魏琳娜，時(shí)元菊，余友霞

(重慶市婦幼保健院：1.住院部產(chǎn)科；2.護(hù)理部 400013)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

應(yīng)用WHO推薦新版產(chǎn)程圖對(duì)降低產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)的作用研究*

魏琳娜1，時(shí)元菊1，余友霞2△

(重慶市婦幼保健院：1.住院部產(chǎn)科；2.護(hù)理部 400013)

目的 探討應(yīng)用WHO推薦新版產(chǎn)程圖對(duì)產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)及分娩結(jié)局的影響。方法將2014年4～9月在該院自愿選擇陰道分娩的低危、初產(chǎn)婦400例，按入院后自然臨產(chǎn)的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各200例。觀察組孕婦采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，以宮口開(kāi)大4 cm開(kāi)始作為活躍期起點(diǎn)，實(shí)施產(chǎn)程管理；對(duì)照組孕婦采用傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程曲線標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施產(chǎn)程管理。比較兩組孕婦在產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)及分娩結(jié)局方面的差異性。結(jié)果觀察組在第一產(chǎn)程使用人工破膜及靜脈滴注縮宮素例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組孕婦非社會(huì)因素中轉(zhuǎn)手術(shù)者明顯低于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組孕婦的新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖能減少第一產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑、人工破膜及靜脈滴注縮宮素的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，改善母嬰結(jié)局。

新產(chǎn)程圖；產(chǎn)程時(shí)限；產(chǎn)程干預(yù)

近年來(lái)，全球剖宮產(chǎn)率急劇上升，產(chǎn)程延長(zhǎng)和停滯是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要因素[1]。究其原因，女性婚育推遲、孕期肥胖、胎兒出生體質(zhì)量增加，以及產(chǎn)科諸多醫(yī)療干預(yù)如分娩鎮(zhèn)痛、人工破膜、縮宮素的應(yīng)用等，均影響著自然分娩的過(guò)程。因此，正確判斷產(chǎn)程時(shí)限對(duì)處理產(chǎn)程、早期識(shí)別難產(chǎn)、減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率及改善母嬰結(jié)局有著重要的意義。而產(chǎn)程時(shí)限判斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)Friedman產(chǎn)程圖的重新認(rèn)識(shí)，近年來(lái)已有諸多學(xué)者對(duì)其適用性提出質(zhì)疑[2]，但目前Friedman產(chǎn)程圖仍是國(guó)內(nèi)產(chǎn)程管理的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明WHO推薦的新版產(chǎn)程圖放寬了潛伏期及活躍期的觀察時(shí)限，能減少產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預(yù)、降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局[3-4]。但此產(chǎn)程圖在中國(guó)人群中的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究皆在探討應(yīng)用此新版產(chǎn)程圖對(duì)中國(guó)人群產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)的作用，以及對(duì)母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4～9月在本院住院自然臨產(chǎn)并分娩的低危、初產(chǎn)婦400 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎頭位；(2)年齡25～35歲；(3)身高155～165 cm；(4)骨盆外測(cè)量正常，無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)；(5)足月妊娠，孕周37～41周；(6)估計(jì)胎兒體質(zhì)量在(3 250±250)g；(7)無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥；(8)自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)分娩過(guò)程中因社會(huì)因素轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦；(2)新生兒出生體質(zhì)量大于或等于4 000 g。按照孕婦自然臨產(chǎn)的先后順序?qū)⒃袐D隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各200例。兩組孕婦在年齡、文化程度、孕周、身高、孕期體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且入組孕婦均簽署自愿參與的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 臨產(chǎn)：規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)約30 s，間歇5～6 min，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露的下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮[5]。WHO推薦新版產(chǎn)程圖[6]：是由警戒線和處理線組成，以宮口擴(kuò)張4 cm處為活躍期起點(diǎn)，在產(chǎn)程監(jiān)測(cè)圖中4～10 cm期間相距6 h處劃一斜線即為警戒線，越過(guò)此線，則提示可能有產(chǎn)程異常；在警戒線右側(cè)相距4 h處并與其相平行的另一斜線為處理線；兩線之間為警戒區(qū)。宮口擴(kuò)張6 cm后至宮口開(kāi)全10 cm的最長(zhǎng)時(shí)限為4 h。

1.2.2 干預(yù)措施 觀察組：采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖實(shí)施產(chǎn)程管理，即自孕婦宮口開(kāi)大4 cm開(kāi)始，6 h宮口未開(kāi)全為警戒線，10 h未開(kāi)全為行動(dòng)線，需再次評(píng)估，實(shí)施產(chǎn)程干預(yù)。這相當(dāng)于放寬活躍期的管理時(shí)限。對(duì)照組：按照Friedman產(chǎn)程曲線標(biāo)準(zhǔn)及傳統(tǒng)產(chǎn)程圖，即從宮口開(kāi)大3 cm作為活躍期起點(diǎn)。產(chǎn)程中對(duì)兩組孕婦均按照標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范實(shí)施醫(yī)療干預(yù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)兩組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)限的差異性。(2)兩組第一產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)的差異性：靜脈滴注縮宮素、人工破膜、使用鎮(zhèn)靜藥物、分娩鎮(zhèn)痛。(3)兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異性。(4)產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，排除社會(huì)因素中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

1.2.4 質(zhì)量控制 陰道檢查：宮口擴(kuò)張固定由產(chǎn)房2名高年資助產(chǎn)士進(jìn)行。產(chǎn)程進(jìn)展異?；蛴蟹制缫庖?jiàn)時(shí)，同時(shí)由產(chǎn)房的副高職稱(chēng)以上醫(yī)師共同確認(rèn)。臨產(chǎn)時(shí)間固定由產(chǎn)科病房高年資、中級(jí)職稱(chēng)以上責(zé)任組長(zhǎng)界定。產(chǎn)程管理中醫(yī)療干預(yù)及妊娠結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，固定由不知孕婦分組情況的2名護(hù)士進(jìn)行。資料收集：由培訓(xùn)后的專(zhuān)人進(jìn)行，資料錄入由雙人分別錄入后核查數(shù)據(jù)一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)間的比較 觀察組潛伏期時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組活躍期明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組在第二、三產(chǎn)程的時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。研究中，觀察組與對(duì)照組分別將自臨產(chǎn)至宮口開(kāi)大4、3 cm作為潛伏期，即理論上觀察組潛伏期標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)于對(duì)照組，而實(shí)際研究結(jié)果表明觀察組潛伏期時(shí)限長(zhǎng)于對(duì)照組、活躍期時(shí)限短于對(duì)照組，這與實(shí)際理論依據(jù)相符合。觀察組自宮口開(kāi)大4～10 cm作為活躍期，其時(shí)限管理標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)照組一致，即觀察組的產(chǎn)程管理較傳統(tǒng)產(chǎn)程管理放寬了對(duì)活躍期的管理時(shí)限。

表2 兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 兩組孕婦第一產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)情況 觀察組第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦為52例，使用鎮(zhèn)靜劑19例，人工破膜7例，靜脈滴注縮宮素13例，醫(yī)療干預(yù)次數(shù)共91次；對(duì)照組孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦為41例，使用鎮(zhèn)靜劑23例，人工破膜21例，靜脈滴注縮宮素37例，醫(yī)療干預(yù)次數(shù)共122次。觀察組與對(duì)照組在第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑例數(shù)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組孕婦行人工破膜及靜脈滴注縮宮素的例數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，延長(zhǎng)了活躍期管理時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)，因此降低了因過(guò)早診斷活躍期延長(zhǎng)或停滯而采取的不必要的醫(yī)療干預(yù)，使兩組孕婦在第一產(chǎn)程的醫(yī)療干預(yù)次數(shù)上觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦分娩期醫(yī)療干預(yù)情況分析(n)

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局情況 觀察組孕婦因非社會(huì)因素中轉(zhuǎn)手術(shù)人數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組孕婦胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦在新生兒窒息及產(chǎn)后出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦妊娠結(jié)局情況分析(n)

3 討 論

3.1 兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)限比較 近年來(lái)，由于Friedman產(chǎn)程圖對(duì)現(xiàn)代人產(chǎn)程管理的局限性，往往導(dǎo)致產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)不斷增加以及對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)程停滯的過(guò)度診斷[7]。本研究中，以WHO推薦新版產(chǎn)程圖與傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程圖為標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)兩組孕婦實(shí)施產(chǎn)程管理，觀察組與對(duì)照組比較，主動(dòng)將活躍期管理時(shí)限在傳統(tǒng)時(shí)限的標(biāo)準(zhǔn)上延長(zhǎng)了自宮口開(kāi)大3～4 cm的時(shí)間，放寬了活躍期管理和干預(yù)時(shí)限。研究結(jié)果表明觀察組孕婦較對(duì)照組潛伏期延長(zhǎng)，且放寬活躍期管理時(shí)限后，未導(dǎo)致近期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，反而降低了產(chǎn)程中的醫(yī)療干預(yù)，改善了母嬰結(jié)局。所以提示臨床工作中以宮口開(kāi)大4 cm作為活躍期起點(diǎn)較以宮口開(kāi)大3 cm實(shí)施產(chǎn)程管理和干預(yù)，可能更符合孕婦分娩的生理過(guò)程，更能夠降低過(guò)多不必要的醫(yī)療干預(yù)，保障母嬰安全。本研究結(jié)果與近年來(lái)甚至有學(xué)者提出以宮口開(kāi)大6 cm作為活躍期起點(diǎn)的產(chǎn)程管理觀念一致。既往已有研究表明，分娩鎮(zhèn)痛尤其是硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，活躍期可能延長(zhǎng)[8-9]，本研究中對(duì)孕婦產(chǎn)程時(shí)間的統(tǒng)計(jì)未排除使用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦的影響，在一定程度上可能對(duì)研究結(jié)果有影響。

3.2 兩組孕婦產(chǎn)程中采取醫(yī)療干預(yù)分析 自然分娩是全球產(chǎn)科學(xué)家公認(rèn)的最安全、最健康的分娩方式，WHO在1980年就倡導(dǎo)自然分娩。強(qiáng)調(diào)在正常分娩過(guò)程中，除非有確切必要的指征，不要干涉正常的產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，改善母嬰結(jié)局[7]。循證醫(yī)學(xué)諸多證據(jù)主張人工破膜應(yīng)僅對(duì)異常產(chǎn)程(產(chǎn)程不能進(jìn)展)才考慮進(jìn)行應(yīng)用(推薦強(qiáng)度：D級(jí)，質(zhì)量?jī)?yōu)[10])。有學(xué)者提出延長(zhǎng)潛伏期、放寬活躍期管理時(shí)限，更加貼近孕婦自然分娩的生理過(guò)程[11]。本研究結(jié)果也表明，應(yīng)用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，觀察組孕婦在第一產(chǎn)程人工破膜及靜脈滴注縮宮素的醫(yī)療干預(yù)例數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。WHO推薦新版產(chǎn)程圖較傳統(tǒng)產(chǎn)程圖，能夠降低孕婦產(chǎn)程中潛伏期與活躍期延長(zhǎng)或停滯過(guò)度診斷的可能，進(jìn)而減少產(chǎn)程中因產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯而采取的人工破膜及靜脈滴注縮宮素的使用率。究其原因，作者認(rèn)為是WHO推薦新版產(chǎn)程圖強(qiáng)化了產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的主導(dǎo)因素，使產(chǎn)程更加符合自然規(guī)律，因此干預(yù)減少的同時(shí)，反而卻獲得了更好的產(chǎn)程結(jié)局。

3.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較 分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，過(guò)度的產(chǎn)時(shí)干預(yù)反而將分娩導(dǎo)入了誤區(qū)，增加了剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血率，造成諸多母嬰不良結(jié)局，同時(shí)增加了分娩費(fèi)用[12]。本研究主要從中轉(zhuǎn)手術(shù)率、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血4個(gè)方面比較兩組孕婦妊娠結(jié)局之間的差異性。研究結(jié)果表明，觀察組孕婦產(chǎn)時(shí)干預(yù)減少，胎兒窘迫的發(fā)生率亦低于對(duì)照組。分析原因可能是產(chǎn)時(shí)人為干預(yù)因素減少，特別是減少了縮宮素的不當(dāng)應(yīng)用，降低了胎兒窘迫的發(fā)生率。另外，觀察組孕婦非社會(huì)因素中轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，原因是延長(zhǎng)了產(chǎn)程觀察和處理時(shí)限，減少了不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程停滯和產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷，使此部分孕婦避免了中轉(zhuǎn)手術(shù)，同時(shí)亦由于減少了產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預(yù)，使胎兒窘迫的發(fā)生率下降，提高了自然分娩率。

3.4 本研究的局限性 本研究中研究樣本例數(shù)共400例，研究為觀察性研究，僅集中于本院住院部產(chǎn)科，非大樣本多中心研究，在一定程度上可能對(duì)研究結(jié)果有影響。且本研究中對(duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的研究，未排除使用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦的影響，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究未對(duì)孕婦的會(huì)陰側(cè)切率等指標(biāo)做出統(tǒng)計(jì)，使對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局方面的統(tǒng)計(jì)尚不夠完整。

總之本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用WHO推薦新版產(chǎn)程圖，從宮口開(kāi)大4 cm作為活躍期起點(diǎn)，潛伏期和活躍期管理時(shí)限較傳統(tǒng)產(chǎn)程圖延長(zhǎng)，即放寬活躍期管理時(shí)限后，能夠降低產(chǎn)程中人工破膜、靜脈滴注縮宮素等不必要的醫(yī)療干預(yù)，降低胎兒窘迫的發(fā)生率，提高自然分娩率，改善母嬰結(jié)局。今后應(yīng)在我國(guó)繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)的孕婦產(chǎn)程時(shí)限的研究與報(bào)道，創(chuàng)建真正適合我國(guó)產(chǎn)科人群特征的產(chǎn)程圖。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.038

重慶衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(2012-2-210)。

魏琳娜(1980-)，本科，主管護(hù)師，主要從事人事產(chǎn)科正常分娩工作。△

，E-mail:1013658406@qq.com。

R71

B

1671-8348(2015)25-3567-03

2015-03-18

2015-05-20)