張婷，韓艷華，王晨子，袁晶晶

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)外一科，上海200003）

顱腦損傷性精神障礙［1］是指顱腦損傷因素與心理社會(huì)因素共同作用所致引起的精神活動(dòng)異常的一組疾病，患者可出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志行為和意識(shí)障礙。顱腦損傷性精神障礙不但影響著患者的康復(fù)，也給護(hù)理工作帶來很大的難度。本研究探討神經(jīng)外科護(hù)士在照顧此類患者時(shí)的職業(yè)體驗(yàn)，以期為相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域的研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年6月至2014年4月采用目的抽樣方法選取第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科2個(gè)病區(qū)護(hù)士作為訪談對(duì)象，訪談人數(shù)按照資料“飽和”［2］的原則最終確定為10名。本組受訪者均為女性，均有過護(hù)理顱腦損傷性精神障礙患者的經(jīng)歷，且愿意配合本調(diào)查。10人的一般資料見表1。

表1 10名訪談對(duì)象的一般情況

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 訪談在合適的環(huán)境下進(jìn)行，向訪談對(duì)象說明此次訪談的目的、主題及時(shí)間，并全面了解訪談對(duì)象的有關(guān)情況。采用一對(duì)一深入訪談的方法收集資料，對(duì)受訪對(duì)象提出問題，在初步了解之后，根據(jù)訪談目的及內(nèi)容，有計(jì)劃地提出問題［3］并圍繞問題展開溝通，如：你從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作多少年了？你是否護(hù)理過顱腦損傷性精神障礙患者？您能描述一件護(hù)理顱腦損傷性精神障礙患者工作中讓您壓力最大的，印象最深刻的事嗎？訪談過程中不加任何引導(dǎo)和暗示，鼓勵(lì)訪談對(duì)象就主題敘述，讓其說出自己的親身經(jīng)歷問題。內(nèi)容由淺入深，范圍由大到小，逐漸深入到細(xì)節(jié)。在受訪者知情同意的情況下對(duì)訪談內(nèi)容做好錄音和記錄，對(duì)受訪者的個(gè)人信息要嚴(yán)格保密。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文本；采用內(nèi)容分析方法對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析，從訪談內(nèi)容中萃取出重要的陳述。將反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將編碼后的信息匯集，寫出詳細(xì)、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點(diǎn)，并返回參與者求證。最后通過比較每次訪談的資料，將資料分類，歸納、升華出關(guān)于護(hù)士護(hù)理顱腦損傷精神障礙患者的職業(yè)壓力的主題概念。

2 結(jié)果

2.1 主題1：醫(yī)－患－護(hù)溝通不暢

2.1.1 患者依從性差 護(hù)士2：“我覺得精神障礙患者根本不聽你的；譬如做完DSA造影后，已多次明確告訴患者要臥床24h，但患者根本不聽，自己亂動(dòng)，甚至下床活動(dòng)”；護(hù)士3：“B超檢查單上已清晰注明8：00檢查，并且反復(fù)告知，但患者居然半夜去排隊(duì)”。精神障礙患者不能配合，依從性差，增加了護(hù)理工作的難度。

2.1.2 醫(yī)患溝通不暢 有些患者對(duì)手術(shù)的期望值過高，認(rèn)為只要做了手術(shù)就可以完全康復(fù)，無法以一種樂觀的情緒面對(duì)疾病。術(shù)前如果沒有與患者充分交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，部分患者術(shù)后無法接受現(xiàn)實(shí)，甚至造成意外事件。護(hù)士4：“曾經(jīng)有一位脊髓腫瘤的患者，因?yàn)槭中g(shù)后接受不了下肢癱瘓的現(xiàn)實(shí)，夜間割腕自殺，所幸當(dāng)時(shí)我巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，否則后果嚴(yán)重，現(xiàn)在想想都后怕”。由此可見，和患者充分的溝通，增強(qiáng)心理抵抗力，建立其戰(zhàn)勝疾病的信心非常重要。

2.1.3 與患者家屬溝通不暢 神經(jīng)外科一部分患者存在認(rèn)知障礙，而家屬卻缺乏相應(yīng)的安全意識(shí)，很容易造成患者的走失或逃走。護(hù)士5：“某患者雖然有好幾個(gè)家屬陪護(hù)，但他們只顧自己聊天，患者自己下床活動(dòng)，竟然走到其他樓層，最后被院內(nèi)其他科室護(hù)士發(fā)現(xiàn)才送回病房”。家屬的的看護(hù)是護(hù)理工作的重要輔助部分，對(duì)存在認(rèn)知障礙患者除了加強(qiáng)護(hù)理工作外，同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)患者家屬看護(hù)知識(shí)的健康宣教。

2.2 主題2：職業(yè)傷害 神經(jīng)外科由于疾病的特殊性，患者會(huì)出現(xiàn)行為和情緒障礙，激越是腦損傷急性期最常見的行為問題之一，常表現(xiàn)為靜坐不能、大聲哭啼或謾罵、發(fā)脾氣、打人和不適當(dāng)手勢(shì)等［1，3］。在護(hù)理這類患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員自身受到了一定傷害。護(hù)士6：“患者外傷手術(shù)后像變了一個(gè)人似的，罵人、打人；用手掐家屬和護(hù)士，甚至還用腳踢”。此類患者增加了護(hù)理人員的身心負(fù)擔(dān)，必要時(shí)需使用鎮(zhèn)靜藥物或應(yīng)用約束帶限制患者的過激行為。

2.3 主題3：加重身心負(fù)荷

2.3.1 體力透支 患者優(yōu)勢(shì)半球聽覺中樞受損時(shí)，患者對(duì)聽到的聲音和語言不能理解［4］。當(dāng)護(hù)士和家屬反復(fù)告知患者不要下床、單獨(dú)外出，患者無法理解；當(dāng)家屬或護(hù)士看不到時(shí)，患者自己卻隨意外出。即便有護(hù)士巡視病房，患者24h有專人照顧，也不能杜絕此類事件的發(fā)生。此類患者難以管理，增加了護(hù)理工作量。護(hù)士7：“個(gè)別患者即便使用約束帶固定好手腳，一不注意，患者頭抬起來彎到手部，瞬間會(huì)把腦室外引流管弄滑脫，醫(yī)護(hù)人員甚至來不及反應(yīng)?！?/p>

2.3.2 心理壓力大 當(dāng)患者拔掉重要的管子或走失，護(hù)理人員內(nèi)心極度恐懼，擔(dān)心焦慮，自責(zé)愧疚。巨大的心理壓力繼而會(huì)影響其正常的護(hù)理工作，更容易造成失誤。護(hù)士8：“作為護(hù)士，保障患者安全是職責(zé)，沒有發(fā)生問題是應(yīng)該的，一旦發(fā)生，會(huì)被認(rèn)為是你的失職”。

2.3.3 精神緊張 照顧顱腦損傷性精神障礙的患者，護(hù)理人員時(shí)刻處于精神高度緊張狀態(tài)，擔(dān)心在自己工作時(shí)發(fā)生不良事件。而一旦發(fā)生不良事件；護(hù)理人員精神更加緊張，甚至給職業(yè)生涯留下陰影。護(hù)士9：“擔(dān)心獎(jiǎng)金會(huì)被扣，要寫檢討，被埋怨、批評(píng)，還有可能被家屬上告。有一次患者不慎外出，雖然事后被及時(shí)找回，但是還是為此失眠了半年之久，總是精神高度緊繃?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)理人員面對(duì)較大的職業(yè)壓力和精神痛苦護(hù)理人員在照顧顱腦損傷性精神障礙的患者時(shí)面臨較大的職業(yè)壓力和精神痛苦。其主要表現(xiàn)在工作時(shí)精神緊張，護(hù)士在工作中遇到此類患者，經(jīng)常擔(dān)心出錯(cuò)，會(huì)條件反射性地反復(fù)檢查患者的約束帶是否綁好和巡視病房，給緊張忙碌的護(hù)理工作增加了額外的工作，消耗了護(hù)理人員大量的體力和精力。此外，焦慮的情緒會(huì)延續(xù)到工作以外的時(shí)間。部分護(hù)士下班后還擔(dān)心交接班時(shí)是否已經(jīng)提醒接班護(hù)士哪些顱腦損傷患者需要格外關(guān)注，甚至睡夢(mèng)中還夢(mèng)到白天工作中遇到的難題、不良事件，如患者拔掉腦室外引流管等情景。久而久之，會(huì)造成護(hù)士身心疲憊，內(nèi)分泌紊亂，脾氣暴躁等［5］。

3.2 護(hù)士職業(yè)倦怠感增加而職業(yè)認(rèn)同感缺乏 上述工作中的壓力和精神痛苦會(huì)造成護(hù)士職業(yè)倦怠感增加而職業(yè)認(rèn)同感缺乏。Spouse［6］的研究指出，“被接納”在新護(hù)士職業(yè)發(fā)展中具有重要地位，年輕的護(hù)士剛工作時(shí)對(duì)自己充滿信心，然而經(jīng)歷過不良事件后膽子會(huì)越來越小，甚至做一件很常規(guī)的事都擔(dān)心會(huì)出錯(cuò)，反復(fù)核對(duì)、檢查，越來越缺乏自信，甚至?xí)霈F(xiàn)不同程度的強(qiáng)迫癥狀，造成職業(yè)倦怠。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的缺乏造成的原因有護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通障礙，如家屬對(duì)于患者病情的不了解、不認(rèn)可保護(hù)性約束措施，繼而責(zé)備護(hù)士等情況。家屬的不理解會(huì)造成護(hù)士感覺工作沒有價(jià)值，缺乏職業(yè)自豪感和成就感，難以認(rèn)同自己的職業(yè)。特殊情況下，護(hù)理人員以患者的安全為出發(fā)點(diǎn)施行的措施與醫(yī)生以患者的病情為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行的治療可能存在不一致甚至矛盾；而部分醫(yī)生認(rèn)為自己在醫(yī)療中處于主導(dǎo)地位，忽略了和護(hù)士進(jìn)行充分溝通的必要性，使護(hù)士覺得自己在患者診治的過程中處于從屬地位，沒有“治病救人、救死扶傷”的成就感，造成護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感下降，進(jìn)一步加大了護(hù)理工作的壓力［7］。

3.3 干預(yù)措施 針對(duì)上述護(hù)理人員面對(duì)的較大的職業(yè)壓力和精神痛苦，以及職業(yè)倦怠增加和職業(yè)認(rèn)同感缺乏等問題，作者認(rèn)為傳統(tǒng)上的懲罰措施如扣獎(jiǎng)金、通報(bào)批評(píng)等措施會(huì)加重護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)，影響護(hù)理人員的生活質(zhì)量，給護(hù)理人員的身心健康帶來較大影響。傳統(tǒng)的懲罰制度將不良事件歸咎于個(gè)人，并對(duì)個(gè)人進(jìn)行處罰，而這種方式不能在根本上解決問題。如不能全面考慮和找到解決問題的根源，即使懲罰了當(dāng)事人，類似的錯(cuò)誤還可能會(huì)再次發(fā)生。管理者應(yīng)持系統(tǒng)的觀點(diǎn)，從多方面尋求不良事件發(fā)生的原因；在管理方式上，應(yīng)營造無懲罰的護(hù)理安全文化。護(hù)士和管理者應(yīng)共同分析并尋求不良事件的根本原因；對(duì)不良事件發(fā)生經(jīng)過認(rèn)真分析，針對(duì)發(fā)生的每一個(gè)環(huán)節(jié)提出預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案，從制度、流程等系統(tǒng)方面進(jìn)行改進(jìn)，以避免護(hù)理不良事件的再次發(fā)生［7］。對(duì)重點(diǎn)患者有針對(duì)性地制定防范措施，并形成規(guī)范，從而減輕護(hù)理人員護(hù)理顱腦損傷性精神障礙患者時(shí)的工作壓力與痛苦。同時(shí)，積極應(yīng)對(duì)方式可提高護(hù)士的個(gè)人成就感，如借鑒他人經(jīng)驗(yàn)、換位思考等，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通。本科室通過傳、幫、帶，對(duì)新工作護(hù)士實(shí)行一對(duì)一的帶教和心理疏導(dǎo)政策；特殊患者邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師、教授講解相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通；并用通俗易懂的語言和患者家屬充分溝通。通過上述措施，營造輕松的氣氛，使護(hù)士保持心情愉快與滿足，找到自身價(jià)值所在［8］，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同。此外，通過定期護(hù)理人員內(nèi)部交流，正確認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)壓力，提高身心的壓力承受力，適當(dāng)運(yùn)用深呼吸放松技術(shù)和想象放松技術(shù)［9－10］、定期旅游放松或參加健身娛樂等來調(diào)整放松，以緩解身心的高壓狀態(tài)，促進(jìn)護(hù)理人員身心健康。在條件允許的情況下，建立護(hù)士自己的支持系統(tǒng)，如護(hù)士心理咨詢室、心理俱樂部等，對(duì)調(diào)節(jié)情緒和提高心理護(hù)理質(zhì)量亦十分有益［11］。

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