童 海,周 佳,蔣 迪,李 嬡,韓 東

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院功能科,湖南衡陽(yáng)421001;2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科;3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科)

超聲造影診斷壺腹部良惡性病變的臨床價(jià)值

童 海1,周 佳2*,蔣 迪2,李 嬡2,韓 東3

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院功能科,湖南衡陽(yáng)421001;2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科;3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科)

目的 探討超聲造影對(duì)壺腹部良惡性病變鑒別診斷的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析62例經(jīng)手術(shù)病理組織檢查或膽道鏡檢查證實(shí)的壺腹部病變患者,包括壺腹部癌16例、膽總管下段癌11例,十二指腸乳頭癌6例,胰頭癌5例,膽總管下段結(jié)石或膽泥21例,十二指腸乳頭炎3例。比較常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)壺腹部病變的顯示能力及良惡性病變的診斷正確性,并分析其超聲造影表現(xiàn)。 結(jié)果 超聲造影對(duì)病變顯示率98.4%(61/62)明顯優(yōu)于常規(guī)超聲54.8%(34/62),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)壺腹部病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為50.0%、55.3%、41.7%與95.2%、97.4%、91.7%,兩者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。 結(jié)論 超聲造影可提高壺腹部病變的顯示能力,且有助于病變的良惡性鑒別診斷,對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。

超聲造影; 壺腹部

壺腹部病變是梗阻性黃疸的常見(jiàn)原因,由于位 置較深,超聲波衰減明顯,且易受腸氣干擾,導(dǎo)致常規(guī)超聲檢查對(duì)壺腹部病變顯示率和良惡性病變的鑒別診斷準(zhǔn)確率均較低[1-2],近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)超聲影像新技術(shù)的發(fā)展,尤其是超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)的出現(xiàn),極大提高了疾病診斷水平及鑒別診斷能力,拓展了超聲醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用范圍。本研究旨在通過(guò)分析壺腹部病變的超聲造影表現(xiàn),探討超聲造影對(duì)壺腹部良惡性病變鑒別診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年5月～2013年12月在本院住院治療的壺腹部病變患者62例,其中男40例,女22例;年齡37～76歲,平均年齡53.2±12.4歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理組織檢查或膽道鏡檢查證實(shí),其中惡性病變38例,包括壺腹癌16例,膽總管下段癌11例,十二指腸乳頭癌6例,胰頭癌5例;良性病變24例,包括膽總管下段結(jié)石或膽泥21例,十二指腸乳頭炎3例。

1.2 儀器與造影劑

采用德國(guó)Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀,4C1探頭,頻率2.0～4.0 MHz,對(duì)比脈沖序列(contrast pulse sequencing,CPS),機(jī)械指數(shù)0.16～0.21。超聲造影劑為六氟化硫微泡(SonoVue,意大利Bracco公司),向瓶?jī)?nèi)注入0.9%無(wú)菌生理鹽水5 mL,充分振蕩凍干粉至混懸液配成標(biāo)準(zhǔn)濃度以備用。

1.3 檢查方法及圖像分析

超聲造影前簽署知情同意書(shū)?；颊呖崭?～12 h,檢查前囑患者飲溫水約500～600 mL,待胃十二指腸充盈后,首先行常規(guī)超聲檢查,重點(diǎn)觀(guān)察壺腹部病變的顯示情況及與周?chē)M織的關(guān)系,并采集圖像。常規(guī)超聲掃查完成后,再切換至造影模式,經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注超聲造影劑2.4 mL,繼之推注5 mL生理鹽水沖管,并同時(shí)按下計(jì)時(shí)與動(dòng)態(tài)圖像采集按鈕,對(duì)壺腹部病變連續(xù)觀(guān)察5 min,并于延遲期掃查肝臟以確定有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。圖像分析由2位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師獨(dú)立完成,當(dāng)兩人判斷結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。分別記錄常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)壺腹部病變的顯示能力,并進(jìn)行良惡性的判定,同時(shí)分析良惡性病變的超聲造影特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料使用率描述,其組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)壺腹部病變顯示能力的比較

超聲造影對(duì)病變顯示率為98.4%(61/62),明顯優(yōu)于常規(guī)超聲的54.8%(34/62),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。超聲造影漏診1例。

2.2 常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)壺腹部病變良惡性的鑒別

38例壺腹部惡性病變中,常規(guī)超聲正確診斷出21例,超聲造影正確診斷出37例;24例良性病變中,常規(guī)超聲正確診斷出10例,超聲造影正確診斷出22例。表1顯示,超聲造影診斷壺腹部良惡性病變的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均明顯高于常規(guī)超聲,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

表1 常規(guī)超聲和超聲造影診斷壺腹部良惡性病變準(zhǔn)確性、敏感性及特異性的比較(%)_______________________________

2.3 壺腹部良惡性病變超聲造影表現(xiàn)

壺腹部良性病變:十二指腸乳頭炎中1例表現(xiàn)為動(dòng)脈期、延遲期呈等增強(qiáng),2例表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈等增強(qiáng),延遲期呈低增強(qiáng);21例膽總管下段結(jié)石或膽泥均表現(xiàn)為三期無(wú)增強(qiáng);造影可清晰顯示其與膽管、胰腺、十二指腸乳頭的關(guān)系。

壺腹部惡性病變:38例惡性病灶中,24例表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng),延遲期低增強(qiáng);7例表現(xiàn)為動(dòng)脈期等增強(qiáng),延遲期低增強(qiáng);3例動(dòng)脈期高增強(qiáng),延遲期等增強(qiáng);4例三期均呈低增強(qiáng)。延遲期掃查均無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。

3 討 論

壺腹部病變是指Vater壺腹結(jié)構(gòu)2 cm范圍內(nèi)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變,壺腹部是膽胰管通向腸道的主要部位,但其管道狹小,一旦壺腹部發(fā)生病變,很容易引起膽道梗阻,因此壺腹部疾病是引起梗阻性黃疸的一個(gè)重要原因。常見(jiàn)的惡性病變主要有壺腹癌、膽總管下段癌、胰頭癌及十二指腸乳頭癌等,常見(jiàn)的良性病變主要有結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)等[3]。而早期明確診斷,對(duì)臨床指導(dǎo)治療及預(yù)后具有重要意義。

目前,壺腹部病變的檢查方法包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)、CT以及超聲,ERCP為確診的金標(biāo)準(zhǔn),但其為有創(chuàng)檢查,易導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥[4-5];MRCP因價(jià)格昂貴,其在臨床中的應(yīng)用受限;CT具有輻射,且其發(fā)現(xiàn)壺腹部病變的敏感性也較低[6];超聲憑借簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)成為梗阻性黃疸首選影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲對(duì)肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張顯示敏感,但由于壺腹部解剖位置較深,且易受胃腸氣體的干擾,故對(duì)壺腹部病變顯示率低,而超聲造影是應(yīng)用造影劑改變掃查對(duì)象界面回聲的聲阻抗差,用造影劑特異成像技術(shù)達(dá)到增強(qiáng)解剖顯像甚至功能顯像水平,提高超聲診斷及鑒別診斷能力。因此,超聲造影能夠明顯提高壺腹部病變的顯示率,同時(shí)明確定性診斷,為臨床的診療計(jì)劃提供有價(jià)值的影像學(xué)診斷。

本研究結(jié)果表明,超聲造影對(duì)壺腹部病變顯示的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲,同時(shí)其對(duì)壺腹部良惡性病變鑒別診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均明顯高于常規(guī)超聲,與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道研究結(jié)果基本一致[7-9]。由于壺腹部的解剖位置特殊,常規(guī)超聲對(duì)病變的顯示率及鑒別診斷均力所不及,本研究中常規(guī)超聲的顯示率僅54.8%(34/62),同時(shí)準(zhǔn)確性、敏感性、特異性也均較低。因此,為了提高壺腹部病變的顯示,經(jīng)常需要通過(guò)飲用陰性對(duì)比劑(如水、葡萄糖溶液等)或者陽(yáng)性對(duì)比劑(如造影劑、胃窗等)進(jìn)一步減少胃腸氣體的干擾和提高壺腹部的顯示能力。有研究表明利用十二指腸造影劑充盈法可明顯提高壺腹部占位病變的檢出率[10],但不能對(duì)占位病變做出定性診斷;近年來(lái),有多數(shù)研究使用水作為陰性對(duì)比劑,充盈胃十二指腸減少胃腸氣體干擾,再靜脈注射超聲造影劑作為陽(yáng)性對(duì)比劑來(lái)顯示壺腹部組織的血流灌注情況,以此提高壺腹部病變的顯示能力及鑒別診斷能力[7-10]。本研究與上述研究基本類(lèi)似,在檢查前讓患者飲用溫水500～600 mL,再注入超聲造影劑進(jìn)一步檢查,結(jié)果顯示造影后病變的顯示率達(dá)到98.4%(61/62),同時(shí)對(duì)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別提高到95.2%、97.4%、91.7%。因此超聲造影不但能提高壺腹部病變的顯示能力,還能進(jìn)一步做出定性診斷,為臨床指導(dǎo)治療提供有價(jià)值的診斷信息。

本研究中壺腹部的良惡性病變超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)表現(xiàn)差異很大。如良性病變中膽總管下段無(wú)聲影結(jié)石或膽泥,普通超聲通常難以與腫瘤軟組織鑒別,而超聲造影卻有很明確的表現(xiàn)為三期無(wú)增強(qiáng),表明造影劑在區(qū)分有無(wú)血流灌注的組織結(jié)構(gòu)有很好的鑒別能力。另外,十二指腸乳頭炎超聲造影多也無(wú)明確腫塊顯示,且表現(xiàn)為動(dòng)脈期、延遲期呈等增強(qiáng),但本研究中有2例可能因炎癥而致乳頭腫大,且造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈等增強(qiáng),延遲期呈低增強(qiáng),與惡性病變難以鑒別,也是本研究良性病變超聲造影診斷錯(cuò)誤的2例,有待后續(xù)積累病例進(jìn)一步研究。壺腹部惡性病變超聲造影多表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng),延遲期低增強(qiáng),且病灶形態(tài)固定;但部分病灶呈現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)特點(diǎn),可能與癌變組織來(lái)源不同有關(guān)[11],只能通過(guò)判斷病灶位置進(jìn)一步區(qū)分不同類(lèi)型的癌變;但當(dāng)癌灶病變浸潤(rùn)周?chē)M織較廣泛時(shí),則難以鑒別。本研究中超聲造影漏診1例,是由于病灶較小(直徑約8 mm)且患者較肥胖,聲束衰減明顯導(dǎo)致病灶顯示不清。

綜上所述,超聲造影有利于提高壺腹部病變的顯示能力,且有助于病變的良惡性鑒別診斷,對(duì)臨床選擇治療方式及改善預(yù)后具有重要意義,同時(shí)為壺腹部病變的定性診斷提供一種新的影像學(xué)方法。

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The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Benign and Malignant Periampullary Diseases

TONG Hai,ZHOU Jia,JIANG Di,et al
(Department of Function Examination,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant periampullary diseases. Methods A total of 62 patients with periampullary diseases confirmed by operating pathology and choledochoscope were reviewed,including 16 cases of periampullary carcinoma,11 cases of common bile duct carcinoma,6 cases of duodenal papilla carcinoma,5 cases of head of pancreas carcinoma,21 cases of bile duct or ampullary stones or biliary sludge and 3 cases of duodunum papillary inflammation.Compared conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in the display capacity and the diagnostic accuracy of periampullary diseases,meanwhile,summarized the features of periampullary diseases on contrast-enhanced ultrasound. Results The detection rate of the lesions on contrast-enhanced ultrasound was 98.4%(61/62),significantly higher than conventional ultrasound group's 54.8%(34/62),there was a significant difference(P＜0.001).The accuracy,sensitivity and specificity of the diagnosis of periampullary diseases on conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were 50.0%,55.3%,41.7% and 95.2%,97.4%,91.7%,respectively.And all of them have had significant difference between the two groups(P＜0.001). Conclusion Contrast-enhanced ultrasound can improve the display capacity of periampullary diseases,which is helpful in differential diagnosis.Moreover,it is valuable for guiding clinical therapy.

contrast-enhanced ultrasound; ampulla of vater

R445.1

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.021

2014-11-13;

2014-12-25

*通訊作者,E-mail:58073227@qq.com.

(此文編輯:朱雯霞)