彭 燕（解放軍474醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

·藥物利用分析·

我院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治前后的效果評(píng)價(jià)

彭 燕（解放軍474醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

目的：比較整治前后抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性，評(píng)價(jià)整治活動(dòng)的實(shí)施效果。方法：回顧性收集我院2010年1 – 6月（專項(xiàng)整治前）與2014年1 – 6月（專項(xiàng)整治后）抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以抗菌藥物品種數(shù)、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度（AUD）、Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況及病原學(xué)送檢率等為觀察指標(biāo)，對(duì)比整治前后抗菌藥物控制指標(biāo)的變化。結(jié)果：通過實(shí)施干預(yù)措施，抗菌藥物減少17個(gè)品種；住院患者抗菌藥物使用率和AUD分別由79.56%和113.05 DDD下降至47.01%和21.19 DDD；整治后特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率和AUD控制在1.18%和0.98 DDD以下；Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物使用率由96.37%降至35.43%，用藥時(shí)機(jī)和療程合理率分別由4.51%和3.75%提高至84.44%和71.11%，病原學(xué)送檢率由22.52%升至44.87%。結(jié)論：專項(xiàng)整治措施有效遏制了抗菌藥物的不合理使用，提高了合理用藥水平。

抗菌藥物；整治；分析；合理用藥

抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)感染性疾病的治療發(fā)揮了重要作用，但是隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是不合理使用，導(dǎo)致不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響[1]。針對(duì)我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用存在使用率高、用藥起點(diǎn)高、無指征應(yīng)用普遍等特點(diǎn)[2-3]，衛(wèi)生部于2011年4月發(fā)起了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物的管理和使用制定了具體詳細(xì)的指標(biāo)。為此我院成立了“抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組”，對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行了動(dòng)態(tài)合理干預(yù)。本文采用回顧性調(diào)查方法，將實(shí)施專項(xiàng)整治后（2014年1 – 6月）與整治前（2010年1 – 6月）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，了解我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的整治效果，為完善相關(guān)管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院“軍衛(wèi)Ⅰ號(hào)”藥品管理數(shù)據(jù)庫中2010年1 – 6月（整治前）和2014年1 – 6月（整治后）住院患者抗菌藥物消耗的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、年消耗量等（植物成分的抗菌藥物、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥以及滴眼液等外用制劑未列入本次分析范圍）；同時(shí)回顧性隨機(jī)抽取我院整治前后住院病歷各760份，其中使用抗菌藥物的病歷分別為633份（整治前）和336份（整治后）；Ⅰ類切口手術(shù)病歷分別為138份（整治前）和127份（整治后），Ⅰ類切口手術(shù)病歷排除器質(zhì)性心臟病、糖尿病、腎病等一些基礎(chǔ)性疾病。

1.2 調(diào)查方法

按照中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測(cè)表》規(guī)定項(xiàng)目設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表。將患者的一般情況和診斷、手術(shù)、抗菌藥物使用情況等逐項(xiàng)錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查內(nèi)容包括：住院患者抗菌藥物使用情況（使用率、使用強(qiáng)度、不合理使用率、病原學(xué)送檢率）；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況（使用率、品種選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)和療程合理率）；抗菌藥使用費(fèi)用等。限定日劑量（DDD）參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》（2011年版）[4]，用藥頻度（DDDS）=總用藥量/該藥DDD值。使用強(qiáng)度（AUD）= [累計(jì)DDD數(shù)/（同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院日）] ×100。合理應(yīng)用抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）和《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱《專項(xiàng)整治》）[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel中，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物品規(guī)比較

實(shí)行抗菌藥物供應(yīng)目錄動(dòng)態(tài)管理，嚴(yán)格限制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量，及時(shí)清退耐藥嚴(yán)重的抗菌藥物，是提高抗菌藥物合理性，減少細(xì)菌耐藥率的關(guān)鍵。整治后抗菌藥物品規(guī)數(shù)量減少了17個(gè)品種44個(gè)規(guī)格，其中頭孢菌素類分別減少9個(gè)品種25個(gè)規(guī)格，見表1（藥品品種指同一通用名稱下不同劑型、不同規(guī)格；“*”表示該數(shù)據(jù)為三代及四代頭孢菌素品規(guī)數(shù)）。

2.2 抗菌藥物總體使用情況

了解全院抗菌藥物使用現(xiàn)狀，可有效評(píng)估抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的實(shí)施效果。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，整治后住院患者抗菌藥物使用率、AUD及病原學(xué)送檢率等指標(biāo)與整治前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），詳見表2。

2.3 住院患者抗菌藥物使用情況

分析并細(xì)化臨床醫(yī)囑抗菌藥物存在的用藥問題，包括對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可為后期調(diào)整抗菌藥物的整治措施及績(jī)效考核提供依據(jù)。結(jié)果顯示，多項(xiàng)考察指標(biāo)與整治前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表3、表4。

表1 整治前后抗菌藥物品規(guī)比較Tab 1 Comparison of varieties and specifications of antibacterial agents before and after rectification

表2 整治前后住院患者抗菌藥物使用情況Tab 2 The utilization of antibacterial agents in hospitalized patients before and after rectification

表3 整治前后Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況.例（%）Tab 3 The utilization of antibacterial agents in patients during the preoperative period of typeⅠincision surgery before and after rectification. case(%)

2.4 臨床科室病原學(xué)檢測(cè)情況

病原學(xué)檢查有益于明確感染性疾病的診斷，結(jié)合藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物，同時(shí)可監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥情況，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。整治后臨床科室病原學(xué)送檢率普遍提高，具體見表5。

表4 整治前后抗菌藥物常見不合理使用情況比較.例（%）Tab 4 Comparison of common irrational use of antibacterial agents before and after rectification. case(%)

表5 整治前后臨床科室病原學(xué)送檢率比較.%Tab 5 Comparison of the rate of pathogenic detection in clinical sections before and after rectification. %

2.5 抗菌藥物的使用量及DDDs

DDDs可動(dòng)態(tài)反映抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)，用藥頻度高，使用強(qiáng)度大，則臨床對(duì)其選擇性大。整治后臨床選用廣譜青霉素或三代頭孢菌素及其復(fù)合制劑的傾向明顯上升，見表6（*表示該藥物為非限制級(jí)抗菌藥物）。

表6 整治前后DDDS排序前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)Tab 6 Top 10 varieties of antibacterial agents in the list of DDDSbefore and after rectification

2.6 臨床科室抗菌藥物使用率及AUD比較

抗菌藥物使用率和AUD是監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)[6-7]。數(shù)據(jù)顯示，呼吸內(nèi)科與重癥醫(yī)學(xué)科的抗菌藥物使用率和AUD明顯高于專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求（＜ 40 DDD），抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)的情況多涉及Ⅱ類或Ⅲ類切口手術(shù)科室，具體情況詳見表7。

3 討論

3.1 我院抗菌藥物總體使用情況

研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施專項(xiàng)整治后，我院住院患者抗菌藥物的使用率和AUD分別為47.01%和21.19 DDD，病原學(xué)送檢率44.87%，達(dá)到《專項(xiàng)整治》的要求。用藥結(jié)構(gòu)調(diào)研結(jié)果中，頭孢菌素類在抗菌藥物使用中占主導(dǎo)地位，是臨床應(yīng)用抗菌藥物的首選[8]。二代頭孢菌素頭孢呋辛適用于治療各種G-桿菌所致感染，同時(shí)對(duì)G+菌感染也具有一定的療效，是大部分Ⅱ類切口手術(shù)推薦的預(yù)防用藥，其DDDS值居前位較合理。三代頭孢菌素及其復(fù)合制劑是廣譜抗菌藥物，多數(shù)品種的組織穿透性較好，但如果使用不當(dāng)，可能會(huì)殺滅體內(nèi)正常菌群，引起難辨梭菌或真菌的雙重感染[9]。調(diào)查顯示，整治后該類藥物的DDDS值上升趨勢(shì)明顯，臨床應(yīng)針對(duì)性地選擇抗菌藥物，重視藥源性損害。本次抽查的病歷中，住院患者使用抗菌藥物的指征、品種選擇及用法用量等合理率較整治前顯著提高，抗菌藥物使用率降至44.21%，與宏觀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本相符，說明建立抗菌藥物監(jiān)督管理小組，積極組織抗菌藥物臨床用藥的培訓(xùn)，將住院醫(yī)囑抗菌藥物適宜性納入醫(yī)療質(zhì)量管理，可有效促進(jìn)抗菌藥物使用合理性。

3.2 臨床科室抗菌藥物使用及病原學(xué)送檢情況

臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，客觀存在因診療方向不同而用藥各異的情況，建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《專項(xiàng)整治》等法規(guī)的要求，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。分析顯示，整治后AUD未達(dá)到監(jiān)測(cè)指標(biāo)的科室僅呼吸內(nèi)科（66.88 DDD）和重癥醫(yī)學(xué)科（69.04 DDD），且二者對(duì)限制級(jí)抗菌藥物選擇性高，病原學(xué)送檢率分別為99.83%和90.33%；考慮到呼吸科的診治對(duì)象多為慢性支氣管炎、肺炎等呼吸道感染的老年患者；而重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）主要針對(duì)急、重癥患者，具有基礎(chǔ)疾病比較復(fù)雜，多接受侵入性操作（如氣管切開、動(dòng)靜脈插管等），極易并發(fā)院內(nèi)感染，因此抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組將呼吸科和ICU的抗菌藥物使用率分別增至85%和100%，并相應(yīng)上調(diào)了AUD監(jiān)測(cè)指標(biāo)?？紤]到骨科收治特點(diǎn)以手術(shù)患者居多，包括各類嚴(yán)重骨折、復(fù)雜的脊柱手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，抗菌藥物的使用多為預(yù)防用藥[10]，將其抗菌藥物使用率調(diào)整至70%，并且保證全院抗菌藥物綜合指標(biāo)控制在合理范圍。

表7 整治前后臨床科室抗菌藥物使用率及AUD比較Tab 7 Comparison of the usage rate of antibacterial agents and AUD in clinical sections before and after rectification

但是臨床診療時(shí)客觀存在患者病情變化迅速、微生物檢查和藥敏試驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)、藥敏試驗(yàn)篩選出的藥物與臨床備選的品種不符等客觀因素，致使醫(yī)師可能選擇經(jīng)驗(yàn)用藥，從而影響后期評(píng)價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性。如何完善上述諸多不確定因素，提高臨床選藥的可操作性，是促進(jìn)臨床合理用藥的關(guān)鍵。

3.3Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥

數(shù)據(jù)顯示，整治后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為35.43%，較整治前下降60.94%，仍然未達(dá)到衛(wèi)生部對(duì)該指標(biāo)的要求（＜ 30%）。限定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率，旨在糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作、精細(xì)的手術(shù)技巧、愛護(hù)組織、減少出血才是預(yù)防感染的關(guān)鍵[11]。只有在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、異物植入、有感染高危因素等情形下才需要預(yù)防用藥。由于手術(shù)部位感染多為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌所致，臨床應(yīng)選擇一代頭孢菌素于切開皮膚黏膜前0.5 ～ 2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始用藥，術(shù)后24 h內(nèi)即可停藥。整治后我院Ⅰ類切口術(shù)前0.5 ～ 2 h給藥率84.44%，術(shù)后24 h停藥率71.11%，預(yù)防用藥選擇合理率91.11%。分析影響預(yù)防用藥合理性的原因，部分是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物相關(guān)文件規(guī)定不夠了解，常憑借經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥，但也存在對(duì)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不力的現(xiàn)象，建議管理層進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)力度，完善績(jī)效考核制度，對(duì)抗菌藥物的合理使用常抓不懈，提高臨床醫(yī)生合理用藥的水平，從而保障患者用藥安全、合理、有效和經(jīng)濟(jì)。

[1] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

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Evaluation of the application of antibacterials before and after special rectification activity in our hospital

PENG Yan(No.474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China)

Objective:To compare the rationality of clinical use of antibacterials before and after special rectification activity, and evaluate the effect of this rectification activity.Methods:The data about use of antibacterials from January to June in 2010 (before the special rectification) and from January to June in 2014 (after the special rectification) were retrospectively collected, and the numbers of antibacterials varieties and the utilization rates of antibacterial agents, antibacterials use density (AUD), the use of antibacterial agents during the preoperative period of typeⅠincision surgery and pathogenic detection rate were compared before and after the special rectification activity.Results:By implementation of intervention measures, 17 kinds of antibacterials were reduced, the utilization rates and AUD in hospitalized patients decreased from 79.56% and 113.05 DDD to 47.01% and 21.19 DDD, respectively. The utilization rates and the AUD of special level antibacterial agents were controlled below 1.18% and 0.98 DDD after rectification activity, the utilization rate of antibacterials during the preoperative period of typeⅠincision surgery decreased from 96.37% to 35.43%, the rational rate of appropriate time for administration and therapy course raised from 4.51% and 3.75% to 84.44% and 71.11%, respectively. The pathogenic detection rate increased from 22.52% to 44.87%.Conclusion:The special rectification activities can significantly inhibit the unreasonable application of antibacterials, and raise the level of rational drug use effectively.

Antibacterials; Rectification; Analysis; Rational drug use

R969.3

A

1672 – 8157(2015)03 – 0171 – 05

2014-11-03

2015-04-07）

彭燕，女，主任藥師，主要從事新藥研發(fā)及臨床藥學(xué)工作。E-mail：py980513@126.com