林學(xué)莉

參麥注射液治療急性冠脈綜合征臨床對照研究的系統(tǒng)評價(jià)

林學(xué)莉

目的 探討參麥注射液聯(lián)合常規(guī)方案治療急性冠脈綜合征(ACS)的臨床療效。方法 采用循證醫(yī)學(xué)方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、萬方和中國知網(wǎng)等生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，收集公開發(fā)表的關(guān)于參麥注射液治療急性冠脈綜合征的前瞻性隨機(jī)臨床對照研究。以試驗(yàn)組與對照組病死率及心律失常發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用STATA11．0統(tǒng)計(jì)軟件以隨機(jī)或固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。比較參麥注射液治療急性冠脈綜合征的臨床療效。結(jié)果 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，有22篇文獻(xiàn)納入本系統(tǒng)評價(jià)，試驗(yàn)組病死率及心律失常發(fā)生率中位數(shù)為5．1%(1．7%～40．5%)和30．8%(3．3%～52．9%)，對照組為12．7%(3．5～50．0%)和38．2%(3．3%～85．7%)，試驗(yàn)組顯著高于對照組(P<0．05)；試驗(yàn)組與對照組比較，病死率及心律失常發(fā)生的率(RR)分別為RR=0．56(95%CI：0．45～0．69)和RR=0．65(95%CI：0．54～0．79)，試驗(yàn)組顯著低于對照組(P<0．05)。結(jié)論 常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用參麥注射液可顯著降低ACS患者病死率及心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

急性冠脈綜合征；參麥注射液； 臨床療效；系統(tǒng)評價(jià)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。ACS已成為我國致死和致殘的重要疾病之一。參麥注射液主要成分紅參與麥冬，藥理學(xué)上具有益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈之功效[2]。臨床上常用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病等治療。常規(guī)治療ACS的基礎(chǔ)上聯(lián)合參麥注射液可降低患者的病死率及心律失常發(fā)生率，但各個(gè)研究樣本量相對較小，統(tǒng)計(jì)效能偏低，臨床證據(jù)不足。因此，本研究采用系統(tǒng)評價(jià)的方法應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)手段，探討參麥注射液聯(lián)合常規(guī)方案治療急性冠脈綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫Medline、PubMed和中文數(shù)據(jù)庫萬方、CNKI，收集公開發(fā)表的關(guān)于參麥注射液聯(lián)合常規(guī)方案治療急性冠脈綜合征的臨床研究。檢索語種為英語和漢語。檢索方法分為目標(biāo)疾病和干預(yù)措施分別進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫以MeSH詞“acute coronary syndromes” 和自由詞“shenmai”進(jìn)行檢索；中文數(shù)據(jù)庫采用關(guān)鍵詞“急性冠脈綜合征”“冠心病”，“心肌梗死”和“穩(wěn)定性心絞痛”分別檢索CNKI和萬方中文數(shù)據(jù)庫，逐步篩選并納入所有符合要求的文獻(xiàn)。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為臨床對照試驗(yàn)；研究對象為根據(jù)指南確診為ACS患者；干預(yù)措施，試驗(yàn)組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上加參麥注射液，對照組為常規(guī)治療，結(jié)果為文獻(xiàn)提供試驗(yàn)組和對照組死亡率及心律失常發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析，個(gè)案報(bào)道，綜述，原文無法提供有效數(shù)據(jù)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1．3 數(shù)據(jù)提取 采用雙人平行評價(jià)提取納入文獻(xiàn)的作者、文章題目、期刊名稱、發(fā)表日期、療程，試驗(yàn)組與對照組患者病死率及心律失常發(fā)生率。同時(shí)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法、結(jié)果報(bào)道完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚等指標(biāo)的提取。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量按照Cochrane手冊提供的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對每一篇入選文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行量化評價(jià)。對于Cochrane手冊中的隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法、結(jié)果報(bào)道完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。每一條標(biāo)準(zhǔn)，如果入選文獻(xiàn)中明確滿足則為“Yes”；含糊不清則為“Unclear”；如果某條標(biāo)準(zhǔn)未提及則為“No”。對每一篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)采取雙人平行評價(jià)的方法。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata11．0統(tǒng)計(jì)軟件完成。以常規(guī)治療基礎(chǔ)聯(lián)合參麥注射液治療ACS病死率及心律失常發(fā)生率的相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Chi-square檢驗(yàn)，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之采用固定效應(yīng)模型； Begger漏斗圖的對稱性及線性回歸評估發(fā)表偏倚。雙側(cè)P<0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 文獻(xiàn)納入與排除 根據(jù)制定的檢索策略，應(yīng)用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)302篇，通過查重功能，提出重復(fù)文獻(xiàn)104篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)81篇，閱讀摘要排除不符合要求的文獻(xiàn)61篇，閱讀原文排除數(shù)據(jù)不全、無對照等文獻(xiàn)34篇，最終納入本研究文獻(xiàn)22篇。

2．2 納入研究 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有22篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1998年—2011年，參麥注射液用量為50 mL～100 mL，療程為5 d～28 d(見表1)。納入研究的文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低。

表1 納入研究的基本情況

2．3 病死率與心律失常發(fā)生率 試驗(yàn)組病死率及心律失常發(fā)生率中位數(shù)為5．1%(1．7%～40．5%)和30．8%(3．3%～52．9%)，對照組為12．7%(3．5%～50．0%)和38．2%(3．3%～85．7%)，試驗(yàn)組顯著高于對照組(P<0．05)。

2．4 病死率風(fēng)險(xiǎn)比 異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，各研究間病死率風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，組間比較采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組與對照組比較，病死率為RR=0．56(95%CI：0．45～0．69)，試驗(yàn)組顯著低于對照組，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見圖1。

圖1 參麥注射治療ACS病死率風(fēng)險(xiǎn)比森林圖

2．5 心律失常風(fēng)險(xiǎn)比 異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，各研究間心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，組間比較采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組與對照組比較試驗(yàn)組與對照組比較，心律失常的發(fā)生率比(RR)為RR=0．65(95%CI：0．54～0．79)，試驗(yàn)組顯著低于對照組，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見圖2。

圖2 參麥注射治療ACS心律失常風(fēng)險(xiǎn)比森林圖

2．6 發(fā)表偏倚 采用Begg繪制漏斗圖，評價(jià)發(fā)表偏倚，結(jié)果提示病死率效應(yīng)指標(biāo)存在發(fā)表偏倚(P=0．014)，心律失常發(fā)生率效應(yīng)指標(biāo)不存在明顯發(fā)表偏倚(P=0．68)。

3 討 論

近年來ACS的發(fā)病率一直處于上升階段，每年新發(fā)病例高達(dá)50/10萬左右，已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的重點(diǎn)疾病[25]。

祖國傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為ACS發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰陽氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、寒寧，上述病機(jī)交互而為，導(dǎo)致患者心血阻滯[17]。ACS常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥可提高患者臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率[19， 21]。有文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)治療ACS的基礎(chǔ)上聯(lián)合參麥注射液可降低患者的病死率及心律失常發(fā)生率，但各個(gè)研究樣本量相對較小，統(tǒng)計(jì)效能偏低[14-17]。本研究檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，收集公開發(fā)表的關(guān)于參麥注射液治療ACS的臨床研究，并進(jìn)行系統(tǒng)分析。在本系統(tǒng)評價(jià)中，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共有22篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行了合并分析。22篇文獻(xiàn)均為以中文形式發(fā)表的文獻(xiàn)，其中14篇文獻(xiàn)對結(jié)果報(bào)道完整性進(jìn)行了描述，2篇文獻(xiàn)對是否進(jìn)行了選擇性結(jié)果報(bào)道進(jìn)行說明，11篇文獻(xiàn)明確指出未進(jìn)行盲法，9篇文獻(xiàn)為提供隨機(jī)分組的方法。從文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果中可以看出，納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不是十分規(guī)范。因此，中醫(yī)藥研究者應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)論文寫作水平及前瞻性臨床對照研究方法的改進(jìn)。研究結(jié)果中試驗(yàn)組病死率中位數(shù)為5．1%，顯著低于對照組12．7%，試驗(yàn)組病死率及心律失常發(fā)生率中位數(shù)為5．1%和30．8%，對照組為12．7%和38．2%，試驗(yàn)組顯著高于對照組(P<0．05)；試驗(yàn)組與對照組比較，病死率及心律失常的發(fā)生率RR分別為0．56和0．65，試驗(yàn)組顯著低于對照組(P<0．05)。常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液可降低患者病死率和心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)論顯示，參麥注射液在聯(lián)合常規(guī)方案治療ACS方面存在優(yōu)勢，但該研究本身也存在一定的局限性。首先，納入的各個(gè)研究均為中文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在一定的語言偏倚；第二，納入個(gè)研究的整體質(zhì)量較低；第三，病死率效應(yīng)指標(biāo)存在較為顯著的發(fā)表偏倚。由于上述局限性，本研究結(jié)論的穩(wěn)定性可能受到一定的影響，因此，有必要進(jìn)行大規(guī)模多中心前瞻性臨床隨機(jī)對照研究，探討參麥注射液聯(lián)合常規(guī)方案治療急性冠脈綜合征的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供更可靠到依據(jù)。

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(本文編輯 王雅潔)

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中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志編輯部

Shenmai Injection in Treatment of Acute Coronary Syndrome：A Systematic Reviews of Randomized Controlled Trials

Lin Xueli

Kelamyi Central Hospital，Kelamayi 834000，Xinjiang，China

Objective To investigate the clinical effects of Shenmai injection(SMI) in treatment of acute coronary syndrome(ACS)．Methods Through retrieval of the reports in PubMed，Medline，Wanfang database，China National Knowledge Internet (CNKI) database by computer，the correlative articles of clinically randomized controlled trials (RCTs) published were collected．The risk ratio (RR) of mortality and incidence of arrhythmia in experimental group and control group was used as an indicator of effects．The merger analysis of random or fixed effect models was performed by STATA 11．0 statistical analysis software．The clinical effects of Shenmai injection(SMI) for treatment of ACS were compared and analyzed．Results Twenty-two articles were conformed to the inclusion criteria and identified．The mortality and incidence of arrhythmia were 5．1%(1．7% to 40．5%)，30．8%(3．3% to 52．9%) in experimental group，which was higher than that in control group [12．7%(3．5% to 50．0%)，38．2%(3．3% to 85．7%)，P<0．05]．RR of mortality and incidence of arrhythmia were 0．56(95%CI：0．45 to 0．69)in experimental group，which was lower than that in control group [0．65(95%CI：0．54 to 0．79)，P<0．05]．Conclusion SMI and routine treatment can reduce the risk of mortality and incidence of arrhythmia in patients with ACS．

acute coronary syndrome；Shenmai injection；clinical efficacy；systematic reviews

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院(新疆克拉瑪依 834000)，E-mail：linxuel_klmy@126．com

R541 R289

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．003

1672-1349(2015)11-1254-04

2014-09-24)