劉建秋陳雪嬌李竹英△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150036）

·證治探討·

霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的影響

劉建秋1陳雪嬌2李竹英1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150036）

霧霾 呼吸系統(tǒng)疾病 發(fā)病 病因 寒邪閉肺證 風(fēng)盛攣急證 痰濕蘊(yùn)肺

從20世紀(jì)著名的美國(guó)多諾拉霧霾事件、倫敦霧霾事件到2014年中國(guó)東北霧霾事件，霧霾頻繁出現(xiàn)在我們的生活中。至2013年底，霧霾共波及25個(gè)省份，100多個(gè)大中型城市，全國(guó)平均霧霾天數(shù)達(dá)29.9 d，創(chuàng)52年來(lái)之最。霧霾天氣的肆虐不僅影響人們正常生活，更是嚴(yán)重危害了人體的健康。

1 淺析霧霾

霧霾中雖有“霧”字，但其主要成分是霾，是指大量極細(xì)微干性粒、煙粒、鹽粒等（氣象學(xué)上稱為氣溶膠顆粒）均勻懸浮于空中，使空氣混濁、視野模糊并導(dǎo)致能見(jiàn)度惡化，當(dāng)水平能見(jiàn)度低于10.0 km、相對(duì)濕度小于80%時(shí)，造成視覺(jué)障礙空氣普遍混濁現(xiàn)象［1］。霧霾與霧最明顯的區(qū)別便是顏色和相對(duì)濕度不同，霧霾出現(xiàn)時(shí)天氣呈現(xiàn)暗黃、灰黑等顏色，霧則呈乳白色或青白色。另一方面，當(dāng)霧發(fā)生時(shí)相對(duì)濕度大于90%，霧霾的相對(duì)濕度處于80%~90%之間。此外，霧霾還可造成能見(jiàn)度減低，視野昏暗，嚴(yán)重干擾正常生活，在2014年3月搜狐網(wǎng)站對(duì)網(wǎng)民進(jìn)行霧霾的相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示：參與調(diào)查的4848人中80.9%反應(yīng)近年來(lái)經(jīng)常碰到霧霾天氣，43.8%的人對(duì)霧霾反應(yīng)激烈，41.7%有些異常［2］。

霧霾的來(lái)源主要分為是自然源和人為源兩部分。自然源包括以下3方面：近地空氣濕度較大使低空空氣垂直運(yùn)動(dòng)受限，顆粒物難以向空中飄散；無(wú)明顯冷空氣活動(dòng)，空氣不流通，加之城市高大建筑造成靜風(fēng)現(xiàn)象增多，微小顆粒物聚集在城市及近郊積累；天氣晴朗少云的情況下夜間輻射降溫，近地面濕度較高的空氣凝結(jié)成霧，大霧天氣空氣中的污染物難以逸散，更重要的是霧霾天氣所凝結(jié)的霧滴提供了氣態(tài)污染物向液態(tài)顆粒物成分轉(zhuǎn)化的加速反應(yīng)場(chǎng)使得大氣本身的自凈能力變差，同時(shí)顆粒物也容易作為凝結(jié)核加速霧霾的生成，兩者相互作用，迅速形成污染。人為源最主要是城市有

△通信作者（電子郵箱：lizhuying6808@126.com）毒顆粒物的排放，如煤、汽油、柴油的燃燒，焚燒垃圾，道路粉塵，工業(yè)污染，北京市環(huán)保局的數(shù)據(jù)表明，北京PM2.5的污染源中機(jī)動(dòng)車直接和間接的排放占22%、煤炭污染占16.7%、工業(yè)噴涂占16.3%、城市揚(yáng)塵污染占16%、農(nóng)村秸稈焚燒等占4.5%；此外還有北方供暖、工業(yè)廢氣、建筑道路揚(yáng)塵。研究者發(fā)現(xiàn)中國(guó)霧霾產(chǎn)生還與微生物有關(guān)，他們對(duì)氣溶膠顆粒的成分進(jìn)行DNA測(cè)序，發(fā)現(xiàn)1300多種微生物，這表明中國(guó)霧霾頻發(fā)和嚴(yán)重性與東部地區(qū)水土環(huán)境污染、大量滋生微生物種群有著直接的關(guān)聯(lián)［3］。

2 霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

霧霾對(duì)人體呼吸系統(tǒng)的損害是極大的。人類每天需要呼吸2萬(wàn)多次，每次將大約50萬(wàn)個(gè)微粒吸入肺中，若空氣受到污染，如霧霾天氣在沒(méi)有防護(hù)的情況下直接呼吸，吸入的微粒是正常值得100倍。研究表明，空氣中可吸入顆粒物濃度每上升10 μg/cm3，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率上升3.4%［2］。不僅如此，霧霾的 “元兇”PM2.5具有粒徑小、毒性強(qiáng)、停留時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)輸距離遠(yuǎn)等特點(diǎn)使人體的生理結(jié)構(gòu)對(duì)PM2.5幾乎沒(méi)有任何過(guò)濾、阻攔能力，因此PM2.5可以隨著呼吸進(jìn)入氣管，甚至下行進(jìn)入細(xì)支氣管，深達(dá)肺泡并沉積，通過(guò)肺泡壁進(jìn)入毛細(xì)血管，進(jìn)而進(jìn)入整個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生炎性損傷、氧化損傷、致癌毒性等傷害人體［4］。PM2.5本身具有的各種毒性成分可引起的肺組織炎癥因子的釋放和生化成分的改變，其與肺組織接觸后刺激和作用于肺泡巨噬細(xì)胞、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，誘發(fā)炎癥使呼吸道局部免疫力下降和肺上皮細(xì)胞及纖維化，從而產(chǎn)生炎性損傷。PM2.5一方面刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基，同時(shí)巨噬細(xì)胞吞噬顆粒物后釋放大量的活性氧或活性氧自由基，使氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，另一方面刺激支氣管上皮細(xì)胞而產(chǎn)生活性氧，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生損害。PM2.5可通過(guò)免疫反應(yīng)，使抑癌基因發(fā)生拷貝丟失或突變，導(dǎo)致抑癌基因的減少，增加人群對(duì)肺癌的易感性；此外PM2.5作為載體將有害物質(zhì)帶入下呼吸道，導(dǎo)致上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞因子增加，從而引起細(xì)胞周期調(diào)節(jié)失常，分裂增加，導(dǎo)致癌變。

3 霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

3.1 霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)發(fā)病的影響 經(jīng)云 “正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。又《素問(wèn)·生氣通天論》述“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)疴毒，弗之能害”。故人身正氣充足與否，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，且霧霾屬外邪致病，若正氣充沛，御邪有力，則不易發(fā)?。蝗粽龤馓擆H，無(wú)力抗邪，則正虛邪湊，其病即發(fā)。所以在臨床上以霧霾發(fā)病的患者以老人和兒童的咳嗽多見(jiàn)，青壯年人群相對(duì)較少。在發(fā)病程度上，霧霾侵襲人體，輕則為損，重則為病。當(dāng)其危害較輕時(shí)，人體無(wú)明顯不適，未出現(xiàn)臨床癥狀，但正氣漸傷，潛藏病根，若霧霾嚴(yán)重，彌天蓋地，長(zhǎng)久不散時(shí)，則發(fā)而為??；當(dāng)危害嚴(yán)重，機(jī)體出現(xiàn)咳嗽、咽痛等典型癥狀時(shí)，正氣傷邪氣勝而成疾患。肺為華蓋為嬌臟，首先與霧霾接觸，若肺氣充足則可御邪無(wú)礙，若肺氣虛損則侵犯肺絡(luò)發(fā)病。同時(shí)霧霾亦可誘發(fā)宿疾，如可引動(dòng)宿痰使哮病發(fā)作，加重病情，若不及時(shí)救治，可危及生命。

3.2 霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)病因的影響 中醫(yī)是一種直觀醫(yī)學(xué)，以臨床主證作為疾病切入點(diǎn)，臨床上霧霾致病患者大多訴及“煙氣噴嗆感”、咳嗽、口鼻干燥、咽干等，其癥狀符合燥邪致病的特點(diǎn)，加之霧霾多發(fā)于秋冬季節(jié)，天氣亦以干燥為主，故霧霾的病因于燥邪相關(guān)。同時(shí)，霧霾自身為SO2、氮氧化物所組成的細(xì)小微粒，其應(yīng)屬于濁邪。更重要的是，古籍中雖有“霧”“霾”之名，但并非現(xiàn)代意義上的霧霾。東漢許慎的《說(shuō)文解字》中闡釋說(shuō)：“霧”地氣發(fā)，天不應(yīng)；“霾”風(fēng)雨土也。皆謂之自然現(xiàn)象。而當(dāng)今民眾口中的“霧霾”，多由工業(yè)尾氣所致，非自然六淫之邪，應(yīng)當(dāng)歸類于中醫(yī)的毒邪之屬。中醫(yī)學(xué)“毒”的概念有三，一指“五疫之毒”，《素問(wèn)·刺法論》謂“五疫之至皆相染易…不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干。避其毒氣”；二是“五行標(biāo)盛暴烈之氣”，即所謂“邪之甚謂之毒”，《素問(wèn)·五常政大論》中有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、清毒的記載；三者專指熱毒，即六淫邪盛化火即毒。喻嘉言說(shuō)“外因者，天時(shí)不正之時(shí)毒也，起居傳染之穢毒也；內(nèi)因者，醇酒厚味之毒也，郁怒橫決之火毒也”。霧霾致病患者除具有一般干燥癥狀外，還有牙齦腫痛、胸痛發(fā)熱甚或高熱不退的特點(diǎn)，這均符合邪氣積聚難散，厚積頑惡的火熱致毒特征。霧霾顆粒還可攜帶細(xì)菌病毒進(jìn)入人體呼吸道及肺泡使其感染，故“霧霾”當(dāng)歸類似中醫(yī)的外毒火毒。綜上所述，霧霾所致呼吸系統(tǒng)疾病，其病因以燥、濁、毒三者兼有為特點(diǎn)。

3.3 霧霾對(duì)呼吸系統(tǒng)辨證論治的影響 根據(jù)發(fā)病特征及病因特點(diǎn)，霧霾所致疾病臨床以寒邪閉肺證、風(fēng)盛攣急證、痰濕蘊(yùn)肺證最為常見(jiàn)。

寒邪閉肺病因多為風(fēng)寒濁邪侵襲肺衛(wèi)。風(fēng)寒外束，肺津受約，失于肅降，氣逆而咳。加之濁邪困脾，脾不升清，嘔利始發(fā)。癥見(jiàn)：咳嗽聲重，咳嗽少痰，或痰成灰色小塊，伴有咽部憋悶或不適，頭暈惡心?！端貑?wèn)·至真要大論》中有言“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”。所以在治療上散寒宣肺，潤(rùn)燥祛濁之外還加醒脾化濁之品。方劑可用桑菊湯、杏蘇散之類為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行加減，若寒飲內(nèi)伏，復(fù)感外寒引發(fā)者，可用小青龍湯解表逐飲，止咳平喘；表寒里熱證明顯者，可加麻杏石甘湯宣肺泄熱，止咳平喘。

風(fēng)盛攣急多由風(fēng)毒合邪，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣發(fā)而為病。癥見(jiàn)咳嗽，無(wú)痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見(jiàn)夜臥晨起咳劇。在治療上疏風(fēng)止痙，宣肺止咳。方劑應(yīng)用蘇黃止咳湯進(jìn)行加減，偏于風(fēng)寒者，可加荊芥、生姜以散風(fēng)寒；偏于風(fēng)熱者，宜加薄荷后下，桑葉以散風(fēng)寒；偏于痰熱者加黃芩、魚腥草、金蕎麥以清熱化痰；偏陰虛者加麥冬、烏梅以養(yǎng)陰生津。

痰濕蘊(yùn)肺證的病因?yàn)橥庑皧A毒犯脾肺，脾肺氣虛，痰濁內(nèi)生，上漬于肺，肺失宣降。證見(jiàn)：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，伴有胸悶，納差。治以化痰燥濕、理氣止咳。方用麻杏二三湯加減，若痰黏白如沫，怕冷者，加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰；若久病脾虛，加黨參、白術(shù)以益氣健脾。

3.4 驗(yàn)案舉例 李某，男性，30歲。主訴：咳嗽、咯痰3d。患者3 d前因急事在霧霾中奔跑后出現(xiàn)咳嗽，咯白痰，痰出咳平，伴有咽部疼痛，口鼻干燥，納差。查體：一般狀態(tài)尚可，舌淡苔白，脈濡滑，咽部可見(jiàn)紅腫。患者平素喜食肥甘，時(shí)有便溏。處方：麻杏二三湯加減。藥物：桔梗15 g，杏仁15 g，清半夏10 g，紫蘇子15 g，瓜蔞20 g，款冬花15 g，蜜枇杷葉15 g，炙甘草10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁10 g，菊花10 g，山豆根10 g。5劑，水煎服。患者2診咳嗽、咯痰、口鼻咽部癥狀消失，納差好轉(zhuǎn)，囑其服用參苓白術(shù)散健脾燥濕。

按語(yǔ)：霧霾為外邪侵犯肺臟，加之患者素體脾氣虛弱，“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，脾肺虛弱，痰濁內(nèi)生，上犯肺臟，肺氣失宣，故出現(xiàn)咳嗽、咯白痰、納差。霧霾屬外毒火毒，致病過(guò)程中燥、濁、毒三者皆有，故出現(xiàn)咽部疼痛，口鼻干燥。方中常規(guī)應(yīng)用桔梗杏仁宣降肺氣，清半夏、枇杷葉化痰清肺，紫蘇子降氣平喘，瓜蔞潤(rùn)肺祛痰，白術(shù)健脾燥濕，薏苡仁健脾利濕，炙甘草調(diào)和諸藥，還酌情添加款冬花生津潤(rùn)燥，山豆根利咽消腫，菊花清熱解毒，全方化痰止咳，生津潤(rùn)燥，兼益肺脾。2診臨床癥狀好轉(zhuǎn)，囑其服用健脾燥濕藥物顧護(hù)脾氣。

近年來(lái)霧霾頻頻發(fā)生，其所致呼吸系統(tǒng)急診就診率持續(xù)上升。由霧霾所致急發(fā)病癥的中醫(yī)治療中除了考慮疾病本身特質(zhì)外，還應(yīng)參考霧霾致病特點(diǎn)及對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的影響，方可水到渠成。

［1］ 李東海，何彩霞.淺談霧霾天氣的識(shí)別及預(yù)警策略［J］.安徽農(nóng)學(xué)通報(bào)，2011，17（8）：165-166.

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［4］ 李仰瑞，趙云峰.PM2．5對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響［J］.中華肺部疾病雜志：電子版，2013，6（4）：372-374.

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療后癥狀平均改善時(shí)間比較 表2。結(jié)果示治療組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腦膜刺激征消失時(shí)間、腮腺腫痛消失時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀平均改善時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀平均改善時(shí)間比較（d，±s）

組別 腦膜刺激征消失時(shí)間腮腺腫痛消失時(shí)間治療組 0 . 7 ± 1 . 2 6△2 . 7 6 ± 1 . 2 4△對(duì)照組 1 . 2 ± 1 . 4 7 3 . 3 0 ± 1 . 4 9 n 2 7 2 7意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 體溫恢復(fù)時(shí)間0 . 5 ± 0 . 5 2△1 . 4 ± 0 . 7 4△0 . 8 ± 0 . 6 7 2 . 1 ± 0 . 5 3

3 討 論

流行性腮腺炎發(fā)病高峰期為冬春季［3］，大多起病較急，無(wú)前驅(qū)癥狀。腮腺炎病毒通過(guò)唾液飛沫傳播，經(jīng)口鼻進(jìn)入人體，在呼吸道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)初步繁殖，增殖后進(jìn)入血液循環(huán)形成病毒血癥，可直接侵犯腮腺引起腮腺的非化膿性炎癥。由于腮腺炎病毒對(duì)腺體及神經(jīng)組織具有特殊親和力［4］，故臨床上極易合并腦膜腦炎的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱且多為高熱、畏寒、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐、全身疼痛、腮腺腫脹疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)模糊且癥狀呈進(jìn)行性加重。目前本病無(wú)特效療法，主要治療是抗病毒和對(duì)癥支持治療。利巴韋林作為病毒合成酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，影響病毒RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而抑制病毒的復(fù)制和傳播，是目前治療流行性腮腺炎的一線藥物［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因在于風(fēng)溫邪毒從口鼻而入，壅塞于少陽(yáng)膽經(jīng)，郁結(jié)不散，結(jié)于腮部。少陽(yáng)與厥陰相表里，邪毒內(nèi)竄，邪熱熾盛，而見(jiàn)高熱，內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)昏迷抽痙［6］。故治療上以活血涼血、軟堅(jiān)散結(jié)為主，痰熱清注射液組方中，以黃芩為君藥，瀉火解毒、清熱燥濕。熊膽粉、山羊角為臣藥，其性苦寒入肝肺經(jīng)、化痰解痙、涼肝定驚；金銀花連翹為佐使，清熱解毒。全方相配，清熱開竅、化痰解痙［7］，能有效地緩解癥狀，臨床適應(yīng)證見(jiàn)高熱、腮腺紅腫熱痛、甚至譫妄狂躁、意識(shí)不清等。利巴韋林雖具有廣譜抗病毒療效但其不良反應(yīng)較多且易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)及溶血性貧血，反復(fù)應(yīng)用容易導(dǎo)致耐藥病毒株的產(chǎn)生［8］。中藥具有獨(dú)到的治療作用，藥理試驗(yàn)證明，痰熱清注射液具有廣譜抗炎、抗病毒、抗驚厥效果［9］，且有效增加機(jī)體防御能力、促進(jìn)炎癥吸收［10］。

本研究表明，痰熱清注射液聯(lián)合利巴韋林能有效治療流行性腮腺炎合并腦膜腦炎，療效優(yōu)于單純運(yùn)用利巴韋林，且能有效減少利巴韋林的副作用。

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（收稿日期2014-12-20）

R256.1

A

1004-745X（2015）06-1015-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.028

2015-02-19）