī)、水道；歸來(lái)、大赫、曲骨、血海；中極、水道、歸來(lái)、三陰交穴分成3組輪取，連續(xù)針刺5～10天，并在月經(jīng)第12天行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。對(duì)照組60例157個(gè)治療周期，采用克羅米芬（cc）+絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵 其中治療組的周期排卵率為83.2%；妊娠率分別為60.6 %；黃素化未破裂卵泡（LUF）周期發(fā)生率為4.8%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Elisabet stener – victorin 等[31]將所有符合多囊卵巢綜合征診斷的患者，隨機(jī)分為低頻率電針組、體育鍛煉組和無(wú)治療的對(duì)照組，電針組選取的穴位：中極、氣海、歸來(lái)、三陰交、陰陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)，腹部和腿部的穴位連接電針，刺激強(qiáng)度為2 Hz，合谷、內(nèi)關(guān)穴手動(dòng)。結(jié)果：低頻率電針組和體育鍛煉組都能減少多囊卵巢綜合征患者的交感神經(jīng)活性，均能使體重降低，但只有電針組能改善月經(jīng)情況，低頻率電針組患者的游離睪酮水平明顯降低，優(yōu)于體育鍛煉組和無(wú)治療對(duì)照組。詹明潔[32]運(yùn)用電針治療PCOS肥胖，選取天樞、大橫、支溝、豐隆、地機(jī)、子宮、氣海、三陰交、中脘為主穴，天樞和大橫接電針。結(jié)果顯效3例，有效者7例，總有效率83.3%。胡桂興等 采用針刺方法治療39例PCOS患者，選取主穴：中脘、關(guān)元、氣海、天樞、三陰交、水道，配穴：足三里、豐隆、血海，結(jié)果總有效率76.9%。

2.2耳穴療法高飛雁[33]采用王不留行籽耳穴貼壓治療PCOS 引起的無(wú)排卵性不孕。將60 例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組選用子宮、卵巢、內(nèi)分泌、肝、腎、脾進(jìn)行貼壓；對(duì)照組口服中藥啟宮丸加減。結(jié)果治療組總有效率為53.3%，對(duì)照組為46.7%，表明貼壓耳穴治療多囊卵巢綜合征引起無(wú)排卵性不孕有相當(dāng)于口服中藥的療效，且方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、接受率高，值得推廣。

2.3針?biāo)幣浜席煼ɡ畈ǖ萚34]采用溫腎湯加減配合針刺三陰交、關(guān)元、足三里、血海、腎俞、太沖、中極、命門(mén)、氣海、歸來(lái)、脾俞治療PCOS，總有效率96.0%。黃道蘭等[35]治療PCOS患者30例采用中藥人工周期療法：前期以補(bǔ)腎固沖為主，佐以化瘀調(diào)經(jīng)；后期分別應(yīng)用促卵泡湯、促排卵湯、促黃體湯促排卵。配合針刺關(guān)元、中極、腎俞、次髎、陰陵泉、足三里、三陰交、合谷、生殖區(qū)（頭針）等穴位。結(jié)果治愈率為40.0%，總有效率為96.7%，與口服達(dá)因一35者對(duì)照，差異均有顯著性意義。endprint

3結(jié)語(yǔ)

針刺在中國(guó)這種傳統(tǒng)療法中，治療婦科疾病歷史悠久。在治療PCOS 是近十余年的新的研究方向。但就現(xiàn)有的臨床資料來(lái)看，尚缺乏科學(xué)的研究方法，諸如取穴較多，對(duì)月經(jīng)周期所采用的治療方法各有不同，針灸的方法繁雜，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。因此，今后應(yīng)當(dāng)借鑒科學(xué)的研究方法與思路，動(dòng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段來(lái)客觀評(píng)價(jià)臨床療效，積極開(kāi)展針灸治療多囊卵巢綜合癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。建立完善的針灸治療PCOS 規(guī)范化操作及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。采取更加可靠及科學(xué)的方法，治療疾病癥狀的同時(shí)跟蹤其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，以便更好的指導(dǎo)臨床工作，提高女性生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint