童正一葉 潔許金海尹萌辰莫 偉莫 文，2△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海200032）

·研究報(bào)告·

頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響*

童正一1葉 潔1許金海1尹萌辰1莫 偉1莫 文1，2△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海200032）

目的探討頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)經(jīng)顱多普勒（TCD）在頸性眩暈診斷及中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用價(jià)值。方法分別對(duì)正常組30例受試者以及頸性眩暈組120例患者中醫(yī)辨證分型后進(jìn)行常規(guī)和頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后TCD檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)分析比較各數(shù)據(jù)集的差異。結(jié)果1）不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變有各自的特點(diǎn)。痰濕中阻證表現(xiàn)為血流速度增快，搏動(dòng)指數(shù)降低，呈低阻力波形；肝陽(yáng)上亢證表現(xiàn)為血流速度增快，但搏動(dòng)指數(shù)增高，呈高阻力波形；肝腎虧虛證以血流速度減慢為主，搏動(dòng)指數(shù)增高，呈高阻力波型；氣血不足證表現(xiàn)為血流速度減慢，而搏動(dòng)指數(shù)降低，呈低阻力波形。2）痰濕阻絡(luò)證和肝陽(yáng)上亢證患者的血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)更加敏感，而肝腎虧虛證與氣血不足證患者對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性較差。結(jié)論不同中醫(yī)證型患者的血流動(dòng)力學(xué)變化存在差異，頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于頸性眩暈患者的診斷與中醫(yī)辨證分型具有一定價(jià)值，對(duì)中醫(yī)實(shí)證型患者的敏感性更佳。

頸性眩暈 中醫(yī)證型 血流動(dòng)力學(xué) 頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

頸性眩暈系指因頸椎退變導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足而引起的眩暈、頭昏、惡心、猝倒等一系列癥狀的綜合征，是中醫(yī)急診常見(jiàn)病之一。本病常與其他類(lèi)型的頸椎病并存，國(guó)內(nèi)亦常診斷為椎動(dòng)脈型和交感型頸椎?。?］。近年來(lái)研究顯示頸性眩暈多在頭頸部活動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生，臥床休息多能緩解，頸椎外固定治療有效。這些提示本病的發(fā)生可能與頸椎的運(yùn)動(dòng)及負(fù)荷有關(guān)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可以作為頸性眩暈的診斷指標(biāo)之一［2］，但部分頸性眩暈患者對(duì)該試驗(yàn)并不敏感；筆者前期研究顯示不同中醫(yī)證型的頸性眩暈患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在差異，推測(cè)不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性可能亦存在差異。為此筆者通過(guò)臨床研究，以期探討頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者腦血流動(dòng)力學(xué)影響的差異，揭示其內(nèi)在的規(guī)律，更深入地探尋中藥干預(yù)眩暈型頸椎病的進(jìn)程的作用機(jī)制，并為臨床辨證施治提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1992年全國(guó)第2屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要中頸性眩暈的診斷［3］。中醫(yī)病證分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈癥的分型標(biāo)準(zhǔn)［4］制定。

1.2 臨床資料 病例來(lái)源于2011年至2013年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門(mén)診。設(shè)立正常對(duì)照組及不同中醫(yī)證型的頸性眩暈組。正常對(duì)照組患者30例，其中男性16名，女性14名；平均年齡47.20歲。頸性眩暈組患者120例，男性60例，女性60例；平均年齡46.50歲；病程142.10 d。頸性眩暈患者中痰瘀阻絡(luò)組30例，男性12例，女性18例。肝陽(yáng)上亢組30例，男性13例，女性17例。肝腎虧虛組30例，男性8例，女性22例。氣血虛弱組30例，男性19名，女性11名。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法 1）檢查指標(biāo)。采用德國(guó)西門(mén)子公司的Sequoia512超聲診斷系統(tǒng)，2 MHz探頭頻率。經(jīng)顳窗獲得大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)，經(jīng)枕骨大孔窗獲得椎-基底動(dòng)脈血流信號(hào)。在中立位和頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后檢查上述血管的收縮峰（Vs）、舒張末（Vd）、平均血流速度（Vm）、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）。2）檢查方法。頸部中立位：被測(cè)者取坐位，頭部前屈約15°。頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：囑患者頸部行前后屈伸及左右旋轉(zhuǎn)各10次，每次1～2 s，以最大活動(dòng)范圍為限，共20次，再次在中立位檢查血流信號(hào)。所有患者中，只要有1支血管的TCD各指標(biāo)檢測(cè)值高于或低于正常參考值范圍即判為異常［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 TCD檢測(cè)數(shù)據(jù)規(guī)范錄入電腦，運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。用SPSS18.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示；計(jì)量資料用（±s）表示，對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布且方差齊性相同的資料，均采用單因素方差分析，組間兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)或者SNK-q檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料可進(jìn)行變量變換后采用單因素方差分析或采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較用Nemenyi法檢驗(yàn)；以雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)前后不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者及其與正常對(duì)照組左椎動(dòng)脈 （LVA）、右椎動(dòng)脈（RVA）、基底動(dòng)脈（BA）、中動(dòng)脈（MCA）中立位TCD檢測(cè)血流速度比較結(jié)果見(jiàn)表1~3。頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)前，痰濕阻絡(luò)組表現(xiàn)為BA、VA、MCA的Vs、Vd及Vm均高于正常組（P＜0.01），為流速異常增高型；PI降低，表現(xiàn)為低阻力波形。肝陽(yáng)上亢組患者表現(xiàn)為BA、VA、MCA的Vs、Vm高于正常組（P＜0.01），但Vd低于正常組（P＜0.01），表現(xiàn)為流速異常增高型；PI升高，呈高阻力波形。肝腎不足組表現(xiàn)為BA、VA、MCA的Vs、Vm低于正常組（P＜0.01），表現(xiàn)為流速異常降低型，PI升高，呈高阻力波形。氣血不足組患者表現(xiàn)為BA、VA、MCA的Vs、Vm較對(duì)照組明顯下降（P＜0.01），Vd下降不明顯（P＞0.05），以Vs與Vd差值增大為特點(diǎn)，表現(xiàn)為流速異常降低型，而PI降低，表現(xiàn)為低阻力波形。

表1 試驗(yàn)前后不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者及其與正常對(duì)照組LVA、RVA中立位TCD檢測(cè)血流速度比較（±s）

表1 試驗(yàn)前后不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者及其與正常對(duì)照組LVA、RVA中立位TCD檢測(cè)血流速度比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與正常組比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間R V A正常組 試驗(yàn)前（n = 3 0） 試驗(yàn)后試驗(yàn)前痰濕阻絡(luò)組（n = 3 0）肝陽(yáng)上亢組（n = 3 0）肝腎不足組（n = 3 0）氣血虛弱組（n = 3 0）試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后L V A V s（c m / s） V d（c m / s） V m（c m / s） V s（c m / s） V d（c m / s） V m（c m / s）5 0 . 6 7 ± 2 . 2 6 2 0 . 8 3 ± 2 . 8 3 3 3 . 5 9 ± 1 . 7 9 5 0 . 4 8 ± 1 . 9 7 2 1 . 2 2 ± 2 . 5 4 3 3 . 2 4 ± 1 . 9 9 4 9 . 9 4 ± 2 . 4 2 4 9 . 9 4 ± 2 . 4 2 4 9 . 9 4 ± 2 . 4 2 5 0 . 6 2 ± 2 . 3 2 2 0 . 1 9 ± 3 . 5 8 3 4 . 0 3 ± 2 . 2 9 5 2 . 3 6 ± 2 . 0 2 2 2 . 0 1 ± 3 . 1 9 3 7 . 3 6 ± 1 . 8 6 5 2 . 4 1 ± 1 . 9 6 2 3 . 0 8 ± 2 . 7 7 3 7 . 3 9 ± 1 . 6 7 5 3 . 9 8 ± 2 . 1 4 5 3 . 9 8 ± 2 . 1 4 5 3 . 9 8 ± 2 . 1 4 4 7 . 8 1 ± 2 . 1 9 2 8 . 7 8 ± 4 . 0 2 4 1 . 2 5 ± 2 . 4 3 5 2 . 5 0 ± 2 . 5 2 1 1 . 6 8 ± 3 . 5 2 4 2 . 1 4 ± 2 . 2 7 5 2 . 9 4 ± 2 . 0 2 1 2 . 2 5 ± 2 . 8 4 4 1 . 8 6 ± 2 . 2 3 5 3 . 8 9 ± 2 . 0 2 5 3 . 8 9 ± 2 . 0 2 5 3 . 8 9 ± 2 . 0 2 5 4 . 6 0 ± 2 . 1 4 2 7 . 8 4 ± 2 . 8 7 4 4 . 2 8 ± 1 . 7 1 4 5 . 8 9 ± 2 . 2 1 1 6 . 8 6 ± 3 . 5 0 3 1 . 0 8 ± 2 . 6 1 4 6 . 5 2 ± 1 . 9 3 1 7 . 6 3 ± 3 . 2 6 3 1 . 0 3 ± 2 . 7 4 4 7 . 3 0 ± 2 . 1 5 4 7 . 3 0 ± 2 . 1 5 4 7 . 3 0 ± 2 . 1 5 4 7 . 1 1 ± 2 . 0 6 2 4 . 0 9 ± 2 . 4 8 3 0 . 3 0 ± 2 . 1 7 4 3 . 5 6 ± 2 . 0 2 1 7 . 6 6 ± 3 . 0 4 3 3 . 4 8 ± 1 . 9 4△4 4 . 2 0 ± 2 . 1 0 1 8 . 2 2 ± 2 . 8 8 3 4 . 2 4 ± 1 . 7 2△4 6 . 7 7 ± 1 . 8 4 4 6 . 7 7 ± 1 . 8 4 4 6 . 7 7 ± 1 . 8 4 4 6 . 5 2 ± 2 . 2 2 2 8 . 3 9 ± 2 . 2 3 3 3 . 2 2 ± 2 . 2 4△P I（%）0 . 8 9 ± 0 . 0 3 0 . 8 8 ± 0 . 0 4 0 . 8 1 ± 0 . 0 3 0 . 8 5 ± 0 . 0 3 0 . 9 7 ± 0 . 0 2 1 . 0 5 ± 0 . 0 3 0 . 9 3 ± 0 . 0 3 0 . 7 5 ± 0 . 0 3 0 . 7 7 ± 0 . 0 2 0 . 5 5 ± 0 . 0 3 P I（%）0 . 8 8 ± 0 . 0 3 0 . 8 9 ± 0 . 0 3 0 . 8 1 ± 0 . 0 3 0 . 8 5 ± 0 . 0 2 0 . 9 7 ± 0 . 0 3 1 . 0 6 ± 0 . 0 3 0 . 9 3 ± 0 . 0 3 0 . 7 6 ± 0 . 0 3 0 . 7 6 ± 0 . 0 8 0 . 5 5 ± 0 . 0 3

頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后，痰濕阻絡(luò)組表現(xiàn)為BA、VA、MCA的Vs、Vd及Vm均高于正常組 （P＜0.001），為流速異常增高型；PI降低，表現(xiàn)為低阻力波形。肝陽(yáng)上亢組患者BA與VA的Vs均高于正常組，Vd均低于正常組，Vm均高于正常組，PI高于正常組，呈高阻力頻譜。頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后，肝腎虧虛組患者BA、VA的Vs均低于正常組，Vd均高于正常組，Vm均低于正常組；PI均低于正常組，呈低阻力頻譜。氣血虛弱組患者BA與VA的Vs均低于正常組，Vd均高于正常組；MCA的Vm均低于正常組；PI均低于正常組，呈低阻力頻譜。

表2 試驗(yàn)前后不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者及其與正常對(duì)照組BA中立位TCD檢測(cè)血流速度比較（±s）

表2 試驗(yàn)前后不同中醫(yī)證型頸性眩暈患者及其與正常對(duì)照組BA中立位TCD檢測(cè)血流速度比較（±s）

組別 時(shí)間正常組 試驗(yàn)前（n = 3 0） 試驗(yàn)后試驗(yàn)前痰濕阻絡(luò)組（n = 3 0）肝陽(yáng)上亢組（n = 3 0）肝腎不足組（n = 3 0）氣血虛弱組（n = 3 0）試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后B A V s（c m / s） V d（c m / s） V m（c m / s）6 2 . 4 2 ± 3 . 0 0 2 4 . 4 5 ± 3 . 7 6 4 1 . 8 4 ± 2 . 4 9 6 2 . 2 7 ± 2 . 8 7 2 4 . 9 5 ± 3 . 5 7 4 1 . 6 8 ± 2 . 3 1 6 5 . 9 9 ± 2 . 4 6 2 5 . 0 7 ± 3 . 9 7 4 4 . 4 5 ± 2 . 8 2 6 1 . 7 2 ± 3 . 0 0 2 5 . 1 6 ± 3 . 6 3 4 9 . 6 1 ± 2 . 2 2 6 6 . 0 3 ± 2 . 5 2 1 5 . 7 5 ± 3 . 8 6 5 0 . 6 7 ± 2 . 7 7 6 7 . 2 1 ± 2 . 8 8 1 0 . 2 7 ± 4 . 5 0 5 4 . 8 2 ± 2 . 7 2 5 9 . 5 4 ± 2 . 7 0 2 4 . 4 8 ± 4 . 5 0△3 7 . 1 9 ± 2 . 8 9 5 9 . 4 4 ± 3 . 4 2 3 3 . 5 8 ± 3 . 6 9 3 6 . 9 0 ± 2 . 7 9 5 7 . 4 6 ± 2 . 9 6 2 4 . 1 8 ± 3 . 7 0△4 2 . 5 1 ± 2 . 7 6△5 8 . 4 3 ± 2 . 4 6 3 1 . 4 6 ± 3 . 6 9 4 1 . 6 2 ± 2 . 8 3△P I（%）0 . 9 1 ± 0 . 0 4 0 . 8 9 ± 0 . 0 4 0 . 8 3 ± 0 . 0 3 0 . 7 6 ± 0 . 0 3 0 . 9 9 ± 0 . 0 2 1 . 0 4 ± 0 . 0 3 0 . 9 4 ± 0 . 0 3 0 . 7 0 ± 0 . 0 3 0 . 7 8 ± 0 . 0 3 0 . 6 5 ± 0 . 0 3

表3 試驗(yàn)前后不同組別左右大腦MCA中立位TCD檢測(cè)血流速度變化比較（cm/s，±s）

組別 時(shí)間R M C A痰濕阻絡(luò)組（n = 3 0）肝陽(yáng)上亢組（n = 3 0）肝腎不足組（n = 3 0）氣血虛弱組（n = 3 0）正常組 試驗(yàn)前（n = 3 0） 試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后L M C A V s（c m / s） V d（c m / s） V m（c m / s） V s（c m / s） V d（c m / s） V m（c m / s）9 7 . 0 7 ± 3 . 7 3 3 7 . 8 3 ± 6 . 2 2 6 8 . 6 2 ± 3 . 7 3 9 7 . 7 9 ± 3 . 3 8 3 8 . 4 6 ± 3 . 9 5 6 8 . 5 9 ± 3 . 6 0 9 6 . 9 0 ± 3 . 2 0 3 7 . 6 0 ± 5 . 2 8 6 8 . 5 9 ± 3 . 2 2 9 6 . 4 4 ± 3 . 2 2 3 6 . 8 4 ± 4 . 2 8 6 8 . 7 3 ± 3 . 2 4 9 9 . 4 9 ± 3 . 3 0 3 8 . 5 3 ± 4 . 2 8 6 9 . 9 8 ± 3 . 3 7 9 9 . 9 3 ± 2 . 8 1 4 6 . 5 4 ± 4 . 7 0 6 9 . 1 4 ± 3 . 5 9 9 7 . 2 8 ± 3 . 4 6 3 9 . 0 2 ± 4 . 3 3 6 8 . 8 2 ± 2 . 8 2△9 6 . 8 9 ± 2 . 9 1△3 8 . 4 5 ± 4 . 9 8 6 9 . 4 6 ± 3 . 1 0△9 9 . 9 4 ± 3 . 0 4 2 1 . 6 7 ± 5 . 1 5 7 5 . 3 5 ± 2 . 9 5 1 0 0 . 1 ± 2 . 7 9 2 1 . 6 4 ± 5 . 5 3 7 4 . 8 4 ± 3 . 3 2 1 0 2 . 9 ± 3 . 2 1 1 5 . 2 9 ± 5 . 4 4 7 6 . 0 8 ± 3 . 2 7 1 0 2 . 1 ± 2 . 9 9 1 5 . 3 1 ± 5 . 5 2 7 5 . 9 5 ± 3 . 6 0 8 9 . 4 1 ± 2 . 7 8 3 2 . 0 8 ± 4 . 3 7 6 0 . 5 5 ± 2 . 7 5 8 8 . 8 1 ± 2 . 9 3 3 2 . 6 3 ± 4 . 6 0 5 9 . 5 8 ± 2 . 4 1 9 1 . 4 2 ± 2 . 7 4 4 5 . 1 6 ± 4 . 0 4 6 0 . 8 7 ± 2 . 6 7 9 0 . 7 3 ± 3 . 2 9 4 5 . 4 0 ± 3 . 7 7 5 9 . 9 5 ± 2 . 6 6 8 7 . 5 7 ± 3 . 1 4 5 1 . 3 7 ± 4 . 1 6 5 5 . 9 5 ± 2 . 8 3 8 7 . 7 4 ± 3 . 4 7 5 1 . 1 9 ± 4 . 2 8 5 5 . 9 0 ± 3 . 1 7 8 7 . 1 3 ± 3 . 3 0 5 6 . 2 2 ± 4 . 3 0 5 6 . 7 7 ± 3 . 2 5 8 6 . 4 3 ± 3 . 6 0 5 5 . 8 4 ± 4 . 6 0 5 5 . 9 8 ± 3 . 1 2 P I（%）0 . 8 6 ± 0 . 0 3 0 . 8 7 ± 0 . 0 3 0 . 7 5 ± 0 . 0 3 0 . 8 5 ± 0 . 0 2 1 . 0 4 ± 0 . 0 3 1 . 1 5 ± 0 . 0 3 0 . 9 5 ± 0 . 0 3 0 . 7 6 ± 0 . 0 3 0 . 6 5 ± 0 . 0 3 0 . 5 4 ± 0 . 0 2 P I（%）0 . 8 6 ± 0 . 0 3 0 . 8 7 ± 0 . 0 3 0 . 7 4 ± 0 . 0 3 0 . 8 4 ± 0 . 0 2 1 . 0 5 ± 0 . 0 3 1 . 1 4 ± 0 . 0 3 0 . 9 4 ± 0 . 0 3 0 . 7 6 ± 0 . 0 3 0 . 6 5 ± 0 . 0 3 0 . 5 5 ± 0 . 0 3

頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)前后比較，正常組各血管血液流速指標(biāo)除BA的PI以外，其余指標(biāo)變化不明顯（均P＞0.05），提示頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痰濕阻絡(luò)組患者各血管血液流速指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈、左大腦MCA的Vs差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余下各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。肝陽(yáng)上亢組患者各血管血液流速指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈Vm、基底動(dòng)脈Vs未明顯改善（P＞0.05），余下各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝腎虧虛組患者各血管血液流速指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及大腦MCA的Vm，RVA、BA的Vs，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），余下各指標(biāo)均有明顯變化（P＜0.05）。氣血虛弱組患者各血管血液流速指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)椎BA及大腦MCA的Vm，右大腦MCA及BA的Vs，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余下各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)頸性眩暈的診斷價(jià)值 頸性眩暈的臨床癥狀多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏陽(yáng)性體征，又無(wú)特殊檢查手段可幫助疾病的診斷，對(duì)頸性眩暈發(fā)病機(jī)制的科學(xué)研究也因難以建立相應(yīng)模型而道路崎嶇。頸椎在脊柱中的活動(dòng)度是最高的，在正常情況下可以完成前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎等動(dòng)作。頸性眩暈患者常在頸椎的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)眩暈癥狀，部分患者可能還會(huì)有特定的姿勢(shì)體位出現(xiàn)眩暈。

在臨床檢測(cè)中，有些學(xué)者利用轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)［6］對(duì)患者進(jìn)行診斷。從解剖學(xué)方面來(lái)看，寰樞關(guān)節(jié)是頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，而下頸椎的運(yùn)動(dòng)以及上胸椎的輕度活動(dòng)作為輔助部分參與頸椎的活動(dòng)［7］，寰樞關(guān)節(jié)在正常情況下的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度60~80°，而C2~C7的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度則為30~60°；頸椎的屈伸活動(dòng)是包含了椎體和椎間盤(pán)以及鉤椎關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，寰樞關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)都則大大變小，僅為5~15°，而C2~C7的屈伸活動(dòng)度則為100~110°［8］。相比較頸椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，屈伸狀態(tài)下的頸椎更易使伴行椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)受到激惹，發(fā)生椎動(dòng)脈血管痙攣的情況，從而形成椎基底動(dòng)脈供血不足的失平衡狀態(tài)。特別是一部分頸椎退變的患者，在頸椎屈伸狀態(tài)下更易發(fā)生頸椎失穩(wěn)對(duì)的狀態(tài)，從而誘發(fā)頸性眩暈的癥狀。從解剖上來(lái)說(shuō)，當(dāng)頸椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，必定伴隨旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)的椎動(dòng)脈的伸展，旋轉(zhuǎn)側(cè)椎動(dòng)脈的屈曲；而當(dāng)頸椎前屈時(shí)，整個(gè)頸椎椎管因脊柱頸曲前凸的狀態(tài)而發(fā)生脊髓的牽拉；當(dāng)頸椎后伸時(shí)則情況相反，整個(gè)頸椎椎管相對(duì)短縮，脊髓呈松弛狀態(tài)，穿行于頸椎橫突孔的兩側(cè)椎動(dòng)脈在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)也相應(yīng)發(fā)生形態(tài)上的改變。所以單純行轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)來(lái)誘發(fā)頸性眩暈可能不如頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)的更加全面，在本研究中，頸性眩暈患者在行頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后出現(xiàn)了血流速度的改變，頸性眩暈各組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在實(shí)際臨床工作中，可考慮使用首先頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)誘發(fā)頸性眩暈，以利于臨床診斷。3.2 中醫(yī)證型與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性 中醫(yī)學(xué)將本病歸于眩暈病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為諸陽(yáng)之首，腦為神明之府，以心所主，位在腦髓。另外如氣血虧損，血虛生風(fēng)；肝腎不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝陽(yáng)上亢；痰濕中阻，清陽(yáng)不升；氣滯血瘀，阻礙清竅，被認(rèn)為是頸性眩暈發(fā)病的主要病機(jī)。

筆者在臨床上對(duì)頸性眩暈中醫(yī)辨證分型后，經(jīng)顱多普勒檢測(cè)顯示4型之間腦血流動(dòng)力學(xué)的改變。中醫(yī)學(xué)有痰迷心竅一說(shuō)［9］，心竅受蒙，神明不得清升則出現(xiàn)頭暈伴胸悶、惡心、心煩等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。痰濕中阻證型表現(xiàn)為血流速度增快的現(xiàn)象，而搏動(dòng)指數(shù)較低，呈低阻力波形，提示椎-基底動(dòng)脈受到激惹刺激發(fā)生痙攣和狹窄可能。肝陽(yáng)上亢證患者往往伴有高血壓疾病，血管硬化伴有斑塊，故造成血管阻力增加，搏動(dòng)指數(shù)升高；該組表現(xiàn)為血流速度明顯增快，而搏動(dòng)指數(shù)較高，呈高阻力波形。提示該類(lèi)患者血壓偏高并合并血管粥樣硬化以及斑塊形成可能。肝主筋，腎主骨，且肝腎同源，如果肝腎不足，臨床表現(xiàn)患者可出現(xiàn)筋腱疲軟，乏力之像。和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管管壁彈性不足有著的同樣意義；改造表現(xiàn)為以舒張期血流速度減慢為主，而搏動(dòng)指數(shù)較高，呈高阻力波型，提示腦動(dòng)脈硬化或者腦動(dòng)脈的彈性減退，腦血管阻力增高，導(dǎo)致硬化血管相對(duì)擴(kuò)張，血流速度減慢，血流量減少［10］。氣為血之帥，血為氣之母；氣血不足組患者，心脈鼓動(dòng)無(wú)力，日久致血滯脈中，氣血津液不能上奉清空，髓?？仗摚X竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。故表現(xiàn)為血流速度均減慢的現(xiàn)象，而搏動(dòng)指數(shù)較低，呈低阻力波形。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸性眩暈中醫(yī)病機(jī)為實(shí)證的痰濕阻絡(luò)證和肝陽(yáng)上亢證患者血流速度均異常增高，對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)更加敏感，但血管搏動(dòng)指數(shù)卻分別表現(xiàn)為低阻力波形和高阻力波形；而為虛證的肝腎虧虛證和氣血虧虛證患者血流速度異常減低，對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)敏感性差，而血管搏動(dòng)指數(shù)卻分別表現(xiàn)為高阻力波形和低阻力波形。

綜上所述，頸性眩暈患者多合并不同程度血流動(dòng)力學(xué)異常，不同中醫(yī)證型之間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)亦存在差異，具有各自特點(diǎn)；而不同中醫(yī)證型患者對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性亦存在差異，這種差異提示發(fā)病機(jī)制原因的差異性；或因椎動(dòng)脈痙攣狹窄，或因伴隨血管的粥樣硬化、斑塊形成、彈性減退，或因血管下游小動(dòng)脈閉塞，一定程度上反映了顱內(nèi)外血管的情況。TCD可直接無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)椎-基底動(dòng)脈的血流速度、血管阻力等，一定程度上能為頸性眩暈的中醫(yī)辨證分型提供客觀參考指標(biāo)，頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)作為頸性眩暈的診斷指標(biāo)之一，對(duì)實(shí)證型頸性眩暈患者敏感性更佳，可見(jiàn)通過(guò)該試驗(yàn)結(jié)合TCD檢查，對(duì)探討頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制，判斷病情、指導(dǎo)臨床治療以及療效評(píng)估有著重要的臨床意義。

［1］ 李鋒，婁思權(quán).頸性眩暈［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：227-228.

［2］ 李中實(shí)，石東平，劉成剛.頸椎運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)頸性眩暈的診斷意義［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004，14（10）：584-586.

［3］ 孫宇.第2屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華外科雜志，1993，31（6）：472-476.

［4］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：37

［5］ 焦明德.實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995：116.

［6］ 張素珍.眩暈癥的診斷與治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：370.

［7］ Werner Kahle，Helmut Leonhardt，著（畢玉順，李振華譯）［M］.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：129.

［8］ 陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991.

［9］ 中醫(yī)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：325.

［10］蔡加，林春秀.頸性眩暈的中醫(yī)辨證分型與腦血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系的觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（2）：226-228.

Effect of Cervical Exercise Test on the Dynamics of Cervical Vertigo Blood Flow of Patients with Differ-ent TCM Syndromes

TONG Zhengyi，YE Jie，XU Jinhai，et al. Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200032，China

Objectine：To investigate the value of transcranial Doppler sonography（TCD）in the diagnosis of cervical vertigo and the value of syndrome differentiation and treatment.Methods：The result of transcranial Doppler sonography（TCD）in neutral position and exercise stress test was observed.TCD test of 30 healthy subjects in normal group was compared with that of the 120 patients in the cervical vertigo group after TCM dialectical typing with normal and Cervical exercise stress test.The differences between the two groups were statistically analyzed.Results：1）Cerebral hemodynamics changes of various types of cervical vertigo had their own characteristics.Phlegm stasis group might have a problem of blood underpowered，but vascular resistance was not high. Hyperactivity group with high blood dynamic showed high-velocity type，but vascular resistance was high.Liver and kidney deficiency group also had a problem of blood underpowered，with higher vascular resistance.The patients in lack of Qi and blood had a problem of blood underpowered，and vascular resistance was low.2）Compared with the normal group，the blood flow indicators of cervical vertigo patients had the statistical-significance difference between neutral position and exercise stress test.Conclusion：Each group of TCM patients has different distinct characteristics.Cervical exercise stress test has value for clinical examination and diagnosis of cervical vertigo patients.

Cervical vertigo；TCM Syndromes；Hemodynamics；Cervical exercise stress test

R255.3

A

1004-745X（2015）06-0981-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.015

2015-03-17）

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目（XBR2013104）；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZY3-LCPT-1-1003）

△通信作者（電子郵箱：mw2218@126.com）