徐 鵬

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

近年來，大量前瞻性研究結(jié)果表明，亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率并改善神經(jīng)功能預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外最常用的兩種降溫方法為：體表降溫和血管內(nèi)熱交換降溫。體表降溫法具有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，而血管內(nèi)熱交換降溫則具有降溫速度快、既定溫度維持準(zhǔn)確、波動(dòng)性小以及復(fù)溫速度容易控制等特點(diǎn)已成為國(guó)外臨床研究的熱點(diǎn)和方向，國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。因此通過對(duì)不同降溫方式在亞低溫治療重型顱腦損傷患者的安全性、有效性、可行性及對(duì)護(hù)理人員工作強(qiáng)度的影響進(jìn)行綜合分析，為臨床重型顱腦損傷患者的亞低溫治療降溫方式的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年10月至2012年4月來我院亞低溫治療中心治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷患者，即GCS評(píng)分為3～8分；患者年齡 18～65歲；傷后 24小時(shí)內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有復(fù)合傷患者；基礎(chǔ)體溫低于35℃者；并發(fā)低血壓[收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0133 kPa）]或低血壓休克尚未糾正者；伴有凝血功能異常；肝腎功能不全者。按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)共納入69例患者，根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為2組，其中體表降溫治療組35例，血管內(nèi)降溫治療組34例。

1.2 干預(yù)措施 兩組患者除采用不同的降溫方案外，均接受標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)外科治療及護(hù)理措施。體表降溫治療組降溫過程給予患者冬眠肌松合劑（卡肌寧200 mg+氯丙嗪100 mg+生理鹽水250 mL）靜脈滴注，鎮(zhèn)靜后再將降溫毯平鋪于患者頭部及胸背部下方，在自動(dòng)控制下行體表降溫，并遵醫(yī)囑將患者肛溫降至33～35℃；復(fù)溫過程采用自然復(fù)溫法，即停用降溫毯，并在25℃室溫下復(fù)溫至正常體溫[1]。血管內(nèi)降溫治療組采用國(guó)際認(rèn)可的“三聯(lián)治療”方法，即血管內(nèi)降溫、體表保溫、口服丁螺環(huán)酮。患者經(jīng)股靜脈置入熱交換導(dǎo)管，使用CoolGard 3 000血管內(nèi)降溫系統(tǒng)進(jìn)行血管內(nèi)降溫治療，血管內(nèi)降溫設(shè)備控制體溫在最短時(shí)間內(nèi)降至33～35℃，身體上覆蓋控溫毯（37℃），同時(shí)患者口服丁螺環(huán)酮以抑制寒戰(zhàn)發(fā)生，減少因寒戰(zhàn)而導(dǎo)致的機(jī)體代謝率增高情況發(fā)生；復(fù)溫過程在血管內(nèi)降溫設(shè)備控制下復(fù)溫，每日復(fù)溫1℃直至恢復(fù)正常體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組分別于亞低溫治療前、亞低溫穩(wěn)定期、體溫復(fù)溫至36.5℃12小時(shí)后進(jìn)行出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)測(cè)定。監(jiān)測(cè)兩組患者肺感染、下肢深靜脈血栓及腦疝發(fā)生情況。

1.3.2 兩組患者自就診開始至亞低溫治療復(fù)溫后一周每日進(jìn)行兩次GCS評(píng)分。

1.3.3 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

1.3.4 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者用于亞低溫治療的護(hù)理工作量，即將行亞低溫治療過程中所涉及的護(hù)理內(nèi)容以小時(shí)為單位進(jìn)行累加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)（α=0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥比較

2.2.1 對(duì)凝血功能的影響 兩組分別于亞低溫治療前、低溫穩(wěn)定期及復(fù)溫后進(jìn)行出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)情況比較，在不同組別不同時(shí)期凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果無明顯差異 （P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者行亞低溫治療對(duì)凝血功能的影響(±s)

表2 兩組患者行亞低溫治療對(duì)凝血功能的影響(±s)

組 別 例數(shù)PLT（×109/L）低溫前 低溫穩(wěn)定期 復(fù)溫后 低溫前 低溫穩(wěn)定期 復(fù)溫后 低溫前 低溫穩(wěn)定期 復(fù)溫后血管內(nèi)降溫治療組 34 26.80±3.90 30.70±3.60 31.90±4.50 1.17±0.16 1.20±0.19 1.06±0.18 218.90±77.50 198.07±57.80 221.13±69.50體表降溫治療組 35 26.79±3.92 31.16±3.48 32.17±3.98 1.09±0.26 1.18±0.22 1.10±0.15 216.79±70.98 196.23±60.78 219.49±72.36 t 0.01 0.63 0.26 1.79 0.04 1.00 0.01 0.12 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 APTT（s） PI（I）

2.2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 患者并發(fā)癥多為肺感染、下肢深靜脈血栓及腦疝，兩組之間經(jīng)卡方檢驗(yàn)和確切計(jì)算概率法，表明肺感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它兩項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較

2.3 患者預(yù)后情況比較 兩組治療前后GCS變化兩組患者治療前GCS評(píng)分無差別(P＞0.05)，治療前后GCS評(píng)分有顯著差異（P＜0.01)，說明亞低溫治療可改善患者意識(shí)狀態(tài)，但兩組在提高患者意識(shí)程度上并無區(qū)別，見表4。

表4 兩組患者亞低溫治療前后GCS變化(±s)

表4 兩組患者亞低溫治療前后GCS變化(±s)

組 別 例數(shù) 低溫治療前 低溫治療后 t P血管內(nèi)降溫治療組 34 5.53±1.65 9.62±2.58 7.79 ＜0.01體表降溫治療組 35 5.28±1.19 8.24±3.92 4.27 ＜0.01 t 0.72 1.73 P＞0.05 ＞0.05

2.4 患者住院費(fèi)用比較 由表5可知，兩組患者總的住院費(fèi)用并無顯著差異（P＞0.05），而ICU住院天數(shù)及住院總天數(shù)具有顯著差異（P＜0.05），可知血管內(nèi)降溫治療組患者ICU住院天數(shù)及住院總天數(shù)低于體表降溫治療組。

2.5 亞低溫治療兩種降溫方法的護(hù)理工作量比較 兩種降溫方法時(shí)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表6，但用于維持低溫及預(yù)防低溫并發(fā)癥的護(hù)理工作量是有差異的（P＜0.05），血管內(nèi)降溫治療組的護(hù)理工作量（21.43±2.02）h 明顯少于體表降溫治療組的護(hù)理工作量（46.89±3.14）h。

3 討論

3.1 血管內(nèi)降溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的影響 亞低溫治療常見并發(fā)癥主要有以下幾個(gè)方面：①寒戰(zhàn)發(fā)生，增加機(jī)體代謝率；②凝血機(jī)制障礙，血小板減少；③低鉀血癥；④顱內(nèi)壓反跳；⑤復(fù)溫休克；⑥感染，尤以肺部、泌尿系感染多發(fā)；⑦下肢深靜脈血栓形成等等。在此研究中，兩組患者均未有低鉀血癥、顱內(nèi)壓反跳及復(fù)溫休克的發(fā)生。在本研究中，血管內(nèi)降溫聯(lián)合應(yīng)用哌替啶、丁螺環(huán)酮及體表保溫措施，降低了寒戰(zhàn)閾值，避免了因寒戰(zhàn)發(fā)生而引起的代謝增加導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其作用結(jié)果等同于應(yīng)用冬眠合劑的效果。

本研究在血管內(nèi)低溫治療過程中，8例患者出現(xiàn)肺感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。治療期間，血管內(nèi)低溫需要進(jìn)行深靜脈置管，比傳統(tǒng)亞低溫治療的體表降溫具有侵襲性，但本研究表明血管內(nèi)降溫治療組深靜脈血栓發(fā)生率與體表降溫治療組相比無顯著差異（P＞0.05）。這與國(guó)外研究結(jié)果基本一致[2]。血管內(nèi)降溫治療使抗寒戰(zhàn)的過程變得簡(jiǎn)單，減少了肌松藥和鎮(zhèn)靜藥的使用，所以對(duì)患者呼吸抑制作用不明顯，無需使用機(jī)械通氣，減少了機(jī)械通氣所帶來的肺感染等相關(guān)并發(fā)癥。并且對(duì)患者意識(shí)影響較小，有利于病情觀察，對(duì)于重型顱腦損傷的患者是一種安全、有效的治療方法。在凝血功能、血小板監(jiān)測(cè)中，血管內(nèi)降溫治療組治療過程中較平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。另外，由于兩組病例亞低溫治療復(fù)溫時(shí)間均較長(zhǎng)，溫度可控性強(qiáng)，未出現(xiàn)復(fù)溫期間顱內(nèi)壓反跳及復(fù)溫休克、腦疝等并發(fā)癥。

表5 兩組住院總天數(shù)、ICU住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較 (±s)

表5 兩組住院總天數(shù)、ICU住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較 (±s)

組 別 例數(shù) 住院總天數(shù)（d）ICU住院天數(shù)（d） 住院總費(fèi)用（元）血管內(nèi)降溫治療組 34 36.81±10.02 5.42±2.69 170 643.76±60 877.89體表降溫治療組 35 50.15±8.28 8.09±3.61 182 841.76±55 364.35 t 6.02 3.49 1.29 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表6 兩種降溫方法的護(hù)理工作量比較 (±s)

表6 兩種降溫方法的護(hù)理工作量比較 (±s)

組 別 例數(shù) 護(hù)理工作量(h)低溫時(shí)程(d)平均每日護(hù)理工作量(h/d)血管內(nèi)降溫治療組 34 21.43±2.02 4.27±1.29 5.62±1.21體表降溫治療組 35 46.89±3.14 4.09±1.13 10.82±2.19 t 40.20 0.55 12.25 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.2 不同降溫方法對(duì)患者預(yù)后的影響 目前，亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床療效仍面臨不同程度的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示每組患者在治療前后GCS評(píng)分有顯著差異（P＜0.01），說明血管內(nèi)降溫治療與傳統(tǒng)體表降溫治療均可使患者治療后的GCS評(píng)分得以改善。

3.3 血管內(nèi)降溫治療應(yīng)用對(duì)患者住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響 對(duì)于傳統(tǒng)亞低溫治療常常需輔以冬眠藥物鎮(zhèn)靜、氣管切開、機(jī)械通氣等治療手段，不但延長(zhǎng)了患者ICU住院天數(shù)及住院總天數(shù)，而且加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查表明重型顱腦損傷患者行亞低溫治療，住院治療費(fèi)用平均達(dá)到10.7萬元，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。在本研究中，血管內(nèi)降溫治療組僅于患者股靜脈置管給予血管內(nèi)降溫治療，在病情允許的情況下未行氣管切開術(shù)，因此兩組患者在ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)降溫治療組ICU住院天數(shù)及住院總天數(shù)較少，有利于醫(yī)療資源的合理利用。但是二者在住院費(fèi)用方面無顯著差異（P＞0.05）,可能與血管內(nèi)降溫治療應(yīng)用一次性耗材價(jià)格較昂貴有關(guān)。

3.4 血管內(nèi)降溫治療應(yīng)用對(duì)護(hù)理工作量的影響 兩種亞低溫治療方法的護(hù)理，在工作量方面有顯著差異（P＜0.05），且血管內(nèi)降溫治療組的護(hù)理工作量 （21.43±2.02）h明顯少于體表降溫治療組的護(hù)理工作量（46.89±3.14）h。傳統(tǒng)亞低溫治療采用體表降溫法，其誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)、操作過程繁瑣、維持和穩(wěn)定控制目標(biāo)溫度較為困難，從而占用大量護(hù)理工作時(shí)間。據(jù)美國(guó)Lemons在一項(xiàng)ICU護(hù)理工作量的研究中顯示，采用傳統(tǒng)體表降溫方法控制患者體溫要占用10.6小時(shí)/日的護(hù)理工作時(shí)間，此外，由于傳統(tǒng)亞低溫方法要使用肌松劑及調(diào)控大量鎮(zhèn)靜藥物，患者呼吸受到抑制，一般均需進(jìn)行氣管插管或氣管切開，并使用機(jī)械通氣等[3]，這些治療操作無疑又增加護(hù)理工作量。而血管內(nèi)降溫技術(shù)由于血管內(nèi)降溫導(dǎo)管置入后能自動(dòng)按程序執(zhí)行降溫和復(fù)溫過程，且體表保溫，減少寒戰(zhàn)產(chǎn)生，從而鎮(zhèn)靜藥物用量少，對(duì)患者呼吸影響較小，因此能顯著減少護(hù)理人員的工作量，充分體現(xiàn)了血管內(nèi)降溫治療的安全性與實(shí)用性[4,5]。

4 小結(jié)

通過對(duì)血管內(nèi)降溫治療與傳統(tǒng)亞低溫治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前后GCS評(píng)分以及ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)、總費(fèi)用和護(hù)理工作量的比較，了解到血管內(nèi)降溫治療能夠在減少患者ICU住院天數(shù)及住院總天數(shù)的基礎(chǔ)上一定程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，在減少病死率的基礎(chǔ)上取得了與傳統(tǒng)體表降溫治療相同的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。其中最為難能可貴的是，在當(dāng)前推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的今天，該治療方式在保障療效的同時(shí)顯著減少了護(hù)理工作量，把護(hù)士時(shí)間真正還給患者，從事對(duì)危重患者的病情觀察。當(dāng)然，如果能將血管內(nèi)降溫治療一次性物品的成本降低、治療過程中根據(jù)病情早期介入康復(fù)治療將會(huì)取得更加滿意的結(jié)果。

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