羅冉，王麗君，李瀟瀟，李芳珍，崔雪娥，汪登斌

乳腺MRI檢查對乳腺X線攝影中腺體結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價值

羅冉，王麗君，李瀟瀟，李芳珍，崔雪娥，汪登斌

目的：探討乳腺 MRI檢查對乳腺X線攝影中結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)的診斷價值。方法：搜集2014年1月1日－2015年3月10日本院行乳腺X線攝影檢查患者的相關(guān)臨床、影像及病理資料，連續(xù)性納入乳腺X線攝影診斷為腺體結(jié)構(gòu)扭曲且術(shù)前行乳腺 MRI檢查的患者，排除病變部位有既往外傷或手術(shù)史的患者。最終入組32例病例，其中22例單純結(jié)構(gòu)扭曲，10例合并微鈣化、局灶不對稱致密或腫塊等征象。分別分析 X線攝影腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴有其他征象者、單純性結(jié)構(gòu)扭曲者的陽性預(yù)測值（PPV）及進一步 MRI檢查對診斷效能的影響。結(jié)果：乳腺 X線攝影表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲且有伴隨征象者，PPV為66．7%（8／12），進一步 MRI檢查減少30%的假陽性診斷；表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)扭曲者，PPV為9．1%（2／22），進一步 MRI檢查減少86．4%的假陽性診斷；未發(fā)現(xiàn) MRI漏診病例。結(jié)論：對于乳腺X線攝影表現(xiàn)為單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲者，進一步 MRI檢查能夠顯著提高PPV。

乳腺腫瘤；磁共振成像；乳腺X線攝影

乳腺X線攝影上腺體結(jié)構(gòu)扭曲指腺體基質(zhì)扭曲、而無明顯腫塊表現(xiàn)，約占乳腺X線攝影可疑發(fā)現(xiàn)的6%［1］。腺體結(jié)構(gòu)扭曲可以是乳腺癌的早期征象，美國放射學(xué)會推薦對可疑腺體結(jié)構(gòu)扭曲灶、有必要進行活檢［2］。然而除乳腺癌外，放射性瘢痕、硬化性腺病、脂肪壞死等許多其他良性病變也可表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲，其活 檢的 陽 性預(yù)測 值 （PPV）總體 較 低［1］。乳 腺MRI是一種敏感度、特異度相對較高的影像學(xué)檢查手段，在對乳腺X線攝影可疑發(fā)現(xiàn)的再評估方面得到越來越廣泛的應(yīng)用，但對其診斷可靠性目前尚存爭議。因此，筆者回顧性分析了MRI對乳腺X線攝影上表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲的可疑發(fā)現(xiàn)的診斷價值，探討 MRI能否提高其診斷準確性，避免不必要的活檢。

材料與方法

1．一般資料

2014年1月1日－2015年3月10日本院行乳腺X線攝影檢查的患者共8499例。入組標準：乳腺 X線攝影診斷為腺體結(jié)構(gòu)扭曲；術(shù)前行乳腺MRI檢查。排除標準：腺體結(jié)構(gòu)扭曲對應(yīng)部位有既往外傷或手術(shù)史。對符合條件的患者連續(xù)納入。8499例患者中，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲者共77例：其中13例此前有對應(yīng)部位曾有手術(shù)史排除；13例伴有微鈣化、局灶不對稱致密或腫塊等征象，其中3例未行術(shù)前 MRI檢查排除；51例表現(xiàn)為單純結(jié)構(gòu)扭曲者中，29例未行進一步檢查或處理排除。最終入組32例病例，共計32個病灶，均經(jīng)乳腺X線攝影判為BI-RADS 4或5類，患者均為女性，年齡31～71歲，平均53．9±10．2歲。

2．MRI檢查方法

患者均取俯臥位，雙乳下垂，采用GE 3．0T Signa HDXT MR儀和乳腺專用相控陣列表面線圈行雙側(cè)乳腺橫軸面掃描。掃描序列依次為：短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery，STIR）；擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），擴散敏感系數(shù)b值選取0和800 s／mm2；動態(tài)增強掃描使用乳腺容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列，使用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，先采集一期平掃圖像，再使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注對比劑后，連續(xù)無間隔采集5期動態(tài)增強圖像，每期掃描時間為54 s，各116層，層厚1．2 mm。對比劑采用Gd-DTPA（Magnevist），劑 量0．2 mmol／kg，流 率2．0 m L／s，然后以同樣流率注入15 m L生理鹽水。

3．MRI圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師分別閱片，有異議時兩人討論達成一致結(jié)論。依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data systemmagnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI）做出診斷。兩位醫(yī)師事先被告知患者腺體結(jié)構(gòu)扭曲所在患側(cè)及象限，而不知曉患者的乳腺X線圖像、診斷及病理結(jié)果。

4．金標準及MRI診斷結(jié)果判定

進行手術(shù)或活檢的病例以病理結(jié)果作為診斷金標準；未取得組織學(xué)診斷的患者，以隨訪中無其他陽性發(fā)現(xiàn)視為陰性。MRI解讀判為BI-RADS 0、4或5類者視為陽性結(jié)果，BI-RADS 1、2或3類者視為陰性。

5．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19．0進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用fisher確切概率法分析兩組差異，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．MRI診斷結(jié)果及金標準

入組的10例腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴其他征象（7例伴微鈣化，1例伴局灶不對稱致密，1例伴腫塊，1例伴腫塊和微鈣化）的患者中，MRI診斷為惡性7例、良性3例，均由術(shù)后病理證實。22例單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲的患者中，5例行手術(shù)治療，其中 MRI診斷為良性并經(jīng)病理證實者2例（圖1），MRI診斷為惡性并經(jīng)病理證實者（BI-RADS 5類）2例（圖2），MRI診斷為陽性（BIRADS 4類）而病理診斷為良性者1例（圖3）；其余17例患者未行手術(shù)治療，經(jīng) MRI診斷為BI-RADS 2或3類，隨訪7～20個月，臨床及影像學(xué)均未見其他陽性發(fā)現(xiàn)。

2．MRI檢查前后PPV

在總共32例同時完成乳腺 X線攝影和 MRI檢查的病例中，MRI檢查后假陽性病例數(shù)從23例減至1例，PPV從28．1%提高至90．0%（P＝0．001），未發(fā)現(xiàn)假陰性診斷。其中10例X線攝影表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴其他征象者，MRI對7例惡性、3例良性的診斷全部準確，行 MRI檢查后符合率為100%，減少了30%（3／10）的假陽性診斷；對22例乳腺X線攝影表現(xiàn)為單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲者，MRI對2例惡性、19例良性病變診斷正確，僅將1例硬化性腺病誤診為BI-RADS 4級病變，行 MRI檢查后PPV 從9．1%提高至66．7%（P＝0．057），符合率為95．5%、減少了86．4%（19／22）的假陽性診斷（表1）。

表1 行MRI檢查前后診斷效能 （例）

討 論

腺體結(jié)構(gòu)扭曲是乳腺X線攝影中相對少見的異常發(fā)現(xiàn)，少于腫塊、微鈣化和不對稱致密，總體PPV較低，假陽性率較高。本研究顯示，使用乳腺 MRI檢查對X線攝影中發(fā)現(xiàn)的腺體結(jié)構(gòu)扭曲患者，尤其是單純性腺體結(jié)構(gòu)扭曲者進行進一步評估，能夠提高 PPV、避免不必要的活檢。

乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲是乳腺癌漏診的原因之一，陸揚等［3］回顧性分析了62例乳腺 X 線攝影診斷錯誤的乳腺癌病例，其中7例表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲，約占11．3%。本研究顯示單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲的 PPV 約9．1%，依據(jù)BI-RADS 分類標準［2］應(yīng)判為4A 類。隨著微創(chuàng)活檢技術(shù)的普及，對4類病灶一般推薦進行活檢。然而一方面，4A類病灶的惡性可能性小于10%，有超過90%的可能性有創(chuàng)的侵入性活檢將得到陰性的結(jié)果；另一方面，影像引導(dǎo)下活檢的假陰性率高達9%［4］。Strobel等［5］應(yīng)用 MRI對乳腺 X 線攝影或超聲檢查判為BI-RADS 4類的病灶進行進一步評估，其中34例在X線上表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲的病灶，MRI確認其中2例為惡性、31例為良性，MRI假陰性率為0%。本研究顯示對于單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲，進一步MRI檢查使PPV從9．1%提高至66．7%，假陽性率從90．1% （20／22）降至33．3% （1／3），2例惡性病例MRI均診斷為BI-RADS 5類、提高了診斷信心，假陰性率0%，與 Strobel等［5］結(jié)論相仿。因此，筆者認為對于單純腺體結(jié)構(gòu)扭曲，進一步 MRI檢查應(yīng)作為首選后續(xù)處理，而非立即活檢。另一方面，對于腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴其他征象病例，進一步 MRI檢查使PPV從70%上升至100%，對其中7例惡性、3例良性病例均診斷正確，未發(fā)現(xiàn)漏診病例；因此，筆者認為對于腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴其他征象病例，進一步 MRI檢查能夠提高診斷信心、精確定位病灶范圍，鑒于此類表現(xiàn)PPV較高，且

圖1 女，50歲，左乳腺病伴普通型增生。a）乳腺X線攝影示左乳上部腺體結(jié)構(gòu)扭曲（箭）；b）MIP未見明顯異常；c）T1WI增強掃描示左乳上部約6mm不規(guī)則強化小結(jié)節(jié)（箭），時間信號強度曲線呈上升型，MRI判為 BI-RADS 3類。 圖2 女，60歲，左乳浸潤性乳腺癌（非特殊類型）。a）乳腺X線攝影示左乳外上大片腺體結(jié)構(gòu)扭曲（箭）；b）T1WI增強示左乳外上區(qū)域異常強化（箭），強化范圍較X線上腺體結(jié)構(gòu)扭曲范圍小；c）STIR示強化灶周圍腺體水腫、扭曲（箭）。 圖3 女，47歲，右乳硬化性腺病。a）乳腺X線攝影示右乳上部腺體結(jié)構(gòu)扭曲（箭）；b）T1WI增強示右乳上部偏內(nèi)側(cè)強化小結(jié)節(jié)（箭），形態(tài)及邊緣不規(guī)則；c）DWI上結(jié)節(jié)呈高信號（箭），ADC值明顯減低，MRI判為BI-RADS 4類。對于其他伴隨征象、尤其是微鈣化，MRI不能完全避免假陰性診斷［5］，活檢仍然是必要的。

本研究尚存在一些不足。首先，并非所有入組病例均取得病理診斷，且對于這部分患者隨訪時間不足兩年，尚不能完全排除漏診的可能性。其次，雖然行MRI檢查能夠顯著提高X線攝影中發(fā)現(xiàn)的腺體結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)的PPV（P＝0．001），但在單純結(jié)構(gòu)扭曲和伴其他征象兩個亞組分析中均未達到統(tǒng)計學(xué)顯著差異（P＝0．057，P＝0．228），尚需在更大樣本中驗證這一結(jié)果。最后，超聲檢查也是臨床路徑中常用的檢查手段，本研究未將腺體結(jié)構(gòu)扭曲部位對應(yīng)的超聲表現(xiàn)對照分析，不完全符合臨床工作實際場景。因此，今后仍需后續(xù)研究對照乳腺超聲表現(xiàn)，且對可疑病灶行活檢或隨訪至2年以上，并獲取更多病例數(shù)，進一步驗證本研究的結(jié)論、完善臨床應(yīng)用。

［1］ Gaur S，Dialani V，Slanetz PJ，et al．Architectural distortion of the breast［J］．AJR，2013，201（5）：W662-W670．

［2］ D＇Orsi CJ，Sickles EA，Mendelson EB，et al．ACR BI-RADS atlas，breast imaging reporting and data system［S］．Reston，Va：American College of Radiology，2013．

［3］ 陸楊，韓本誼，徐長青，等．乳腺癌全數(shù)字化乳腺攝影誤診分析［J］．放射學(xué)實踐，2013，28（7）：770-773．

［4］ Shah VI．False-negative core needle biopsies of the breast-an analysis of clinical，radiologic and pathologic findings in 27 consecutive cases of missed breast cancer-Reply［J］．Cancer，2004，100（5）：1105-1106．

［5］ Strobel K，Schrading S，Hansen NL，et al．Assessment of BIRADS category 4 lesions detected with screening mammography and screening US：utility of MR imaging［J］．Radiology，2014，274（2）：343-351．

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The clinical value of breast MRI for patients with architectural distortion detected on mammography

LUO Ran，WANG Liju，LI Xiao-xiao，et al．Department of Radiology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，P．R．China

Objective：The purpose of this study was to evaluate the added value of breast MRI in mammary architectural distortion detected by characterizing mammography．Methods：Thirty-two patients diagnosed as architectural distortion on mammography underwent MRI scan and retrospectively reviewed．Files were from our hospital between January 1 2014 and March 10 2015．Patients who had previous breast injury or surgery in the lesion area were excluded．Twenty-two out of the 32 patients were found with architectural distortion alone and the other 10 with both architectural distortion and other mammographic abnormalities such as microcalcifications，focal asymmetrical breast density or mass．Positive predictive value（PPV）was analyzed respectively for both situations．The value of MRI on diagnostic accuracy in both situations was also evaluated．Results：The PPV of mammographic architectural distortion with other abnormalities and single architectural distortion was 70% （7／10）and 9．1% （2／22），respectively．Breast MRI reduced false positive rate by 30%and 86．4%，respectively．No malignancy was missed on MRI．Conclusion：Breast MRI significantly reduced the false positive rate in patients diagnosed as architectural distortion on mammography，regardless of other accompanying abnormalities．

Breast neoplasms；Magnetic resonance imaging；Mammography

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1076-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．003

2015-10-04）

200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科

羅冉（1987－），女，江西上饒人，博士，住院醫(yī)師，主要從事乳腺影像學(xué)研究及診斷工作。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃（XBR2013110）