宋佳杉,劉玉祁,劉存志,佘延芬,解秸萍,陳寅螢,吳萌萌,石廣霞,文雅麗,李敬道,馬玉俠,呂昆,王麟鵬,周煒,韓景獻(xiàn),高樹中,趙吉平,李石良0,馬良宵,邢建民,曹卉娟,劉建平,朱江

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京100700;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010;5.河北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院,石家莊 050091;6.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;7.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100007;8.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;9.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院,北京 100070;10.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,北京 100029)

“973計(jì)劃”專欄·

電針三陰交、懸鐘、非穴對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較研究

宋佳杉1,2,劉玉祁3,劉存志4,佘延芬5,解秸萍1,陳寅螢3,吳萌萌4,石廣霞4,文雅麗4,李敬道4,馬玉俠6,呂昆6,王麟鵬4,周煒7,韓景獻(xiàn)8,高樹中6,趙吉平9,李石良10,馬良宵1,邢建民1,曹卉娟1,劉建平1,朱江1

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京100700;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010;5.河北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院,石家莊 050091;6.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;7.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100007;8.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;9.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院,北京 100070;10.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,北京 100029)

目的比較電針三陰交、懸鐘、非穴對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異。方法采用多中心隨機(jī)對(duì)照的研究方法,將北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)門診的原發(fā)性痛經(jīng)患者501例,隨機(jī)分成三陰交組、懸鐘組、非穴組,每組167例。在患者痛經(jīng)開始發(fā)作并且疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)≥40 mm時(shí)進(jìn)行電針治療,頻率2/100 Hz,強(qiáng)度以患者能夠耐受為度,每次30 min,每日1次,連續(xù)治療3 d。分別在第1次治療前、第1次起針后30 min及第2、3次治療前以VAS測(cè)量疼痛程度。同時(shí)分別在第1次治療前、第1次起針即刻及第2、3次治療前記錄患者的痛經(jīng)總體伴隨癥狀嚴(yán)重程度(retrospective symptom scale,RSS-COX2總分)。結(jié)果三陰交組VAS值降低程度顯著大于懸鐘組及非穴組(MD= ﹣2.92 mm,P=0.028;MD=﹣3.47 mm,P=0.009),懸鐘組與非穴組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=﹣0.56 mm,P=0.674);3組RSS-COX2總分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086)。結(jié)論三陰交穴對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于懸鐘穴、非穴,懸鐘穴與非穴累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)無差異。

痛經(jīng);電針;針刺鎮(zhèn)痛;穴,三陰交;穴,懸鐘;非穴

經(jīng)穴理論是針灸學(xué)的核心理論之一,循經(jīng)取穴是針灸臨床治療疾病的主要取穴方法。幾千年來,循經(jīng)取穴一直有效地應(yīng)用于針灸臨床,而經(jīng)穴效應(yīng)特異性又是臨床循經(jīng)取穴的重要依據(jù),因此明確經(jīng)穴效應(yīng)特異性及其規(guī)律對(duì)提高針灸臨床療效具有重大意義。目前已有 140多個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用針灸治療疾病,隨著針灸療法的廣泛應(yīng)用和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有關(guān)經(jīng)穴特異性的研究也引起國(guó)際醫(yī)療界的廣泛重視。近年來,國(guó)外部分臨床研究的結(jié)果認(rèn)為針刺穴位與非穴的療效無明顯差異[1-3],引起了國(guó)內(nèi)針灸界的關(guān)注和重視,并將經(jīng)穴特異性研究列入《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020年)》[4]。課題組在此背景下,以胞宮為切入點(diǎn),以原發(fā)性痛經(jīng)為研究對(duì)象,從單穴對(duì)單純性疾病的治療效應(yīng)出發(fā),探討調(diào)控胞宮的經(jīng)穴效應(yīng)特異性及其規(guī)律,為循經(jīng)取穴理論及調(diào)控胞宮經(jīng)穴效應(yīng)特異性的生物學(xué)機(jī)制研究提供臨床依據(jù)。

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前或行經(jīng)期間,周期性的下腹部痙攣性疼痛、墜脹,嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、肢冷,甚則痛劇昏厥,以月經(jīng)初潮后2～3年的青年女性多見[5]。本病屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”或“月水來腹痛”等范疇,最早見于漢代醫(yī)圣張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。其發(fā)病多因外感六淫、內(nèi)傷七情、勞傷氣血、稟賦不足等導(dǎo)致沖任胞脈瘀阻,經(jīng)血流通不暢,不通則痛,或沖任胞脈失于溫煦濡養(yǎng),不榮則痛。病位主要在胞宮,與沖任二脈及胞宮周期性的生理變化密切相關(guān),亦與肝、脾、腎等臟有關(guān)[6]。胞宮,又稱女子胞、子宮,位于女性小腹中,是與婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)機(jī)能密切相關(guān)的重要臟器。中醫(yī)學(xué)理論中,沖、任、督三脈均起于胞中,一源而三歧,皆約于帶脈,借十二經(jīng)脈與臟腑相通,因此“子宮(胞宮)”主要借胞脈、胞絡(luò)、沖任與臟腑發(fā)生聯(lián)系,在功能上受臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的調(diào)控。其中,以沖脈、任脈,肝、脾、腎三臟的調(diào)控為主。

課題組在前期200例預(yù)試驗(yàn)證實(shí)電針三陰交穴、懸鐘穴、非穴對(duì)PD有顯著即刻和累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)的基礎(chǔ)上[7-8],進(jìn)一步研究結(jié)果顯示電針三陰交穴對(duì)PD患者的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于懸鐘穴、非穴,但懸鐘穴與非穴鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異不顯著[9]。本試驗(yàn)?zāi)康脑谟谕ㄟ^比較電針三陰交、懸鐘、非穴對(duì)PD患者累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)的差異,探討病癥相關(guān)經(jīng)穴(三陰交)與非相關(guān)經(jīng)穴(懸鐘)及非穴相比,是否具有調(diào)控胞宮的效應(yīng)特異性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

PD患者501例,均來源于2008年11月至2009年7月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)6個(gè)中心的門診患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SOGC)2005年制定的《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》[10]。婦女在經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)下腹疼痛,可伴有腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀,偶爾發(fā)生暈厥及發(fā)熱,以致影響工作及生活者;經(jīng)B超及婦科檢查,排除生殖器官明顯的器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PD的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡15～30歲未育婦女;③病程6個(gè)月至15年;④針刺干預(yù)前24 h內(nèi)未服用任何止痛藥;⑤連續(xù) 3個(gè)月經(jīng)周期的平均疼痛程度(VAS評(píng)分)≥40 mm;⑥從未接受過針灸治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)B超及婦科檢查,證實(shí)由于子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、子宮腺肌病等疾病或其他因素引起的繼發(fā)性痛經(jīng);②月經(jīng)周期不規(guī)律者;③妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者、胃潰瘍活動(dòng)期及哮喘患者;⑤結(jié)合病史及其他檢查,診斷為其他疑似疾病;⑥阿司匹林過敏者;⑦據(jù)研究者判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況,如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)、生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例;②因工作人員失誤致記錄不完整者;③治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件/不良反應(yīng)的受試者,或在臨床研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)疾病或病情惡化者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)等各種原因中途退出者,或治療過程中又接受其他療法者;②觀察中自然脫落、受試者依從性差而自行退出者和失訪者。

2 研究方法

2.1 倫理審查

試驗(yàn)方案通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查,倫理審批號(hào) 11/10/2008 (Ref:200810),課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全部臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

2.2 隨機(jī)分組

使用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件,按照中央隨機(jī)方法產(chǎn)生隨機(jī)方案,由北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心完成。將符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的501例患者隨機(jī)分為3 組,即三陰交組、懸鐘組、非穴組,每組167例。隨機(jī)方案由不參與試驗(yàn)的專門人員管理,針刺操作者在電針前5～10 min通過電話獲得本次針刺的方案。

2.3 盲法實(shí)施

所有參與本試驗(yàn)的患者均不了解所接受治療的具體分組。試驗(yàn)過程中,實(shí)施針刺操作者與病例記錄者、統(tǒng)計(jì)人員三分離的措施,除針刺操作者外,病例記錄者與統(tǒng)計(jì)人員均不了解患者的分組情況。

2.4 干預(yù)方法

2.4.1 取穴方法

根據(jù)國(guó)家1990年頒布的《經(jīng)穴部位》(GB12346-90)定位,三陰交穴在小腿內(nèi)側(cè),內(nèi)踝尖上 3寸,脛骨內(nèi)側(cè)緣后際;懸鐘穴在小腿外側(cè),外踝尖上3寸,腓骨前緣。非穴在小腿外側(cè),與懸鐘水平,胃經(jīng)與膽經(jīng)之間。

2.4.2 試驗(yàn)儀器

漢醫(yī)牌一次性無菌針灸針,規(guī)格為0.25 mm×40 mm和 0.25 mm×25 mm;韓氏 HANS-200穴位神經(jīng)刺激儀[產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)為蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2007第2260357號(hào)],電流強(qiáng)度最小值為0.1 mA。

2.4.3 針刺方法

根據(jù)《腧穴學(xué)》[11],三陰交穴直刺1～1.2寸,懸鐘穴直刺0.5～1寸,非穴直刺0.5～1寸。上穴進(jìn)針后,行提插捻轉(zhuǎn)得氣(非穴如不能得氣,可不要求得氣),在距此針近心端大約 2～5 mm位置再加刺一針,淺刺 1分不必得氣。兩針分別接電針儀兩極,頻率2/100 Hz,強(qiáng)度以患者能夠耐受為度,留針30 min。

2.4.4 療程

所有患者均于疼痛第1天,VAS疼痛評(píng)分≥40 mm時(shí)開始針刺,每日1次,連續(xù)針刺3 d。試驗(yàn)期間,患者若不能忍受疼痛者(VAS≥80 mm),可加服阿司匹林泡騰片(0.5 g/片,阿斯利康制藥有限公司,由試驗(yàn)中心統(tǒng)一發(fā)放),記錄者注意記錄服藥患者例數(shù)及其服用劑量。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分

用 VAS卡尺測(cè)量,卡尺背面(朝記錄者一方)由一條 100 mm直線組成,正面(朝受試者一方)左端表示“無痛”,右端表示“無法忍受的痛”。患者根據(jù)自己感受的疼痛強(qiáng)度在“無痛”與“無法忍受的痛”之間移動(dòng)“工”字卡標(biāo),卡尺的最左端至“工”字卡標(biāo)之間的距離(mm)為該患者的疼痛強(qiáng)度,記錄者記下讀數(shù)。

3.1.2 RSS量表

選用國(guó)際上較為通用的 RSS量表并加以改良[12],該量表包括持續(xù)時(shí)間量表(COX1)和嚴(yán)重程度量表(COX2)兩部分,本試驗(yàn)僅對(duì)PD患者痛經(jīng)時(shí)經(jīng)常伴隨的14個(gè)臨床癥狀的總體嚴(yán)重程度(RSS-COX2)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0(SPSS Inc,Chicago,Ⅲ)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),根據(jù)意向性治療分析與符合方案分析原則,VAS值用全分析集,RSS-COX2總分用符合方案集?；€數(shù)據(jù)采用單因素方差分析、Kruskal Wallis檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;結(jié)局指標(biāo)采用球形檢驗(yàn)(Mauchly’s Test of Sphericity)測(cè)試數(shù)據(jù)是否滿足重復(fù)測(cè)量模型,其中VAS、RSS-COX2總分采用重復(fù)測(cè)量方差分析(廣義線性模型),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù)差(MD)及P值表示。P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組基線資料比較

本研究共納入501例PD患者,剔除違反研究方案的9例(三陰交組4例,懸鐘組2例,非穴組3例),余492例(三陰交組163例,懸鐘組165例,非穴組164例)納入全分析集。492例中脫落7例,其中三陰交組3例(第2次治療前脫落2例,下次月經(jīng)周期結(jié)束前因失訪脫落1例);懸鐘組2例(第2次治療前脫落1例,下次月經(jīng)周期結(jié)束前因失訪脫落1例);非穴組2例(第2次治療前脫落2例),依從研究方案患者共485例(三陰交組160例,懸鐘組163例,非穴組162例)納入符合方案集。3組患者年齡、病程、初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46,P=0.526, P=0.415,P=0.343,P=0.154),具有可比性。詳見表1。

表1 3組基線資料比較 (±s)

表1 3組基線資料比較 (±s)

組別 n 年齡(歲) 病程(月) 初潮年齡(歲) 月經(jīng)周期(d) 經(jīng)期(d)三陰交組 163 22±3 84.90±40.19 13±1 29.37±2.69 5.43±1.18懸鐘組 165 22±3 79.61±39.53 13±1 29.87±2.57 5.54±1.05非穴組 164 23±3 84.22±42.76 13±1 29.69±2.50 5.37±1.22

3.3.2 3組3次治療前后VAS值比較

3組3次治療前后4個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS值有時(shí)間效應(yīng)(P＜0.0001),即各組VAS值均隨治療次數(shù)增加而降低;各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019);沒有時(shí)間與組別的交互效應(yīng)(P=0.172),即各組間差異沒有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。三陰交組VAS值的降低程度顯著大于懸鐘組及非穴組(MD=﹣2.92 mm,P=0.028;MD=﹣3.47 mm, P=0.009);懸鐘組與非穴組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=﹣0.56 mm,P=0.674)。詳見表2。

表2 3組3次治療前后VAS值比較 (±s,mm)

表2 3組3次治療前后VAS值比較 (±s,mm)

注:與第1次治療前比較1)P＜0.01;與第1次起針后30 min比較2)P＜0.01;與第2次治療前比較3)P＜0.01

組別 n 第1次治療前 第1次起針后30 min 第2次治療前 第3次治療前三陰交組 163 56.22±11.90 29.73±19.29 17.53±20.191)2) 5.81±14.551)2)3)懸鐘組 165 59.08±13.67 37.07±23.14 18.73±23.161)2) 6.08±15.761)2)3)非穴組 164 58.52±14.63 36.02±20.08 21.48±22.171)2) 7.16±14.571)2)3)

3.3.3 3組3次治療期間RSS-COX2總分比較

3組3次治療期間RSS-COX2總分有時(shí)間效應(yīng)(P＜0.0001),即各組此項(xiàng)分值隨治療次數(shù)增加而降低;各組此項(xiàng)分值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086);沒有時(shí)間與組別的交互效應(yīng)(P=0.086),即各組此項(xiàng)分值的組間差異沒有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。因此,各組在改善3次治療期間的痛經(jīng)總體伴隨癥狀嚴(yán)重程度方面沒有差異。詳見表3。

表3 3組3次治療期間RSS-COX2總分比較 (±s,分)

表3 3組3次治療期間RSS-COX2總分比較 (±s,分)

注:與第1次治療前比較1)P＜0.01;與第1次起針后30 min比較2)P＜0.01;與第2次治療前比較3)P＜0.01

組別 n 第1次治療前 第1次起針后30 min 第2次治療前 第3次治療前三陰交組 160 7.89±3.92 2.59±1.661) 2.96±2.80 1.26±1.942)3)懸鐘組 162 8.02±3.61 2.79±1.841) 3.23±3.07 1.61±2.762)3)非穴組 163 8.61±4.36 3.03±1.921) 3.54±2.922) 1.56±2.192)3)

4 討論

單穴是針灸起效的最小單位,單穴的效應(yīng)特異性研究是經(jīng)穴效應(yīng)特異性研究的重要內(nèi)容,但目前國(guó)內(nèi)外尚未見就單穴對(duì)經(jīng)穴效應(yīng)特異性基本規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)研究的報(bào)道。近年來國(guó)外有部分針刺對(duì)偏頭痛、肌纖維痛癥、膝骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示經(jīng)穴與非經(jīng)穴比較沒有差異[13-15],但這些研究均是穴位復(fù)方,針刺的非特異性影響相對(duì)更為明顯。本試驗(yàn)從單穴對(duì)單純性疾病的效應(yīng)角度入手,通過對(duì)比觀察同神經(jīng)節(jié)段的經(jīng)穴與非經(jīng)非穴、相關(guān)經(jīng)穴與非相關(guān)經(jīng)穴的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異,探討相關(guān)經(jīng)穴是否具有調(diào)控胞宮的特異性。

試驗(yàn)結(jié)果顯示,電針三陰交對(duì)PD患者的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于懸鐘及非穴,但三陰交與懸鐘及非穴的均值差范圍為2～5 mm,差異程度有限。此結(jié)果與國(guó)外一篇針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致,該系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括治療8種疼痛類疾病的13個(gè)臨床試驗(yàn)(3025例患者),認(rèn)為針刺組與安慰針刺組的 VAS值(100 mm)差異為4 mm[16]。而電針三陰交、懸鐘、非穴在改善3次治療期間的痛經(jīng)總體伴隨癥狀嚴(yán)重程度方面沒有差異。分析以上結(jié)果主要與下列因素有關(guān)。

4.1 三陰交、懸鐘、非穴累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生與神經(jīng)節(jié)段及穴區(qū)組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系

現(xiàn)代解剖和胚胎學(xué)研究已證實(shí)體表與內(nèi)臟之間的神經(jīng)聯(lián)系在胚胎發(fā)育的早期就已形成[17]。研究表明,穴位與其所作用臟腑器官的同神經(jīng)節(jié)段關(guān)系是腧穴對(duì)臟腑組織器官發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。PD病位在子宮,子宮受T11(12)-L1(2)、S2-4神經(jīng)節(jié)段支配,三陰交穴、懸鐘穴及非穴均受 L4-S1神經(jīng)節(jié)段支配[18-19],與子宮屬相鄰神經(jīng)節(jié)段。不同經(jīng)脈上的穴位,若神經(jīng)節(jié)段相同,穴位沖動(dòng)可有相同的重疊投射。這一投射特征,可能是同一神經(jīng)節(jié)段上不同經(jīng)脈穴位可具有相同功能主治的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)[20]。而在脊髓水平,針刺信號(hào)對(duì)痛覺信號(hào)抑制效應(yīng)的產(chǎn)生有顯著的節(jié)段性,即針刺部位與痛覺部位屬相同或相鄰脊髓節(jié)段神經(jīng)支配時(shí),針刺鎮(zhèn)痛作用就強(qiáng);反之,鎮(zhèn)痛作用就弱[21]。因此,本試驗(yàn)中三陰交穴、懸鐘穴、非穴對(duì)PD患者均具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)的原因可能與三者所屬神經(jīng)節(jié)段與子宮的相鄰有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為[22],穴區(qū)不同的組織結(jié)構(gòu)是決定和影響穴位功能特異性的關(guān)鍵因素。由于不同經(jīng)穴穴區(qū)在體表的分布不同而涉及的組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)、量也不同,致使刺激不同組織內(nèi)的不同感受器而興奮不同類別的傳入纖維,引起不同性質(zhì)或不同程度的內(nèi)臟功能變化。支配三陰交穴皮區(qū)的神經(jīng)是隱神經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)皮支,其下肌肉組織由淺到深依次為趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌、拇長(zhǎng)屈肌,深層分布有脛神經(jīng)和脛后動(dòng)、靜脈;支配懸鐘穴皮區(qū)的神經(jīng)是腓淺神經(jīng),其下依次為趾長(zhǎng)伸肌、小腿骨間膜、腓動(dòng)脈、腓靜脈;非穴(懸鐘水平,胃經(jīng)與膽經(jīng)之間)因與懸鐘穴鄰近,其下的組織結(jié)構(gòu)與懸鐘穴基本相同。從上述各穴區(qū)及非穴的組織結(jié)構(gòu)分析表明,針刺三陰交穴比懸鐘穴及非穴的神經(jīng)分布和刺到的肌肉要多,三陰交穴穴區(qū)的組織結(jié)構(gòu)與懸鐘穴和非穴不同可能是三者鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異產(chǎn)生的原因之一。

4.2 三陰交的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于懸鐘與經(jīng)脈循行及經(jīng)穴屬性的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,痛經(jīng)和肝、脾、腎功能的失調(diào)有密切關(guān)系,肝郁、脾虛、腎虛均可影響女子胞宮的正常功能,導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。從經(jīng)脈角度而言,足三陰經(jīng)內(nèi)屬肝、脾、腎,又均交會(huì)于任脈的中極、關(guān)元穴而與胞宮相聯(lián)系,足少陰腎經(jīng)在腹部并沖脈而行,沖為血海,與任脈、督脈均起于胞中,因此,胞宮病多以足三陰經(jīng)穴治療。如劉春玲等[23]通過對(duì)4547張古今女科針灸處方足三陰經(jīng)穴應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)顯示,足三陰經(jīng)穴的選取在女科疾病的針灸治療方面居首要地位,且所治女科疾病病種較非足三陰經(jīng)穴更為廣泛。三陰交穴是足太陰脾經(jīng)穴、足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可通過足三陰經(jīng)直接影響胞宮的功能,是目前臨床常用的婦科要穴。課題組前期對(duì)42部古代文獻(xiàn)及665篇針灸治療痛經(jīng)的現(xiàn)代文獻(xiàn)整理研究發(fā)現(xiàn),三陰交穴是臨床治療胞宮病及痛經(jīng)被選用頻率最高的穴位[24-26]。三陰交穴在下腹部與任脈的關(guān)元、中極穴相交會(huì),有研究顯示關(guān)元穴與子宮的傳入投射在L3-S5之間的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有匯聚與重疊[27]。因此,三陰交穴對(duì) PD的特異性鎮(zhèn)痛效應(yīng)與所聯(lián)系經(jīng)脈的特異性循行及在腹部的交會(huì)相關(guān)。懸鐘穴為膽經(jīng)穴位,文獻(xiàn)及臨床研究均顯示,懸鐘穴常用于治療頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭痛、肩背痛等,僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)道用三陰交透懸鐘治療痛經(jīng)[28],而有2篇報(bào)道用在治療痛經(jīng)的復(fù)方穴組[29-30],這是因?yàn)閼溢姙樽闵訇柲懡?jīng)的穴位,屬于陽經(jīng),陽經(jīng)的經(jīng)脈循行主要聯(lián)絡(luò)頭面走體表,但是由于膽經(jīng)與帶脈脈氣相通,而沖、任、督脈皆屬于帶脈系于腎,與胞宮的生理病理相關(guān),因此,懸鐘穴可間接地影響胞宮功能。本研究結(jié)果也顯示懸鐘穴對(duì)PD有一定的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本試驗(yàn)中電針懸鐘與非穴之間未出現(xiàn)明顯差異,這可能與以下幾方面原因相關(guān)。其一,非穴位置與懸鐘穴較近。首先,本試驗(yàn)中非穴點(diǎn)位于與懸鐘穴水平,胃經(jīng)與膽經(jīng)之間中點(diǎn)處,與懸鐘穴距離較近,二者均位于小腿的陽面,其作用部位主要不在腹部,而是在頭面,故不能顯示明顯的差異。其次,懸鐘穴下深部主要為腓深神經(jīng),其脊髓節(jié)段為 L4-S1,非穴與懸鐘同水平,胃經(jīng)與膽經(jīng)之間,二者有重疊的神經(jīng)節(jié)段支配,所以效應(yīng)也有相似之處。其二,電針儀的脈沖刺激范圍較手針大。懸鐘與非穴在位置上為同水平,三陰交與懸鐘也基本水平,分別位于小腿相對(duì)應(yīng)的內(nèi)外兩側(cè),雖然各穴都有相對(duì)限定的針刺深度,但由于采用電針作為刺激方法,治療過程中電針儀的脈沖刺激范圍較手針大,不排除電針的刺激互相擴(kuò)散至對(duì)方的可能。其三,針刺的非特異性作用。針灸效應(yīng)的產(chǎn)生是針灸介入時(shí)機(jī)、有效治療時(shí)間、神經(jīng)、心理、體質(zhì)、穴位的特異性、刺激方式及強(qiáng)度等多方面因素綜合作用的結(jié)果[31]。研究表明,針灸治療作用可能由特異性和非特異性效應(yīng)組成[32]。一些研究表明針刺入皮膚,無論刺入穴位與否,都可能引起類似的生理反應(yīng)[33-35]。因此,本研究結(jié)果也可能與穴位以外的其他非特異性因素有關(guān)。

綜上所述,三陰交穴、懸鐘穴、非穴均位于下肢,并屬相同的神經(jīng)節(jié)段,但由于其所屬經(jīng)脈的陰陽不同、穴位的特定穴屬性不同,使三者雖然對(duì)PD均有一定的累積鎮(zhèn)痛作用,但效應(yīng)程度卻存在差異。三陰交是對(duì)PD有特異性效應(yīng)的經(jīng)穴,較懸鐘、非穴對(duì)PD有更好累積鎮(zhèn)痛效應(yīng),但其差異程度有限(均值差范圍為 2～5 mm);懸鐘穴與非穴累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)無明顯差異;三者在痛經(jīng)總體伴隨癥狀嚴(yán)重程度改善方面無明顯差異,因此初步認(rèn)為,三陰交穴具有調(diào)控胞宮的特異性,但這種特異性具有相對(duì)性,說明單穴研究更能體現(xiàn)穴位自身的治療效應(yīng)和特點(diǎn)。

PD病位在胞宮,變化在氣血,臨床證型有虛實(shí)之分。本試驗(yàn)初步證實(shí)了三陰交穴具有調(diào)控胞宮的經(jīng)穴效應(yīng)特異性,但是這種特異性與證型的關(guān)系如何,或者說辨證與不辨證對(duì)經(jīng)穴效應(yīng)特異性有什么影響,仍需要進(jìn)一步挖掘試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究與分析。在研究中看到,病癥相關(guān)經(jīng)穴-三陰交與非穴、非相關(guān)經(jīng)穴-懸鐘之間有鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異,是具有調(diào)控胞宮特異性的穴位。那么三陰交穴是否也具有反應(yīng)胞宮生理變化和疾病狀態(tài)的特異性?這種特異性又有什么樣的規(guī)律?基于以上問題,我們可以考慮從一些客觀的生物物理指標(biāo)如經(jīng)穴體表溫度、電阻等入手進(jìn)行經(jīng)穴反應(yīng)研究,探討經(jīng)穴反應(yīng)與經(jīng)穴效應(yīng)之間的關(guān)系,從不同角度進(jìn)行經(jīng)穴特異性研究,豐富經(jīng)穴特異性理論。

(衷心感謝北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院王燕霞、薛曉鷗、湯玲,北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院楊慶軍、張蓓、郭立柱、于曉梅,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院何會(huì)貞、濮凌云、梁艷,中日友好醫(yī)院李敏、王穎,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院金季玲、王哲,山東中醫(yī)藥大學(xué)張明慶、齊萍、李昭鳳、劉敬軍、鞠紅梅、蔣玉梅,衛(wèi)生部北京醫(yī)院馬增斌以及北京市垂楊柳醫(yī)院鄭媛媛在試驗(yàn)完成中給予的幫助和指導(dǎo)。)

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《尤益人針灸臨床經(jīng)驗(yàn)集》簡(jiǎn)介

由上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所李麗會(huì)主治醫(yī)師主編的《尤益人針灸臨床經(jīng)驗(yàn)集》最近由上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版了。該書為名老中醫(yī)尤益人從醫(yī)近70年針灸臨床及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。全書內(nèi)容注重于臨床實(shí)踐的總結(jié),特別是對(duì)尤老擅長(zhǎng)診療的病癥,不但總結(jié)其理法,并對(duì)處方配穴規(guī)律、針灸操作注意事項(xiàng)等做了精當(dāng)?shù)年U述。該書售價(jià)25元(包括郵寄掛號(hào) 5元),欲郵購(gòu)者請(qǐng)匯款至本刊編輯部,郵編200030。

Cumulative Analgesic Effect of Electroacupuncture at Sanyinjiao (SP6), Xuanzhong (GB39) and Non-acupoint for Primary Dysmenorrhea: A Comparative Study

SONG Jia-shan1,2, LIU Yu-qi3, LIU Cun-zhi4, SHE Yan-fen5, XIE Jie-ping1, CHEN Yin-ying4, WU Meng-meng4, SHI Guang-xia4, WEN Ya-li4, LI Jing-dao4, MA Yu-xia6, LU Kun6, WANG Lin-peng4, ZHOU Wei7, HAN Jing-xian8, GAO Shu-zhong6, ZHAO Ji-ping9, LI Shi-liang10, MA Liang-xiao1, XING Jian-min1, CAO Hui-juan1, LIU Jian-ping1, ZHU Jiang1. 1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2.Third Affiliated Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 3.China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China; 4.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University,Beijing 100010,China; 5.Hebei University of Chinese Medicine, Shijiazhuang 050091,China; 6.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji’nan 250014,China; 7.Huguosi Hospital of Chinese Medicine, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100007,China; 8.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 9.Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100070,China; 10.China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

Objective To compare the cumulative analgesic effects of electroacupuncture at Sanyinjiao (SP6), Xuanzhong (GB39) and non-acupoint in treating primary dysmenorrhea.MethodBy adopting a multi-centered randomized controlled study method, 501 patients recruited from Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine of Capital Medical University, First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Huguosi Hospital of Chinese Medicine of Beijing University of Chinese Medicine and the Outpatient of Shandong University of Traditional Chinese Medicine were randomized into a Sanyinjiao group, a Xuanzhong group, and a non-acupoint group, 167 subjects in each group. The electroacupuncture intervention was applied when dysmenorrhea flared up and the Visual Analogue Scale (VAS) ≥40 mm, with frequency at 2/100 Hz and intensity during patient’s endurance, 30 min each time, once a day, and for successive 3 d. Before the first treatment, 30 min after the first treatment, and respectively prior to the second and third treatment, VAS was used to measure the pain intensity. Meanwhile, the Retrospective Symptom Scale (RSS-COX 2) was investigated before the first treatment, right after the removal of needles for the first treatment, before the second and third treatment.ResultThe decrease of VAS in Sanyinjiao group was more significant than that in Xuanzhong group andnon-acupoint group (MD=﹣2.92 mm, P=0.028; MD=﹣3.47 mm, P=0.009), while there was no significant difference between Xuanzhong group and non-acupoint group (MD=﹣0.56 mm, P=0.674); there were no significant differences in comparing the RSS-COX2 total score among the three groups (P=0.086). Conclusion Sanyinjiao (SP6) can produce a more significant cumulative analgesic effect for primary dysmenorrhea patient than Xuanzhong and non-acupoint, and the effects of Xuanzhong and non-acupoit are equivalent.

Dysmenorrhea; Electroacupuncture; Acupuncture analgesia; Point, Sanyinjiao (SP6); Point, Xuanzhong (GB39); Non-acupoint

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.06.0487

1005-0957(2015)06-0487-06

2014-12-20

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012CB518506,2006CB 504503,2005CB523308);國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(30973793);教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目(20090013110005)

宋佳杉(1983 - ),女,主治醫(yī)師

朱江(1954 - ),女,教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)榻?jīng)穴效應(yīng)特異性研究,Email:jzhjzh@263.net