張惠敏

重特大疾病保障與救助制度的產(chǎn)生與問題探討

張惠敏

自十八大和十八屆三中全會以后，我黨提出要建立重特大疾病保障與救助制度，目的是為彌補我國現(xiàn)存醫(yī)療保障體系的缺陷，對于發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭予以救助。然而重特大疾病保障與救助制度提出引來了不少迷思和困惑。文章首先介紹了重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因，以及如何理解這一制度；隨后介紹了當前我國重特大疾病救助的現(xiàn)狀，之后分析我國重特大疾病救助存在的問題，并對此提出了一些建議。

重特大疾病保障與救助制度；產(chǎn)生；現(xiàn)狀；問題與建議

一、重特大疾病保障與救助制度的產(chǎn)生

社會保障的一項重要功能是以社會公平為目標，保障公民平等的發(fā)展權。為此我國也在努力往這個方向上發(fā)展，然而由于多種原因，目前我們的社會保障體系仍然存在不足，有待完善。近年來隨著黨的十八屆代表大會及十八屆三中全會的召開，其中關于重特大疾病保障與救助制度的敘述在此將我們的視野引到了關于重特大疾病問題的研究上。

（一）重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因

1.理論上

學術界對于重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因做過相關討論，試圖解釋其產(chǎn)生的意義。學者們從現(xiàn)有理論研究中發(fā)現(xiàn)，當前我國的醫(yī)療保障制度作用十分有限，尤其是在應對災難性疾病方面。李葉等在其研究中發(fā)現(xiàn)災難性衛(wèi)生支出、致貧率與地區(qū)經(jīng)濟水平呈負相關，貧困的西部地區(qū)災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率與致貧率最高。石武祥等人采用入戶調(diào)查的方法，了解了農(nóng)村醫(yī)療保障項目對災難性衛(wèi)生支出的影響。抽取河北、陜西和內(nèi)蒙古3個省份的部分家庭進行調(diào)查，其中參合家庭達到91.2%，未參合家庭為7.8%；樣本中1337個貧困人口，僅有不到8%的人參合。通過對比補償前后，新農(nóng)合對災難性大病費用的保護作用發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合發(fā)生的作用十分有限。而閆永亮等人分析了三種基本醫(yī)療保險參保者的疾病經(jīng)濟風險及經(jīng)濟負擔，研究結果顯示，其中的疾病經(jīng)濟風險差別較大，城鎮(zhèn)職工的疾病經(jīng)濟風險不到新農(nóng)合參保者的一半；在這三種醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者所承受的疾病經(jīng)濟負擔較高。因此，對面臨災難性家庭支出的家庭伸出援助之手，尤其是農(nóng)村弱勢群體刻不容緩。

2.實踐上

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，幾乎覆蓋了我國的所有人口，在一定程度上減輕了老百姓看病就醫(yī)的負擔，起到了積極的作用。然而現(xiàn)實中仍然存在許多人因病致貧、因病返貧，這說明我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然存在不足，不能保證老百姓看得起病。受保障范圍、保障水平的限制，有些治療費用不在保障范圍內(nèi)，有些治療費用巨大而醫(yī)療保險報銷比例較小。實踐上，也出現(xiàn)了一些應對措施。諸如，針對在職人員，公務員有醫(yī)療補助，職工有大額醫(yī)療費用補助；針對農(nóng)民，有兒童重特大疾病醫(yī)療保障；針對城鎮(zhèn)居民有補充醫(yī)療保險和二次報銷的做法。民政部門對此也于2012年出臺了《關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》，旨在進一步加大對老百姓的醫(yī)療救助力度。然而這些做法各行其是，缺乏統(tǒng)一的運行管理，因此需要一個統(tǒng)一的關于重特大疾病保障與救助制度。

（二）重特大疾病保障與救助制度的內(nèi)涵

中國醫(yī)療保險研究會的王東進指出應從以下三個方面來理解重特大疾病。首先是關于重特大疾病這一表述的學科歸屬問題，到底是醫(yī)學概念還是經(jīng)濟學概念。這里我們對困難群眾的救助歸根結底是對他的經(jīng)濟救助，因此從經(jīng)濟的角度來定義更有助于我們確定救助對象和救助標準，且國際上一般通行的表述是“災難性衛(wèi)生支出”①世衛(wèi)組織（WHO）給出的定義是指一個家庭一年的衛(wèi)生支出超過其家庭收入（扣除生活開支）40%及以上者，即為“災難性衛(wèi)生支出”.。其次，我們要知道這一制度只是一項救助制度，并不是一項保險制度。最后，我們要了解到它只是一項特惠性的制度安排，而不是普惠性的政策舉措。它的對象是發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”的家庭，不是在一定自付醫(yī)療費用以上普遍性的“二次報銷”。弄清理這個概念，我們才不會將它與基本養(yǎng)老保險、補充醫(yī)療保險以及大病醫(yī)療保險等弄混。

二、重特大疾病保障與救助制度的現(xiàn)狀

毛立坡在其《重特大疾病醫(yī)療救助試點評析》一文中總結了目前我國重特大疾病保障與救助制度的試點情況。2012年以來，民政部在全國的273個重特大疾病醫(yī)療救助試點地區(qū)經(jīng)過這幾年的運作，初步形成了醫(yī)療救助主導型、基本醫(yī)保+醫(yī)療救助、大病保險+重特大疾病醫(yī)療救助、醫(yī)療救助+社會慈善助等四種類型的重特大疾病風險抵御機制。

醫(yī)療救助主導型主要是通過現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度來解決患者的醫(yī)療需求。有以下三種做法：一是不限病種、費用，適用于經(jīng)濟實力較發(fā)達的地區(qū)；二是按病種救助；三是按費用救助。

基本醫(yī)療保險+重特大疾病醫(yī)療救助。這是在原有基本醫(yī)療保險的基礎上，結合醫(yī)療救助政策，為發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭提供綜合救助，以此來減輕他們的經(jīng)濟負擔。

大病保險①大病保險是指2012年8月份六部門下發(fā)的《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》中提出的大病保險.+重特大疾病醫(yī)療救助。這一模式的運作主要是從基本醫(yī)療保險基金中抽取一部分資金，由商業(yè)保險公司運行，對發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭進行再保險。

社會慈善援助+重特大疾病醫(yī)療救助。這是在居民享受完基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障后，對個人費用負擔仍然較高的困難群眾，提供的社會慈善救助。主要有“政府主導，慈善組織參與”“慈善組織主導，政府協(xié)助”“社會慈善基金獨立運行”等三種形式。

三、重特大疾病保障與救助制度存在的問題與建議

（一）存在的問題

由于黨和國家對重特大疾病保障與救助制度的重視，相關部門和各省份也積極出臺應對政策，認真落實黨和國家的政策。然而現(xiàn)實中我國醫(yī)療保障體系的碎片化、城鄉(xiāng)二元結構等問題，導致這一制度在實施中也出現(xiàn)不少問題。

1.政府投入不足，籌資渠道單一

近年來，政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作中的投入逐步提升，從中央到地方各級財政在醫(yī)療救助方面的投入也在持續(xù)增長。以2014年為例，全國一般公共支出決算中醫(yī)療救助投入為202.61億元，是上一年財政決算數(shù)的108.4%。救助對象人均籌資額在2012年時也已達到180元。但這一費用仍然較低，只夠一次門診費。部分地區(qū)能夠較好較多地對困難群眾進行醫(yī)療救助，主要是因為當?shù)亟?jīng)濟實力雄厚，地方政府財政實力雄厚，能夠更大程度地救助罹患重特大疾病的群眾。但是這類地區(qū)需要醫(yī)療救助的群眾相較于經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)來說較少，而眾多需要重特大疾病醫(yī)療救助的老百姓都是身處經(jīng)濟較落后的地區(qū)，地方財政投入不足，能夠獲得的救濟有限。另一方面，我國的社會組織發(fā)展還不夠成熟，尤其是慈善組織近年來遭到頗多詬病，其在重特大疾病醫(yī)療救助中發(fā)揮的作用有限。所以說，目前我國重特大疾病醫(yī)療救助的籌資渠道主要是政府財政支出，籌資渠道單一。

2.救助標準和比例偏低，范圍和內(nèi)容有待擴大

在全國試點推行重特大疾病醫(yī)療保障與救助制度的273個地區(qū)中，大多數(shù)試點地區(qū)的救助比例和封頂線都比較低。對于需要醫(yī)療救助的對象來說，這點錢無異于杯水車薪。由于目前救助資金規(guī)模有限，不少地方主要解決城鄉(xiāng)低保對象的重特大疾病醫(yī)療費用需求，而很多處于低保邊緣貧困人口的需求無法得到滿足，處于重特大疾病醫(yī)療救助制度的保障范圍外。其次，救助范圍和內(nèi)容也有待擴大。受資金限制，目前我國的重特大疾病醫(yī)療救助規(guī)定了治療項目和用藥等，而多數(shù)情況下病人需要更多目錄外的用藥和診療，救助力度有待提高。

3.制度銜接不夠，信息化程度低

目前已知我國只有渝、吉、鄂、陜等幾個省份，在重特大疾病保障與救助制度方面開展信息化服務。這些省份內(nèi)的近2000個縣市區(qū)，可以開展“一站式”的基石結算服務，大大地提高了為人民服務的效率和水平。而其他省份的信息化程度較低，不是出于事后報銷階段就是還有手工結算，極大地阻礙了這一制度的實施。同時，重特大疾病醫(yī)療保障與救助制度與現(xiàn)有的基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等銜接也不夠，可能存在重復保險和“漏?！钡那闆r。

（二）建議

1.建立重特大疾病醫(yī)療救助穩(wěn)定的籌資機制

所謂“三軍未動，糧草先行”，資金作為實施醫(yī)療救助的物質基礎，其量的多寡直接關系到救助成效。目前我國的重特大疾病醫(yī)療救助資金主要來自于政府財政支出，然而受各地經(jīng)濟實力發(fā)展的差距影響，各級政府財政投入力度不同，中央財政的投入力度也有待加強。因此建議建立分擔合理的多層次籌資機制，明確各級政府的籌資額度和中央財政的補助責任。同時,也要嘗試建立重特大疾病醫(yī)療救助的專用基金,并大力引入社會組織的力量，尤其是發(fā)揮慈善組織的積極作用，吸引社會資金的進入，提高資金的可利用率。

2.科學篩選病種，確定救助對象，逐步擴大救助范圍和內(nèi)容

目前我國醫(yī)療救助的供求矛盾突出，救助水平的提高，勢必會刺激患者的治療需求，可能進一步會引發(fā)過度醫(yī)療。在目前資金有限的情況下，只能選擇最需要救助的對象進行救助。在確定救助病種和救助對象的時候，不能采用“一刀切”的方法，借鑒國外經(jīng)驗，根據(jù)救助對象個人和家庭承受能力來施救。等到經(jīng)濟實力足夠強的時候，不斷擴大救助范圍和內(nèi)容。

3.加強與多層次醫(yī)療保障體系的銜接

首先，重特大疾病醫(yī)療救助應與低收入家庭認定程序銜接，通過民政部門對其家庭經(jīng)濟情況的審核，確保其家庭出現(xiàn)災難性衛(wèi)生支出，符合重特大疾病醫(yī)療救助的條件。同時，這一制度應該與基本醫(yī)療保險、大病保險等銜接，期間出現(xiàn)重復或漏洞的地方要進行修改，確保最大限度的救助每一個困難群眾。

[1]冉密,孟偉,熊先軍.重特大疾病保障與救助制度研究綜述[J].中國醫(yī)療保險,2013，（08）：19-23.

[2]李葉,吳群紅,高力軍.我國農(nóng)村居民災難性衛(wèi)生支出的制度成因分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012，(11):59-63.

[3]石武祥,王冠群,張俊華等.中西部3省農(nóng)村醫(yī)療保障項目對災難性醫(yī)療費的影響[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2013，(03):82-84.

[4]閆永亮,閆菊娥,賴莎等.三種醫(yī)療保障制度參保者疾病經(jīng)濟風險及負擔研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,348(2):32-34.

[5]王東進.關于重特大疾病保障與救助制度的幾個基本問題[J].中國醫(yī)療保 險,2014，(09):5-8.

[6]毛立坡,張琳,崔斌.重特大疾病醫(yī)療救助試點評析[J].中國醫(yī)療保險，2013（08）：39-42.

[7]財政部：2014年全國一般公共預算支出決算表[EB/OL]. http://yss.mof.gov.cn/2014czys/201507/t20150709_1269855. html.

[8]向國春,顧雪非,李婷婷等.重特大疾病醫(yī)療救助模式選擇及籌資測算研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014，(03)：8-10.

[9]民政部,財政部,人力資源和社會保障部等.關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見（民發(fā) [2012]21號）[Z]. 2012.

張惠敏，女，中國礦業(yè)大學南湖校區(qū)文法學院。

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1008-4428（2015）08-104-03