趙亞娥，王麗君，羅冉，汪登斌

乳腺乳頭病變的MRI特點(diǎn)

趙亞娥，王麗君，羅冉，汪登斌

目的：回顧性分析良惡性乳頭病變的乳腺 MRI特點(diǎn)，以提高診斷正確率。方法：搜集2012年9月－2015年9月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前行 MRI檢查的13例乳頭病變患者的病例資料，分析病灶的形態(tài)學(xué)特征及強(qiáng)化特點(diǎn)。所有病例 MRI表現(xiàn)由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師共同閱片，討論達(dá)成一致診斷意見(jiàn)。結(jié)果：13例患者的病理結(jié)果分別為：軟纖維瘤2例，乳頭腺瘤2例，乳腺炎性病變累及乳頭3例，乳頭派杰?。≒D）6例。在 MRI上，2例乳頭軟纖維瘤均表現(xiàn)為乳頭上小結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化。2例乳頭腺瘤 MRI表現(xiàn)為乳頭增大伴乳頭內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)。3例乳頭炎性病變中，1例MRI上表現(xiàn)為乳頭內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，乳腺內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化；另外2例 MRI上表現(xiàn)為乳頭輕度或明顯異常強(qiáng)化，乳腺內(nèi)可見(jiàn)異常強(qiáng)化炎性灶。6例乳頭PD中，乳腺內(nèi)均有異常強(qiáng)化惡性病灶；其中5例 MRI上表現(xiàn)為患側(cè)乳頭明顯不均勻強(qiáng)化，另1例患側(cè)乳頭未見(jiàn)異常強(qiáng)化。結(jié)論：乳腺乳頭病變?cè)?MRI上多發(fā)表現(xiàn)為乳頭內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)或乳頭不均勻強(qiáng)化，結(jié)合乳頭病變強(qiáng)化特點(diǎn)及乳腺內(nèi)有無(wú)可疑惡性病灶，有助于鑒別診斷。

磁共振成像；乳頭腫瘤；乳腺腫瘤；派杰病

乳腺乳頭病變包含多種良、惡性病變，乳腺內(nèi)一些良性及惡性病變也常累及乳頭［1-2］。乳頭良性病變包括乳頭炎癥、乳頭軟纖維瘤、乳頭腺瘤及乳頭平滑肌瘤等，乳頭惡性病變包括乳頭派杰?。≒aget disease，PD）、乳頭淋巴瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）等［1-2］。乳頭病變臨床常表現(xiàn)為乳頭凹陷、乳頭回縮、乳頭增大、乳頭結(jié)節(jié)、乳頭溢液、乳頭濕疹樣改變、乳頭紅腫、乳頭皮膚破潰結(jié)痂等，良惡性乳頭病變臨床表現(xiàn)比較相似，常難以做出準(zhǔn)確診斷［1-4］。與乳腺 X 腺攝影及超聲相比，乳腺 MRI不僅能很好的發(fā)現(xiàn)乳頭病變，且對(duì)于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶的診斷也具有很高的敏感性和特異性［2-3］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于乳頭病變的MRI表現(xiàn)及良惡性鑒別診斷研究較少，因此，筆者回顧性分析了本院13例乳腺乳頭病變的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，更好地鑒別其良惡性病變。

材料與方法

回顧性搜集本院2012年9月－2015年9月經(jīng)病理確診且術(shù)前行乳腺 MRI檢查的13例乳頭病變患者的病例資料。所有患者均為女性，年齡（54．3±12．7）歲。13例中，2例乳頭軟纖維瘤患者病程不詳，其余10例患者病程3d～28年，中位時(shí)間為30d。13例中，5例（38．5%）患者出現(xiàn)乳頭破潰。所有患者均單側(cè)發(fā)病。

13例患者 MRI掃描均采用 GE 3．0T Singa HDxt MR掃描儀?；颊呔「┡P位，雙乳下垂，采用乳腺專(zhuān)用相控陣線(xiàn)圈。掃描序列包括：①橫軸面短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列，TR 7060 ms，TE 35．2 ms，TI 170 ms，層厚4 mm，層間距1 mm。②橫軸面DWI，層厚4 mm，層間距1 mm，3例b值為600 s／mm2，TR 5950 ms，TE 64．6 ms；10例b值為800 s／mm2，TR 5125 ms，TE 66．4 ms。③橫軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用 VIBRANT序列，頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，先獲取平掃圖像，注入對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔采集5個(gè)時(shí)相，TR 4．3 ms，TE 2．1 ms，TI 14 ms，層厚1．2 mm，每個(gè)時(shí)相掃描54 s。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2．0 m L／s的流率注射0．2 mmol／kg，然后以相同流率注射15 m L生理鹽水。所有病例 MRI圖像由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師共同閱片，討論達(dá)成一致意見(jiàn)，并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

結(jié) 果

13例乳頭病變患者的病理及 MRI表現(xiàn)見(jiàn)表1。13例乳頭病變的病理學(xué)結(jié)果：2例軟纖維瘤，2例乳頭腺瘤，3例乳腺炎性病變累及乳頭，3例IDC伴乳頭PD，3例導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）伴乳頭PD。

MRI上，2例乳頭軟纖維瘤表現(xiàn)為乳頭上小結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化，乳頭未見(jiàn)異常強(qiáng)化。2例乳頭腺瘤表現(xiàn)為乳頭增大伴乳頭內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)（圖1）。3例乳頭炎性病變中，1例表現(xiàn)為乳頭內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)（圖2），乳腺內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化；另外2例表現(xiàn)為乳頭輕度或明顯異常強(qiáng)化（圖3），乳腺內(nèi)可見(jiàn)異常強(qiáng)化病灶。6例乳頭PD中，乳腺內(nèi)均有異常強(qiáng)化惡性病灶，5例表現(xiàn)為患側(cè)乳頭明顯不均勻強(qiáng)化（圖4～5），1例患側(cè)乳頭未見(jiàn)異常強(qiáng)化（圖6）。

討 論

正常女性雙側(cè)乳頭大小及形態(tài)對(duì)稱(chēng)，無(wú)回縮及凹陷。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上，乳頭可分為兩層結(jié)構(gòu)，即線(xiàn)樣強(qiáng)化的表面和無(wú)強(qiáng)化或線(xiàn)樣強(qiáng)化的中央?yún)^(qū)。乳頭強(qiáng)化的程度與乳頭血供有關(guān)。正常女性乳頭MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為雙側(cè)乳頭無(wú)強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，雙側(cè)強(qiáng)化對(duì)稱(chēng)；病變?nèi)轭^MRI增強(qiáng)多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、盤(pán)狀或不規(guī)則明顯強(qiáng)化，雙側(cè)強(qiáng)化不對(duì)稱(chēng)［3-5］。部分患者伴有先天性或獲得性乳頭回縮或凹陷，在 MRI上，回縮或凹陷的乳頭表面強(qiáng)化明顯時(shí)常容易誤診為乳腺內(nèi)腫塊，結(jié)合矢狀面及冠狀面重組觀(guān)察乳頭表面線(xiàn)樣強(qiáng)化是否連續(xù)有助于準(zhǔn)確診斷。

表1 13例乳頭病變的臨床及MRI表現(xiàn)

圖1 病例4。T1WI增強(qiáng)圖像示右乳頭增大，乳頭凹陷乳頭內(nèi)見(jiàn)明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭），右乳乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化病灶。 圖2 病例5。T1WI增強(qiáng)圖像示左乳頭增大，內(nèi)見(jiàn)一環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭），左側(cè)乳暈皮膚明顯強(qiáng)化。 圖3 病例7。T1WI平掃圖像示右乳內(nèi)側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張，增強(qiáng)圖像示右乳內(nèi)上節(jié)段性異常強(qiáng)化（箭頭），右乳頭局部凹陷伴明顯不均勻強(qiáng)化（箭），乳頭異常強(qiáng)化與乳腺內(nèi)病灶延續(xù)。 圖4 病例8。T1WI增強(qiáng)圖像示左乳頭局部缺損伴明顯強(qiáng)化（箭），與左乳暈后異常強(qiáng)化腫塊融合，難以區(qū)分。 圖5 病例9。T1WI增強(qiáng)圖像示右乳外上象限節(jié)段性異常強(qiáng)化（箭頭），右乳頭凹陷伴明顯強(qiáng)化（箭），乳頭異常強(qiáng)化灶與乳腺內(nèi)病灶延續(xù)。

圖6 病例11。a）MIP圖像示右乳內(nèi)上線(xiàn)樣強(qiáng)化（箭），右乳頭未見(jiàn)異常強(qiáng)化；b）鏡下見(jiàn)右乳頭皮膚內(nèi)多發(fā) Paget細(xì)胞（箭）（×400，HE）。

本組2例軟纖維瘤在 MRI均表現(xiàn)為乳頭上輕度強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，乳頭未見(jiàn)異常強(qiáng)化，較易診斷。本組2例乳頭腺瘤在 MRI均表現(xiàn)為乳頭內(nèi)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)相仿［4，6-8］。乳頭腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)各異，本研究病例3動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)為早期明顯均勻強(qiáng)化，延遲期邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)快速流出改變，與 Matsubayashi等［6］報(bào)道的病例相似。本研究病例4的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)為早期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，與Sarica等［4］及Tsushimi等［8］報(bào)道的病例相仿。乳頭平滑肌瘤及少數(shù)原發(fā)于乳頭內(nèi)的淋巴瘤，在 MRI上也可表現(xiàn)為乳頭增大伴明 顯 不均 勻 強(qiáng)化 結(jié) 節(jié)［9-10］，需與乳頭 腺 瘤 相鑒別。雖然乳頭腺瘤是最常見(jiàn)的乳頭腫瘤，但其影像學(xué)表現(xiàn)乳腺淋巴瘤及乳頭平滑肌瘤相似，且部分乳頭腺瘤伴發(fā)乳腺癌［1］，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷較為困難，最終確診需取病理活檢。

本組3例乳頭炎性病變中，其中1例為乳頭內(nèi)炎癥，MRI上表現(xiàn)為乳頭內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，內(nèi)部強(qiáng)化不均，可見(jiàn)分隔，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿［11］。乳頭內(nèi)炎癥或乳暈后膿腫形成累及乳頭多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化腫塊，內(nèi)部可見(jiàn)分隔，與乳頭腺瘤、乳頭淋巴瘤等實(shí)性腫塊表現(xiàn)不同，術(shù)前診斷較易。另外2例為乳腺內(nèi)炎癥病變累及乳頭，乳腺內(nèi)見(jiàn)區(qū)域性或節(jié)段性異常強(qiáng)化病灶，乳頭輕度或明顯異常強(qiáng)化，乳腺內(nèi)病變術(shù)前均未能準(zhǔn)確診斷為炎癥性病變。乳腺炎癥病變累及乳頭的準(zhǔn)確診斷依賴(lài)于對(duì)乳腺內(nèi)病變的準(zhǔn)確診斷，當(dāng)乳腺內(nèi)炎癥伴有明顯導(dǎo)管擴(kuò)張或膿腫形成時(shí)較易診斷為炎癥，當(dāng)乳腺內(nèi)炎癥表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化時(shí)較難診斷，最終確診需取病理活檢。

乳頭PD的特點(diǎn)是乳頭的鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞（派杰細(xì)胞），病變可延伸至乳暈及其周?chē)つw［1］。PD占所有乳腺惡性腫瘤的1%～4%，15%的患者因浸潤(rùn)性癌切除乳腺偶然發(fā)現(xiàn)，即亞臨床PD［1］。小部分PD患者乳頭表現(xiàn)正常，大部分患者表現(xiàn)為乳頭濕疹或紅斑樣改變，1／3患者有長(zhǎng)期癥狀［1］。本研究入組PD病例中，3例患者病史在1年以上，其中1例患者病史長(zhǎng)達(dá)28年。乳頭PD常與IDC及 DCIS伴發(fā)，僅1．4%～13%的 PD 不伴有乳腺癌［1，3］。本研究6例PD患者乳腺內(nèi)均有惡性腫瘤，MRI上乳腺內(nèi)均有異常強(qiáng)化病灶，部分病灶位于乳暈后與乳頭難以分清，術(shù)前BI-RADS分類(lèi)均提示惡性。PD在 MRI上多表現(xiàn)為患側(cè)乳頭不對(duì)稱(chēng)性明顯強(qiáng)化，乳暈及其周?chē)つw受累時(shí)也可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，少部分PD在 MRI表現(xiàn)正常［1，3］。本研究6例PD 中，5例表現(xiàn)為患側(cè)乳頭不對(duì)稱(chēng)性明顯強(qiáng)化，乳頭強(qiáng)化灶常與乳腺內(nèi)惡性病灶相連續(xù)，較易診斷。然而，另1例PD患者臨床查體患側(cè)乳頭正常，MRI上乳頭內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化，乳頭與乳腺病灶之間有正常腺體實(shí)質(zhì)相隔。此例屬于亞臨床PD，MRI檢查為假陰性，因此術(shù)前很難準(zhǔn)確診斷。

本組病例中，病例8及病例10均表現(xiàn)為患側(cè)乳頭凹陷、局部缺損伴明顯不均勻強(qiáng)化，與乳暈后腫塊融合，病理為IDC伴PD，需要與乳腺淋巴瘤累及乳頭相鑒別。乳腺淋巴瘤位于乳暈后區(qū)時(shí)可累及乳頭，表現(xiàn)為乳頭增大、突出，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，而乳腺癌累及乳頭時(shí)多表現(xiàn)為乳頭回縮、凹陷及乳頭破潰，增強(qiáng)明顯不均 勻 強(qiáng)化 ，可資 鑒 別［4，7］。

本研究存在一些不足：首先，部分乳頭異常強(qiáng)化患者未行手術(shù)治療，未納入本研究。本研究樣本量比較小，包含乳頭病變種類(lèi)較少。其次，乳頭內(nèi)病變 DWI圖像偽影較大，較難評(píng)估乳頭病變的DWI表現(xiàn)。因此，今后需進(jìn)行大樣本研究，對(duì)于MRI上乳頭病變患者還要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，得出更加可靠的結(jié)論。

綜上所述，乳腺乳頭病變?cè)?MRI上多發(fā)表現(xiàn)為乳頭內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)或乳頭不均勻強(qiáng)化，結(jié)合乳頭病變強(qiáng)化特點(diǎn)及乳腺內(nèi)有無(wú)可疑惡性病灶，有助于準(zhǔn)確鑒別診斷。

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下期要目

兒科影像學(xué)專(zhuān)題

第三腦室中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤 MRI表現(xiàn)

脊髓損傷截癱患者序列對(duì)指運(yùn)動(dòng)f MRI研究

間質(zhì)性MR淋巴成像在健康小鼠乳腺淋巴引流中的評(píng)價(jià)

顱骨少見(jiàn)良性病變的影像診斷分析

基于活體 MRI的3D流固耦合對(duì)癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究

磁共振三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像評(píng)估缺血性卒中大鼠的實(shí)驗(yàn)研究

Gd-EOB-DTPA MRI診斷肝臟非典型局灶結(jié)節(jié)增生的臨床價(jià)值

肺動(dòng)脈非對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像應(yīng)用的掃描技術(shù)探討

The MR imaging features of breast nipple diseases

ZHAO Ya-e，WANG Li-jun，LUO Ran，et al．Department of Medical Imaging，Shanghai Shidong Hospital，Yangpu District，Shanghai 200433，P．R．China

Objective：The purpose of this study was to evaluate magnetic resonance imaging（MRI）features of benign and malignant nipple diseases in order to improve the diagnostic accuracy．Methods：Thirteen patients with pathologically confirmed nipple diseases in our hospital between September 2012 and September 2015 was retrospectively studied．All the patients underwent MRI examination before operation．Morphological characteristics and dynamic contrast enhancement characteristics of the lesions were reviewed．MRI features of all the lesions were reviewed by two radiologists specialized in breast diseases in consensus．Results：The pathological results of the 13 patients were soft fibroma（n＝2），nipple adenoma（n＝2），breast inflammatory diseases involved the nipple（n＝3），and paget disease（PD，n＝6）．On MRI，the two cases of nipple soft fibroma showed small nodules in the nipple with slight enhancement．The two cases of nipple adenoma presented as nipple enlargement with enhanced nodules inside the nipples．As for the three cases of inflammatory diseases involved the nipple，one showed a rim-enhanced nodule inside the nipple，and no additional abnormal enhancement was found in the same side breast．The other two presented as slightly or remarkably enhanced nipples．Furthermore，abnormal enhanced inflammatory lesions were detected in the breast parenchyma．Suspicious enhanced lesions in the breast were found in all the six cases of PD，five of them revealed abnormal enhancement in the involved nipples，and the other one showed no abnormal enhancement．Conclusion：On MRI，nipple diseases commonly show as an enhanced nodule or heterogeneous enhancement of the whole nipple．It is helpful to make a differential diagnosis by combining the enhancement features of the nipple lesions with or without the suspicious malignant enhanced lesions in the breast parenchyma．

Magnetic resonance imaging；Nipple neoplasms；Breast neoplasms；Paget Disease

R445．2；R737．9

A

1000-0313（2015）11-1085-04

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．005

2015-10-04）

200433 上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（趙亞娥）；200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（趙亞娥、王麗君、羅冉、汪登斌）

趙亞娥（1971－），女，上海人，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺影像學(xué)研究。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（XBR2013110）