文莎麗，盧彥芳，金自衛(wèi)，張靜平

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科，湖南 長(zhǎng)沙410011；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 乳甲外科；3.中南大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410013）

自尊是一種重要的心理衡量指標(biāo)，是指?jìng)€(gè)體珍視、珍惜、贊許或喜歡自己的程度，低自尊水平能降低自我價(jià)值感，導(dǎo)致孤獨(dú)、抑郁、社交焦慮以及疏離［1］。直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，盡管隨著醫(yī)療水平的提高，大部分患者可以保肛，但是目前我國(guó)仍有部分直腸癌患者術(shù)后將終身攜帶結(jié)腸造口。喻德洪［2］估計(jì)，我國(guó)每年新增永久性結(jié)腸造口患者約10萬(wàn)例，且今后將會(huì)有增加的趨勢(shì)。由于結(jié)腸造口使得糞便的正常排出方式改變，給患者的生活帶來(lái)不便，造成患者心理、社會(huì)壓力大，容易引起自卑。積極心理學(xué)主要是通過利用科學(xué)的方法來(lái)研究人類的優(yōu)秀品質(zhì)、美德、積極的人格特征、潛力等積極方面的內(nèi)容［3］；人類的力量與美德可以幫助人們積極應(yīng)對(duì)不幸，減輕和預(yù)防心理問題，這是正面的主觀體驗(yàn)和積極的個(gè)人品質(zhì)形成的前提，也是人們構(gòu)建其適應(yīng)能力的關(guān)鍵因素［4］。本研究以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，將健康行為改變的跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）運(yùn)用于動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI），對(duì)腸造口患者的自我管理和心理狀況進(jìn)行干預(yù)，并探討其對(duì)腸造口患者自尊水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2012年8月至2013年3月湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院普外科直腸癌住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者；（2）能向醫(yī)護(hù)人員正確表達(dá)和溝通；（3）患者自愿加參與研究；（4）小學(xué)及以上文化程度；（5）生活能自理，手的靈活度較好；（6）能在出院后定期回醫(yī)院造口門診復(fù)查或放、化療者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，排除終止研究者，最終確定干預(yù)組有效病例47例、對(duì)照組有效病例45例，兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究，所有患者均簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 研究者通過評(píng)估患者的行為變化階段，依據(jù)干預(yù)手冊(cè)，以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合跨理論模型對(duì)其進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。分別于患者術(shù)后2～4d、出院前2d和出院后第1、3個(gè)月各進(jìn)行1次干預(yù)。

1.2.2.1 干預(yù)材料 研究者及其課題組成員自行編制干預(yù)手冊(cè)——《我們一樣能做到——腸造口自我護(hù)理管理》。該干預(yù)手冊(cè)以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)跨理論模型的理論框架，編制了與行為改變的變化階段相應(yīng)的策略。該手冊(cè)初稿形成后，邀請(qǐng)心理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、有相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)的專家及造口治療師各1名進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)討論修改后進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)定稿。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組社會(huì)人口學(xué)資料比較［n（%）］

1.2.2.2 干預(yù)原則 將積極心理學(xué)理論融入整個(gè)干預(yù)中，根據(jù)造口患者對(duì)疾病和行為改變的認(rèn)知、對(duì)待疾病的態(tài)度和觀念、目前的心理狀態(tài)和自身情緒等，將其分為兩個(gè)階段。對(duì)處于前意向階段、意向階段患者進(jìn)行積極潛力的激發(fā)，促進(jìn)其建立積極的心理品質(zhì)，通過學(xué)習(xí)造口自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，正確理解造口，清楚認(rèn)識(shí)到造口自我護(hù)理帶來(lái)的好處和重要性，增強(qiáng)自我護(hù)理的信心。對(duì)于準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持階段的患者，則進(jìn)行積極肯定和進(jìn)一步的鼓勵(lì)，提高其自我管理的信心和自我管理的能力，通過學(xué)習(xí)造口自我護(hù)理相關(guān)技能，提高護(hù)理技巧，增強(qiáng)自我價(jià)值感和自尊感。

1.2.2.3 干預(yù)方法 4次動(dòng)機(jī)性訪談分為兩個(gè)階段：第一階段重點(diǎn)在于幫助造口患者建立自我護(hù)理的自我概念和責(zé)任感，探討行為改變帶來(lái)的益處；通過列舉成功案例進(jìn)行鼓勵(lì)，提高其自信心，從而逐漸引導(dǎo)其從矛盾沖突中擺脫出來(lái)，積極面對(duì)疾病，采取健康生活方式，早日康復(fù)，回歸社會(huì)。第二階段重點(diǎn)鞏固造口患者護(hù)理的概念和責(zé)任感；肯定患者健康行為的進(jìn)步之處，稱贊其行為改變的堅(jiān)持；與其探討健康行為改變過程中的障礙和挫折，予以積極對(duì)策回應(yīng)；與其分享促進(jìn)疾病康復(fù)的成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)并贊揚(yáng)患者有取得成功的信心，提高其自我價(jià)值感，從而增強(qiáng)其自尊心。根據(jù)每次評(píng)估結(jié)果及動(dòng)機(jī)性訪談的反饋，清楚患者行為改變所處的變化階段，針對(duì)具體的變化階段，結(jié)合干預(yù)手冊(cè)進(jìn)行針對(duì)性地訪談和指導(dǎo)。4次訪談的重點(diǎn)為：“正確認(rèn)知，積極面對(duì)”、“增強(qiáng)信心，采取行動(dòng)”、“自我護(hù)理，身心健康”、“持之以恒，健康相隨”。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)后第2天（即基線資料）、出院前2d及出院后1、3、6個(gè)月（分別用T、T0、T1、T3、T6 表 示 ），采 用 狀 態(tài) 自 尊 量 表 （state self－esteem，SSES）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。該量表由Heatherton和Polivy［5］于1991年編制而成，研究者本人嚴(yán)格按國(guó)外量表的翻譯及修訂程序?qū)⑵浞g成中文版，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。量表共3個(gè)維度20個(gè)條目，分別為外表自尊6個(gè)條目、行為自尊7個(gè)條目、社會(huì)自尊7個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“一點(diǎn)也不”、“有一點(diǎn)”、“一般”、“非?！薄ⅰ巴耆薄＞S度分、總分都按照百分制進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，得分越高表明自尊水平越高。本研究中量表的Cronbachα系數(shù)為0.709。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；統(tǒng)計(jì)方法采用兩樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析及重復(fù)測(cè)量多重比較t檢驗(yàn)法（LSD Post Hoc）。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的總體自尊水平 92例患者自尊總分為（54.71±7.426）分，其外表自尊、行為自尊及社會(huì)自尊分別為（13.05±1.793）、（21.55±5.265）、（16.42±2.778）分。

2.2 干預(yù)和時(shí)間因素的效果分析 從表2可見，自尊總分和各維度的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即不考慮時(shí)間的因素，不同干預(yù)水平的自尊得分均有差異；自尊總分和各維度的時(shí)間主效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即不考慮干預(yù)的因素，自尊得分隨時(shí)間變化而變化；各維度得分的時(shí)間因素與干預(yù)因素之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），表明5次測(cè)量的自尊得分隨時(shí)間變化的幅度不同。進(jìn)一步做交互輪廓圖（圖1～4）顯示，從術(shù)后到出院后6個(gè)月，干預(yù)組自尊總分及各維度得分的上升幅度均大于對(duì)照組。

表2 干預(yù)和時(shí)間因素對(duì)患者自尊水平的影響

圖1 自尊總分交互圖

圖2 外表自尊交互圖

圖3 行為自尊交互圖

圖4 社會(huì)自尊交互圖

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)自尊水平的組間比較從表3可見，T和T0時(shí)間點(diǎn)兩組患者自尊總分和各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T3和T6時(shí)間點(diǎn)兩組各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

images/BZ_13_308_582_2167_649.png自尊總分干預(yù)組 53.70±5.94 59.00±7.00 73.19±4.71 76.00±4.54 79.24±3.40對(duì)照組 55.48±8.77 57.89±5.92 57.80±5.41 60.18±5.89 61.63±5.96 t－1.146 0.824 13.845 13.594 16.293 P 0.452 0.124 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01外表自尊干預(yù)組 113.17±1.77 14.11±2.62 15.95±1.60 17.12±1.70 18.00±1.61對(duì)照組 12.91±1.81 13.61±2.48 13.38±2.07 13.90±2.26 14.34±2.30 t 0.692 0.940 6.367 7.290 8.222 P 0.491 0.350 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01行為自尊干預(yù)組 20.72±2.86 23.04±3.25 28.42±1.75 29.31±1.65 0.51±1.45對(duì)照組 22.24±6.91 22.28±2.65 22.76±2.66 23.31±2.65 24.11±2.40 t－1.387 1.235 11.317 12.147 14.211 P 0.174 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01社會(huì)自尊干預(yù)組 16.45±2.57 18.09±2.83 23.88±1.97 24.60±1.90 25.76±0.66對(duì)照組 16.39±2.99 17.78±2.60 17.63±2.43 18.82±2.50 18.92±2.39 t 0.096 0.536 12.955 11.750 17.627 P 0.923 0.593 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)自尊水平的組內(nèi)比較 對(duì)干預(yù)組患者不同時(shí)間點(diǎn)（T、T0、T1、T3、T6）的自尊得分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)資料性質(zhì)進(jìn)行Mauchly球型檢驗(yàn)，若不滿足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ條件，則采用校正系數(shù)（Epsilon）進(jìn)行校正自由度，采用Greenhouse－Geisser的校正結(jié)果。結(jié)果表明，不同時(shí)間點(diǎn)，干預(yù)組自尊總分（F＝238.045，P＜0.01）、外表自尊（F＝44.386，P＜0.01）、行為自尊（F＝187.231，P＜0.01）、社會(huì)自尊（F＝190.463，P＜0.01）得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多重比較的t檢驗(yàn)法（LSD Post Hoc）對(duì)干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)的自尊總分和外表自尊得分進(jìn)行兩兩比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多重比較配對(duì)的t檢驗(yàn)法（Bonferroni法）對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的行為自尊和社會(huì)自尊得分進(jìn)行兩兩比較（Epsilon＜0.7）。結(jié)果顯示，除外表自尊、行為自尊、社會(huì)自尊的T、T0及社會(huì)自尊的T1、T3時(shí)間點(diǎn)外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 結(jié)腸造口患者術(shù)后初期的自尊狀況 自尊是評(píng)價(jià)生活質(zhì)量和心理健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)，自尊的下降會(huì)使造口患者對(duì)生活的應(yīng)對(duì)能力下降，也意味著對(duì)疾病和造口的應(yīng)對(duì)能力及心理調(diào)節(jié)能力下降［6］。國(guó)內(nèi)學(xué)者［7－8］的研究表明，出院后1個(gè)月以上的結(jié)腸造口患者自尊水平處于中等，但本組研究對(duì)象的自尊總分及各維度得分均低于其他研究結(jié)果，表明術(shù)后初期結(jié)腸造口患者的自尊水平較低。因此，在患者術(shù)后初期住院期間，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注腸造口患者的自尊，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，積極面對(duì)造口，重視其自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，從而提升腸造口患者自我價(jià)值的體驗(yàn)，提高自尊水平。

3.2 干預(yù)措施對(duì)結(jié)腸造口患者自尊的影響 本研究結(jié)果表明，除出院前外，其余各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組自尊總分和各維度得分均高于對(duì)照組；干預(yù)組自尊總分和各維度得分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)各維度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明，本研究干預(yù)方法能在一定程度上提高患者的自尊水平。外表自尊主要反映個(gè)體對(duì)自己外表的滿意程度，而社會(huì)自尊主要是指?jìng)€(gè)體對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)的愿望、意識(shí)等［9］。直腸癌結(jié)腸造口患者由于攜帶造口，外表形象的改變可造成外表自尊降低，而且由于造口的影響，造口患者常常擔(dān)心造口排泄物泄漏、造口袋膨脹、排泄物異味等問題，擔(dān)心別人對(duì)自己的負(fù)性評(píng)價(jià)，而導(dǎo)致社會(huì)自尊降低。因此，外表自尊和社會(huì)自尊的變化在出院后才會(huì)得以明顯體現(xiàn)。

本研究的干預(yù)方法基于積極心理學(xué)理論，并結(jié)合跨理論模型，通過階段性、個(gè)體化的跟進(jìn)，對(duì)患者進(jìn)行積極干預(yù)和引導(dǎo)，改善腸造口患者的不良情緒，減輕其悲觀、自卑心理，從而提高其自尊水平，促進(jìn)心理健康。積極心理學(xué)常常用積極情感來(lái)影響人的消極情感，即在被治療者的消極情感中尋找積極的成分，并通過這些積極情感形成的個(gè)人長(zhǎng)久資源來(lái)使患者得到自我實(shí)現(xiàn)［10］，提高其自我價(jià)值感，從而改善其自卑情緒。動(dòng)機(jī)性訪談是通過挖掘和妥善處理訪談對(duì)象在行為改變過程中出現(xiàn)的各種矛盾心理，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)其改變行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，以最終促成其行為改變的一種以訪談對(duì)象為中心的指導(dǎo)性訪談方法。我們?cè)趧?dòng)機(jī)性訪談的過程中，通過引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到自身當(dāng)前行為與期望目標(biāo)之間的差異，激發(fā)其行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而幫助患者做出正確的選擇；同時(shí)，通過肯定患者對(duì)正確行為的堅(jiān)持，鼓勵(lì)其對(duì)行為改變前后的自身狀況進(jìn)行對(duì)比，激發(fā)患者行為改變的積極性，有效提升患者的自我效能［11］。

綜上所述，本研究以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，將跨理論模型運(yùn)用于動(dòng)機(jī)性訪談，不僅有助于增強(qiáng)造口患者自我護(hù)理的意愿，使大部分患者逐漸接受造口并愿意主動(dòng)自我護(hù)理造口，從而獲得了正性體驗(yàn)；另一方面，隨著造口患者自我護(hù)理知識(shí)和技能的提高，在自我護(hù)理的過程中，逐漸增強(qiáng)了自身價(jià)值感和自我認(rèn)同感，并體會(huì)到了積極采取行動(dòng)的愉快和成功體驗(yàn)，改善了患者的自卑情緒，提高了自尊水平，維護(hù)了心理健康。

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