賈秀娥 馮艷梅 陳永利

【摘要】目的：探討高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術的安全性及療效。方法：對18例20眼青光眼患者，持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術，觀察術后眼壓、視力、并發(fā)癥等。結果：手術順利20眼，術后隨訪2～12個月。術后1月，眼壓控制≤21mmHg者16眼（80%），局部用藥方可控制3眼（15%），1眼眼壓未控制，患者不愿再次手術放棄治療。術后視力5例未提高（其中4例高眼壓持續(xù)時間長）、3例下降，12例（60%）視力明顯改善。術中術后均未發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜大出血、眼底出血等并發(fā)癥，術后出現(xiàn)惡性青光眼1眼、虹膜前粘連1眼、眼壓或高或低1眼。結論：持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術是安全有效的，對這類青光眼病例應積極手術，可最大限度地挽救患者的視功能。

【關鍵詞】青光眼;持續(xù)高眼壓;手術;安全性

【中圖分類號】R7753【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）01-0046-01

持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術風險大、并發(fā)癥多，所以是否手術、手術時機以及術后效果一直是人們爭議的話題。我院眼科從2008年1月至2013年3月共收治該類手術病人18例20眼，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術收到了良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

11一般資料選取持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的青光眼病例18例20眼，其中，男8例9眼，女10例11眼。年齡45～81歲，平均年齡63歲。眼壓持續(xù)在40～70mmHg，視力大部分為光感、手動或指數(shù)。急性閉角型青光眼15例17眼，慢性閉角型青光眼急性發(fā)作1例1眼，繼發(fā)性青光眼2例2眼。術后隨訪2～12個月。

12方法對18例20眼青光眼患者，持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術。術前常規(guī)口服醋甲唑胺，靜滴20%甘露醇，球周+表面麻醉，按摩眼球10分鐘，顯微鏡下，上直肌固定，作以穹窿為基底結膜瓣、止血、角膜緣內05mm前房穿刺，緩慢放出房水，眼壓降低，以角膜緣為基底，做4×5mm2大小的1/3～1/2厚板層鞏膜瓣，切開內層角鞏膜后緣時輕壓后唇緩慢放出房水，至指測眼壓正?；虻陀谡?。以1mm顯微小梁咬切器咬15～2下“小梁組織”、虹膜根切、整復虹膜。以10～0尼龍線于鞏膜瓣頂角一側置可拆除縫線，另一側間斷縫合，縫線不宜過松。若鞏膜瓣較薄，兩側腰部加縫兩針，達到平整水密，結膜瓣以10～0尼龍線嚴密縫合，淺層角鞏膜緣固定，穿刺口注入乳酸林格液形成前房，涂典必殊眼膏，單眼加壓包蓋。術后觀察視力、眼壓、前房和濾過泡等情況。

2結果

21術中并發(fā)癥術中無1例出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡膜出血、前房出血、玻璃體脫出等并發(fā)癥。

22術后并發(fā)癥術后隨訪2～12個月，出現(xiàn)葡萄膜反應1例，局部全身應用激素2周內控制;淺前房6例，5例經常規(guī)處理后1周內均恢復正常，1例顳側虹膜點片狀前粘連;惡性青光眼1例，建議行晶狀體摘除+玻璃體切割術，患者因故放棄治療;1例術后1月眼壓時高時低，經用藥觀察現(xiàn)情況基本趨于穩(wěn)定。

23眼壓術后1月，眼壓10～21mmHg 16眼，21～30mmHg 3眼，>31mmHg 1眼。

24視力18例20眼術后1月，視力不變者5眼（25%），下降者3眼（15%），提高者12眼（60%），視力01～04。

3討論

常規(guī)抗青光眼手術眼壓宜控制在正常范圍，并保持穩(wěn)定72小時。如眼壓不能控制到正常，也應盡可能降低在30mmHg以下較為安全[1]?？膳R床上往往經常會遇到經足量激素聯(lián)合降眼壓藥物治療眼壓仍居高不下的病例。手術風險大，并發(fā)癥多[2]，如暴發(fā)性脈絡膜出血、惡性青光眼、玻璃體脫出等，讓人望而生畏，怯而止步。暴發(fā)性脈絡出血的發(fā)生主要原因是術中眼壓驟降，血管受牽拉破裂出血，或血管內外壓力迅速改變，毛細血管破裂出血所致。保守治療，即使行前房穿刺放液，眼壓仍不能控制，視功能在進一步受損。權衡利弊，我們在保守治療3～7天后，積極實施青光眼小梁切除術[3]，20眼12眼視力有不同程度提高， 未發(fā)生1例暴發(fā)性脈絡膜出血、眼內出血，有1例惡性青光眼，其發(fā)生原因主要是高眼壓狀態(tài)下手術眼部炎癥重，睫狀環(huán)水腫以及術后眼前段的改變。同時也與該病例眼球較小、眼軸較短有關。1例虹膜前粘連可能與術后淺前房及葡萄膜炎癥有關，1例葡萄膜炎并發(fā)白內障術后繼行小梁切除術，早期眼壓正常后期眼壓時而6～8mmHg、時而20～30mmHg，考慮可能與睫狀體炎癥導致其分泌房水不平衡有關。術后葡萄膜炎性反應不是很重，可能與術前局部全身足量的激素運用有一定關系，同時通過手術對眼壓的控制使持續(xù)充血的血管得到緩解，滲出就減少。術前眼壓控制正常手術成功率90%，而高眼壓手術成功率僅50%[4]。怎樣減少并發(fā)癥提高手術成功率，我們認為術前、術中前房穿刺緩慢減低眼壓，以及小梁切除的面積都很重要。術前前房穿刺可短時間內降低眼壓，減輕組織水腫和炎癥反應;術中前房穿刺，緩慢放出房水，可免受眼壓驟降所致血管牽拉破裂出血;小梁切除1×（15～2）mm2較1×3mm2可明顯減輕術后淺前房的發(fā)生率。小梁切除面積較大，濾過較強，淺前房發(fā)生時加壓包扎等使結膜愈著粘連不一定能盡快地對抗較大濾過口的濾過功能。小梁切除面積較小，只要濾過口是通暢的就會有源源不斷的房水外濾，加上術后適時適宜的眼球按摩，部分濾過口是不易粘連的，瘢痕體質等特殊情況除外。同時可松解縫線的應用通過調控房水濾過水平也明顯減少了因濾過過盛引起的術后淺前房的發(fā)生率。本組病例術后60%視力提高，可能與樣本較少、術前炎癥控制較好、手術時間較早等有關。所以我們建議高眼壓持續(xù)時間以不超過3～5天為宜。 故只要積極的做好術前準備，術中動作輕柔，緩慢放出房水，注重手術的每一個環(huán)節(jié)，持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼小梁切除術是安全、有效的。

參考文獻

[1]李春武，奚壽增.眼科顯微手術學[M].上海科學技術文獻出版 ? ? 社，1999.306-307.

[2]周文炳，李美玉，王竫華.青光眼研究進展[J].青島洋出版社， 1993.211-212.

[3]李紹珍.眼科手術學第2版[M].北京人民衛(wèi)生出版社，1997.470.

[4]陳彼得.抗青光眼手術失敗原因分析和再手術問題[J].實用眼科雜志，1991，9（9）：514.

（收稿日期：20131115）