胡妮娟,林馳,張鵬,王培,齊丹丹,郝杰,辛思源,李靜,胡尚卿,吳桂雯,朱江

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京 100730;3.承德醫(yī)學院,承德067000)

·“973計劃”專欄·

關于如何進行針刺得氣定性定量判斷的思考

胡妮娟1,林馳1,張鵬2,王培1,齊丹丹1,郝杰1,辛思源3,李靜1,胡尚卿1,吳桂雯1,朱江1

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京 100730;3.承德醫(yī)學院,承德067000)

針灸學理論認為,得氣是影響針刺療效的重要因素之一。得氣與否的判斷(定性)和得氣強弱程度的判斷(定量)是得氣與效應相關性試驗研究中的關鍵環(huán)節(jié)之一。該文通過分析國內外相關文獻發(fā)現(xiàn),得氣定性多以得氣感的有無為依據(jù),另有少數(shù)研究是以自行劃定的得氣臨界值或范圍進行判斷;得氣定量則分別采用因子分析法、以指數(shù)平滑法為基礎的MASS指數(shù)、加權平均法、得氣感得分之和等方法進行判斷。該文認為,可將得氣分為整體得氣和得氣感感覺成分兩方面,前者主要用于判斷得氣與否及程度如何,后者主要用于判斷該得氣感包含哪種感覺成分及其程度。在目前的得氣與效應關系研究中,可分別從單穴一次針刺和多穴多次針刺入手,全方位開展得氣的定性定量研究,以尋求既能契合針灸學理論又不違背臨床實際的得氣定性定量判斷方法。

針刺感應;針刺得氣;定性;定量;判斷

得氣是指針刺過程中毫針與經氣相得,為影響臨床療效的關鍵因素之一,其指征有患者對針刺的感覺與反應和醫(yī)者刺手指下的感覺兩方面[1]。目前多從受試者針感方面來評價得氣,故對得氣與否的判斷及整體得氣強度和不同感覺成分的強度評價均源自受試者針感。

現(xiàn)階段已開展了得氣的內涵與實質、物質基礎、腦功能、得氣與效應相關性、得氣的量化評價以及得氣影響因素等多方面研究。這其中多與是否得氣和得氣強弱程度的判斷有關聯(lián),但對所用的判斷方法未做出相對詳盡的解釋。目前亦未發(fā)現(xiàn)針對判斷得氣與否(定性)與得氣強弱程度(定量)的系統(tǒng)研究。通過分析國內外得氣定性定量的相關文獻,筆者認為應將整體得氣與得氣感感覺成分加以區(qū)分,從針刺單穴單次治療著手,以契合針灸理論和臨床的方法施行得氣的定性定量判斷?，F(xiàn)就得氣定性定量判斷方法分析如下,以期為得氣量表或問卷對得氣與否和得氣強弱程度的判斷奠定文獻基礎。

1 得氣的定性判斷研究

針灸學理論與臨床上,對得氣的評價常始于在針刺一個穴位一次治療時受試者對針刺的經氣感應。而在得氣與效應相關性的試驗研究中,對于療效,多穴相對于單穴要好;但深思得氣經典理論和臨床辨識,單穴較多穴更符合。既保證充分刺激量帶來的療效,又契合針刺得氣經典理論和臨證認知,是得氣研究的難點之一。

現(xiàn)有的試驗研究中,多數(shù)研究者將任何一種類型的得氣感(如酸麻脹痛等)的有無作為得氣的定性判斷[2-3],受試者有任意感覺為得氣,無任何感覺為不得氣。這種判斷得氣與否的方法在針刺單穴一次治療時與針刺經典理論和臨床中對得氣的判斷相似。但若是用在針刺多個穴位多次治療時則似乎與理論和臨床有悖。

機體差異性使受試者對針刺的敏感性不同。再加上病證類型和針刺操作的差別,受試者所感知到的得氣感類型也不全相同。因此,部分研究采用不同得氣感評分之和是否達到某一臨界值來判斷是否得氣。有研究者[4]根據(jù)不同試驗目的,選擇所有得氣感評分之和大于等于1分或大于等于3分作為得氣的閾值(判斷機體整體得氣與否的臨界值)。該研究并未對閾值的選取原因作詳細說明。筆者推測,評價得氣的VAS量表(0～10)中1～3分屬于輕微程度的得氣,1分和3分是輕微得氣程度的下限和上限。1分作為得氣閾值的情況,在比較針刺組與觸覺刺激組得氣感強度時,因許多不同類型得氣感的評分為0,故只選擇分數(shù)大于等于1的受試者數(shù)據(jù);在分析針刺組中每個穴位不同類型得氣感之間的相關性時,也將1分作為得氣閾值。3分作為閾值的情況,將所有穴位的數(shù)據(jù)進行合并,比較針刺組與觸覺刺激對照組間的三類針刺整體反應的差異,即得氣感、混合感覺(得氣＋銳痛)無任何感覺。統(tǒng)計分析1分和3分作為得氣閾值的情況,發(fā)現(xiàn)將大于等于1分標明為得氣反應時,對照組中得氣人數(shù)比率要比以3分為閾值時高出13%,對照組中無感覺人數(shù)比率比3分為閾值時減少20%,故認為以1分為閾值時顯得太寬泛,最終選擇了3分作為得氣閾值。另外,國內一項針刺治療Bell氏面癱的研究中[5],研究者則選擇了輕微程度得氣范圍的中間值2分作為得氣閾值。也有部分研究將不同類型得氣感評分總和達到3分[6-7]或是達到5分[8]時判斷為機體整體得氣。但這些試驗均未闡明選擇得氣閾值的具體緣由。

針刺臨床中,難免會出現(xiàn)刺激性的銳痛,一旦出現(xiàn)針灸醫(yī)師會迅速調整直至疼痛消失。有研究[9]在判斷是否得氣時也對銳痛進行了判斷。研究者分析試驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),當VAS(0～10)評分屬于3～6范圍時,大部分受試者感覺到了傳統(tǒng)得氣感,如痛感(aching)、滿感(fullness)、壓感(pressure)、麻感(numbness)和鈍痛(dull pain)。故將VAS≤2作為不得氣,VAS3～6作為得氣,VAS≥7則屬銳痛。

得氣的定性判斷在試驗研究中至關重要,而目前多以針刺多個穴位時受試者對不同類型得氣感的感知或制定臨界值或范圍作為得氣定性評判方法。若能以針刺單穴單次治療開展得氣與效應的相關性等研究,可能更符合得氣經典理論和針刺臨床對得氣的認識。對目前現(xiàn)有的得氣定性判斷方法的比較見表1。

表1 得氣定性判斷方法

2 得氣的定量判斷研究

隨著得氣量表的研發(fā)和不斷改善,量表已成為多數(shù)試驗中得氣的量化得力工具。目前運用最廣泛的是VAS[11]、南安普頓針感問卷[12](Southampton Needle Sensation Questionnaire,SNSQ)、馬薩諸塞州總醫(yī)院針 感 量 表[13](Massachusetts General Hospital Acupuncture Sensation Scale,MASS),各量表或問卷的詞條及評分范圍情況介紹見表 2。它們大都是對不同類型得氣感的強度進行評分,故現(xiàn)有的得氣綜合量化均是基于不同類型得氣感計算的。

2.1 在得氣定量時對穴位的處理

得氣的綜合量化評價中,對所取穴位的得氣狀態(tài)的記錄也因試驗研究目的不同而各有差異。單穴單側針刺、單穴雙側針刺、多穴單側針刺、多穴雙側針刺的情況常見于試驗研究。單穴單側針刺[10,14-15[2,16],有的則單獨評價單側得氣感和循經感傳[17]。后兩種條件下則對每個穴位的得氣強度均記錄[4,8],或僅對所有穴位同時做出一個整體性的得氣強度評分[5,18-23]。

由于針刺穴位的數(shù)量以及針刺同一穴位單雙側的差異,使得氣狀態(tài)的記錄各不相同。日后應在深入理解得氣的真實內涵和實質的前提下,可將對穴位得氣狀態(tài)的記錄方法在試驗設計時規(guī)范化和合理化。

表2 得氣量表或問卷的詞條及評分范圍等情況簡介

2.2 現(xiàn)有得氣綜合量化的方法

2.2.1 各個得氣感強度評分之和,或是再平均

因多數(shù)研究以不同類型得氣感評價得氣,故將各個得氣感的強度評分相加之和作為整體得氣量化值是得氣定量的較簡便方法。而有多個療程的試驗[5,21],再將每個療程的各個得氣感評分總和再相加,再以總療程的均值作為整個治療的得氣綜合量化值。

2.2.2 MASS中得氣量化方法

MASS的編制者提供了兩種綜合量化得氣的處理方法,即因子分析法和MASS指數(shù)法。但后者運用較廣泛[16,24,26]。C-MMASS也沿用了后一種得氣量化方法[14,27]。

2.2.2.1 因子分析法

因子分析法[28]利用降維來簡化數(shù)據(jù),從研究原始變量相關矩陣內部的依賴關系出發(fā),把具有錯綜復雜關系的變量表示成少數(shù)的公共因子和僅對某一個變量有作用的特殊因子線性組合。即從數(shù)據(jù)中提取對變量起解釋作用的少數(shù)公共因子。

針刺時,有受試者難以區(qū)分不同類型得氣感,而混淆某幾種不同類型的感覺。而且同組的受試者可能會對同一種得氣感有不同認知。因子分析法能使有相關性的不同類型的得氣感簡化為幾個相互獨立的公因子,從而減少了受試者混淆得氣感而產生的誤差。

但公因子的選取要依據(jù)其特征值大小和累計方差貢獻率的多少來決定,一般情況下提取的公因子數(shù)比變量數(shù)要少,從而可能遺失一些重要信息,導致分析得氣與療效關系時,未能發(fā)現(xiàn)兩者間有相關性。

2.2.2.2 MASS指數(shù)法

MASS指數(shù)法是在平滑指數(shù)基礎上算出加權平均值,從而對得氣強度進行量化評價。平滑指數(shù)法常用于生產預測,亦多用于中短期經濟發(fā)展趨勢。原理是任一期的指數(shù)平滑值都是本期實際觀察值與前一期指數(shù)平滑值的加權平均。此方法,首先要將一位受試者感受到的各個得氣感強度評分由高到低排序,再根據(jù)公式(1)算出MASS指數(shù)。該團隊建議在計算MASS指數(shù)時不包含“銳痛”。

i表示不同得氣感從高到低排序的序數(shù),R代表不同得氣感強度的評分,n表示受試者所感受到的 MASS中的得氣感數(shù)目。此處的權重可均衡處理以下兩種情況。受試者主觀反應中,(1)僅一個感覺強度評分很高,如痛感 8分,其他感覺強度評分都偏低;(2)多數(shù)感覺評分均為中等,如痛感5分,麻感4分,脹感5分等。MASS指數(shù)作為單一值,可以概括針感的多元廣度和深度,也利于不同試驗條件下或不同組別間的得氣比較。

然而不同得氣感對不同疾病有其相對獨特的作用,得氣感的重要性可能更多地取決于某感覺對得氣的重要程度而非其評分。再者,對得氣感組成和哪種感覺能帶來最佳療效的認識尚不一致。故突出強調最高得分感覺的權重或許不太合理。另外,對于不可預測且無明確趨勢的多種針感而言,指數(shù)加權法亦或不是恰當?shù)募訖喾ā?/p>

2.2.3 關于得氣感權重的得氣量化方法

算術平均是加權平均中的特例(各項目的權相等,即各數(shù)據(jù)同等重要,相互間無差異),加權平均較算術平均更能體現(xiàn)各個數(shù)據(jù)的“重要程度”。而實際上各個得氣感的“權”不一定相等,故采用加權平均更能反映各個得氣感的不同重要性,較適合得氣的量化計算。

一項闡釋得氣感特征的研究[4]提出“deqi composite”(得氣復合值),便于得氣反應與臨床療效關系的研究中受試者分組之間、不同穴位之間以及不同刺激方法之間的直接比較。該值計算步驟如下,⑴確定每位受試者每個穴位每種感覺在針刺與觸覺刺激時的強度的均差;⑵將這些均差平均化;⑶將這些平均化的均差標準化,以使全部感覺之和為1。并稱這組值為“得氣權重”。將每個感覺評分乘以其權重,再求和即得“得氣復合值”。相對于簡單平均,加權平均不僅降低了針刺組與觸覺刺激對照組不同穴位得氣感強度差異的變異性,也增加了闡明得氣感特性的效力。

一項得氣與銳痛的神經影像學研究中[15]還有expert weighting(專家權重)的運用,該團隊以包含 25個針感的 Park問卷為評價工具,利用MacPherson H等[29]開展的20位針灸專家對7個得氣感和9個急性痛感的評估研究得到的專家權重(0～8),將針感強度評分與其相對應的專家權重的乘積之和作為得氣綜合量化值。

基于針刺得氣量表和問卷中不同得氣感強弱程度的評價,以不同的方法記錄不同穴位數(shù)和療程下的得氣狀態(tài),采用各個得氣感評分簡單相加的方法可能更便于試驗結果的統(tǒng)計,而以MASS指數(shù)為代表的加權方法或是利用權重的方法雖從形式上看似復雜,但兼顧了不同得氣感在不同病證等條件下有不同重要性的特殊性。目前研究中所涉及到的得氣定量判斷方法匯總見表3。

表3 整體得氣程度判斷方法

3 討論

針刺治療主要是通過調整機體經氣而發(fā)揮作用,得氣作為針刺過程中的經氣感應,是影響療效的重要因素之一。為厘清得氣與效應間的關系,針灸學界從受試者針感入手,或以得氣量表或問卷為得氣評價工具,展開了得氣是否影響療效的研究,并進一步探索得氣影響針刺效應的特點。而這兩個問題的解決又關系到如何判斷是否得氣和得氣的強弱程度。從受試者得氣感的有無來判斷是否得氣,與臨床上對得氣的辨識相一致;而以受試者感知的不同得氣感強度評分之和是否達到研究者設定的某臨界值或范圍評價是否得氣的方法,研究者沒有給予充分的中醫(yī)學理論和臨床辨證相結合的任何解釋。但亦可嘗試借此方法探索深化得氣內涵并拓展得氣外延的思路。

在得氣與效應相關性研究的進程中少不了得氣量表或問卷的相關研發(fā)與運用,這促使了研究者們對得氣定量的思考。試驗研究中關系到得氣強弱程度的穴位數(shù)和療程量的不同選擇,引發(fā)了研究者們對得氣內涵的再認識。針灸經典理論認為,得氣應是在一次針刺治療中刺激一個穴位時引起的經氣感應。而目前多數(shù)研究是將多個穴位的得氣狀態(tài)進行綜合評價,甚至是平均化所有療程的得氣強弱程度。出于對得氣或因疾病類型、針刺穴位、操作手法的不同而呈現(xiàn)出不同類型得氣感的考慮,有些研究采用加權或借由權重評估整體得氣強弱程度,或許更能體現(xiàn)得氣的這種特殊性。但究竟如何合理化與得氣本質特點相契合的臨床試驗設計,還有待研究者們深思。

4 結論

現(xiàn)有的得氣定性定量判斷方法各不相同,且對定性定量判斷方法的選取理由缺乏相對詳細的解釋。臨床試驗中,特別是得氣對效應影響的研究多會涉及到得氣與否以及得氣強弱程度的判斷。未來既要遵循針灸經典理論,又要符合臨床上對得氣與否以及得氣程度的考量,對整體得氣與得氣感感覺成分予以甄別,從針刺單穴單次治療入手研究得氣,為得氣相關理論發(fā)展和臨床提高療效提供參考。

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·書 訊·

《針灸治療有效病癥54種》簡介

由上海針灸雜志黃琴峰主編、齊麗珍主任醫(yī)師編著的《針灸治療有效病癥54種》一書,已由上?？茖W技術出版社出版。該書從百余種雜志中,收集了5 000多篇論文,經過統(tǒng)計、分析,挑選54種臨床常見病,作為本書的有效病癥?？陀^地評價針灸臨床狀況,以大樣本進行臨床分析,總結出針灸治療各科疾病的規(guī)律。本書內容翔實系統(tǒng)全面,深入淺出,通俗易懂。對臨床醫(yī)師有實用參考價值,尤其為社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)師提供了簡便有效的針灸治療方法。本書可供廣大臨床醫(yī)生、教師、科研工作者參考。每本售價14元(包括郵費)。

欲購者請匯款至本刊編輯部,上海市宛平南路650號,郵編200030。

Thinking of the Qualitative and Quantitative Measurement of Needling Qi

HU Ni-juan1, LIN Chi1, ZHANG Peng2, WANG Pei1, QI Dan-dan1, HAO Jie1, XIN Si-yuan3, LI Jing1, HU Shang-qing1, WU Gui-wen1, ZHU Jiang1. 1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2.Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University,Beijing 100730,China; 3.Chengde Medical University,Chengde 067000,China

Acupuncture-moxibustion theory believes that needling sensation is a crucial factor in influencing acupuncture efficacy. Judgment of occurrence of needling qi (qualitative measurement) and the intensity of needling qi (quantitative measurement) is the key section in studying the relationship between needling qi and efficacy. According to the relevant literatures, the judgment of the occurrence of needling qi mostly depended on the needling sensations, while a small amount of researches mentioned selfdetermined threshold or range of needling qi; the quantity of needling qi was measured by factor analysis, Massachusetts General Hospital Acupuncture Sensation Scale (MASS) based on exponential smoothing method, weighted average, addition of needling sensation score, etc. This article holds that the needling qi should be divided into two parts: overall needling qi and needling sensation components, the former referring to the occurrence and intensity of needling qi, and the latter for judging the different sensations and intensity. Currently, the studies on needling qi and efficacy should begin with single treatment at single point and multiple treatments at multiple points, to generally estimate the quality and quantity of needling qi, for seeking a qualitative and quantitative measurement in accordance with both acupuncture-moxibustion theory and clinical practice.

Needling sensation; Qi obtaining in acupuncture; Qualitative measure; Quantitative measure; Judgment

R245.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.06.0493

1005-0957(2015)06-0493-05

2014-12-30

國家重點基礎研究發(fā)展計劃項目(2012CB518506,2006CB50 4503,2005CB523308);國家自然科學基金面上項目(30973793);教育部博士點基金項目(20090013110005)

胡妮娟(1989 - ),女,2012級碩士生,Email:nijuanhu@gmail. com

朱江(1954 - ),女,教授,博士生導師,研究方向為經穴效應特異性研究,Email:jzhjzh@263.net