張盈華++閆江

摘 ?要？演中國老齡化和高齡化推動失能老人的數(shù)量不斷增加。然而，機構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老以及引導(dǎo)社會服務(wù)市場發(fā)展的政策都存在供給不足現(xiàn)象：專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)以收住健康老人為主，大多數(shù)完全失能老人無法得到專業(yè)機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)，機構(gòu)養(yǎng)老供求存在“錯位”;因空巢家庭增加和中年女性人口相對減少，非正式的家庭養(yǎng)老也面臨供給不足;社會養(yǎng)老服務(wù)市場沒有發(fā)育，政策引導(dǎo)不足。解決上述三個問題，是建立老年長期照護(hù)制度的關(guān)鍵。為此，要通過社會化和產(chǎn)業(yè)化政策，培育社會養(yǎng)老服務(wù)市場，從而增加養(yǎng)老服務(wù)人員供給;長遠(yuǎn)來看，必須建立強制性長期照護(hù)保險，以解決老年養(yǎng)老籌資問題;政府應(yīng)對長期照護(hù)需求最強但給付能力較弱的老年群體給予資金支持。

關(guān)鍵詞？演養(yǎng)老服務(wù);機構(gòu)養(yǎng)老;居家養(yǎng)老;社會養(yǎng)老;產(chǎn)業(yè)化

[中圖分類號]C913.6;C916.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0461（2015）01-0051-06

老齡化是進(jìn)入新世紀(jì)社會政策領(lǐng)域最熱門的話題之一，世界各國也都在為養(yǎng)老問題費盡心思，改革浪潮不斷涌現(xiàn)。2000年中國這個世界第一人口大國正是宣布進(jìn)入老齡社會，社會各界對養(yǎng)老問題的關(guān)注度空前高漲。養(yǎng)老，不僅是老年消費，而且還有養(yǎng)老服務(wù)，在“老年大福利”中，前者是老年現(xiàn)金待遇，后者是老年實物待遇。2013年9月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2013]35號），對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)繪制了清晰路線圖，隨后民政部、住建部、衛(wèi)計委等中央部委相繼出臺配套政策，極大地激發(fā)了市場熱情。但是，市場關(guān)注度最高的還是營利性的養(yǎng)老地產(chǎn)和高端養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，真正推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)全方位共進(jìn)的還是需要政府主導(dǎo)。本文將對中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的挑戰(zhàn)以及公共政策選擇加以探討。

一、引 言

在世界主要經(jīng)濟體中，中國的老齡化來的相對晚一些，但基數(shù)大、速度快。但相對于發(fā)達(dá)經(jīng)濟體較為完善的老年福利體系而言，中國的養(yǎng)老服務(wù)相對落后，相應(yīng)的政策法規(guī)空白很多。從“五普”和“六普”數(shù)據(jù)對比情況來看，中國高齡化速度明顯快于老齡化，由此可以推斷失能老人比例將不斷上升，顯示出老年長期養(yǎng)老制度和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)建設(shè)的緊迫性。人口普查數(shù)據(jù)顯示：2000年至2010年十年間，中國60歲及以上老齡人口占比從10.5%升至13.3%，增加了27%，其中80歲及以上高齡人口占比由1%升至1.6%，增幅達(dá)到63%，高齡化速度是老齡化的兩倍多。80歲及以上老年人是失能失智高風(fēng)險群體，這個群體規(guī)模擴大意味著失能老人將會增多。來自全國老齡辦2011年《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》的數(shù)據(jù)顯示：2010年全國失能老人共計3 300萬，到2015年將增至4 000萬，5年增加21%;其中，完全失能老人將由1 080萬增至1 240萬，增加15%。失能老人對社會養(yǎng)老服務(wù)的需求將大幅增加，養(yǎng)老服務(wù)問題將成為社會和政策焦點。

二、養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)況

“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”顯示，2011年城鎮(zhèn)和農(nóng)村完全失能老人分別占城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老人的5%和6.9%，城鄉(xiāng)有養(yǎng)老需求的老人數(shù)分別占城鄉(xiāng)完全失能老人數(shù)的77.1%和61.8%;根據(jù)“六普”數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)60歲及以上老人7 829.1萬，鄉(xiāng)村60歲及以上老人9 930.3萬。據(jù)此計算，城鄉(xiāng)完全失能老人分別是391.5萬和685.2萬，城鄉(xiāng)有養(yǎng)老需求的老人數(shù)分別達(dá)到301.8萬和423.4萬（見表1）。從養(yǎng)老機構(gòu)床位供應(yīng)情況來看，2011年城鄉(xiāng)各類養(yǎng)老機構(gòu)床位分別是63萬張和242.1萬張，分別收養(yǎng)老人38.8萬和197.8萬人（光榮院收養(yǎng)的老人列入鄉(xiāng)村養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)老人中計算）。從表1中可以看到，即使床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于失能老人數(shù)，但養(yǎng)老機構(gòu)仍有床位空閑，農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)入住率不足82%，而城鎮(zhèn)養(yǎng)老機構(gòu)的入住率不足62%。在全部入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人中，失能老人僅占17%（2009年），絕大多數(shù)失能老人只能通過養(yǎng)老機構(gòu)以外的設(shè)施獲得養(yǎng)老服務(wù)。

根據(jù)《2012年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2012年全國各類養(yǎng)老機構(gòu)4.2 萬個，床位381萬張，收養(yǎng)各類人員262萬人。按照“2011年中國老齡事業(yè)發(fā)展公報”中各類養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)城鄉(xiāng)分別占比20%和80%，收養(yǎng)老人城鄉(xiāng)分別占比16%和84%推算，2012年城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)老人分別約為43萬和219萬。由此看來，機構(gòu)養(yǎng)老的缺口沒有得到根本改變，大量失能老人還是依靠家庭養(yǎng)老。

三、失能老人養(yǎng)老服務(wù)問題

（一）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給無法滿足需求

首先，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供求“錯位”。除了養(yǎng)老機構(gòu)床位供給與失能老人養(yǎng)老需求有明顯差距以外，表1中的入住率反映出養(yǎng)老機構(gòu)難以滿足老人的需求，在失能老人數(shù)量龐大的同時出現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)床位空缺的“錯位”現(xiàn)象。根據(jù)“全國城鄉(xiāng)失能老人狀況研究”，入住各類養(yǎng)老機構(gòu)的失能老年人只占17%，從《2009年民政事業(yè)統(tǒng)計報告》中可以發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人中具有完全生活自理能力竟然達(dá)到79%。這種情況與機構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)當(dāng)面向失能老人的初衷相悖，反映機構(gòu)養(yǎng)老供求的“錯位”。

其次，養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)護(hù)理人員比例低。按照《民辦養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》規(guī)定，護(hù)理人員與服務(wù)對象的配備比例：對于服務(wù)對象生活能自理的，配備比例不低于1∶8;需要半護(hù)理的，配備比例不低于1∶5;需要全護(hù)理的，配備比例不低于1∶3。根據(jù)“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”，政府舉辦的養(yǎng)老機構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機構(gòu)只占52.1%，配備康復(fù)理療室的機構(gòu)不足兩成。此外，經(jīng)過護(hù)理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書的不足1/3。從專業(yè)護(hù)理人員供給情況來看，到2012年底，全國共有注冊護(hù)士242萬人，而包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會服務(wù)機構(gòu)的各類床位數(shù)達(dá)到987萬張（其中醫(yī)院403萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院106萬張，各類提供住宿的社會服務(wù)機構(gòu)床位429.8萬張），注冊護(hù)士與全部養(yǎng)老床位比大約為1∶4。實際上，因為專業(yè)護(hù)理人員主要集中在醫(yī)院，養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員比例非常低，目前全國各類養(yǎng)老機構(gòu)中僅有20萬注冊護(hù)士，注冊護(hù)士與養(yǎng)老機構(gòu)入住老人的比例為1∶13，與全部完全失能老年人的比重為1∶54。提供養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)護(hù)理人員缺口非常大。endprint

最后，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)費用高。除了農(nóng)村“五保戶”和軍烈屬等社會扶助對象以外，絕大多數(shù)老年人都是自費入住養(yǎng)老機構(gòu)。一般地，養(yǎng)老機構(gòu)的食宿費和基本護(hù)理費高于當(dāng)?shù)厣鐣骄べY收入，如果老人完全失去生活自理能力，還需要支付額外的護(hù)理費用。中國城市老人的退休金主要來自于第一支柱的基本養(yǎng)老金，2012年基本養(yǎng)老金全國平均水平為1 721元，平均替代率僅為45%。作為第二支柱的企業(yè)年金或職業(yè)年金還遠(yuǎn)未發(fā)展起來，參加企業(yè)年金的職工總數(shù)為1 800萬，僅相當(dāng)于全部參加基本養(yǎng)老保險人數(shù)的6%。作為養(yǎng)老金第三支柱的商業(yè)養(yǎng)老保險發(fā)育程度較低，絕大多數(shù)老年人依靠個人儲蓄或子女供養(yǎng)來彌補基本養(yǎng)老金的不足。對于大多數(shù)老年人來說，需要個人養(yǎng)老金、家庭成員轉(zhuǎn)移支付以及個人儲蓄共同負(fù)擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)費用。2012年全國最低小時工資的中位數(shù)是11元，對于一個需要8～16小時養(yǎng)老的完全失能老人來說，每月至少需要支付護(hù)理費2 640～5 280元，如果加上食宿費，普通養(yǎng)老機構(gòu)中具有生活自理能力的老人需要支付的費用相當(dāng)于平均退休收入的2～3.5倍。高昂的費用阻礙老人入住專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，而高昂的成本也迫使養(yǎng)老機構(gòu)選擇護(hù)理成本更低的健康老人入住。根據(jù)“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”，有近一半的養(yǎng)老機構(gòu)明確表示不愿收養(yǎng)失能老人。

（二）社會養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老供給明顯不足

機構(gòu)養(yǎng)老不能滿足失能老人的需求，老年人也不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)。根據(jù)2008年“中國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究報告”，選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人只有6%～8%，表示愿意居家養(yǎng)老的老人占85%。居家養(yǎng)老有兩種方式：一種是由家庭成員提供免費的家庭養(yǎng)老;另一種是有養(yǎng)老需求的老人向社會購買服務(wù)，由養(yǎng)老人員入戶提供收費的社會養(yǎng)老。從家庭結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)和就業(yè)趨勢來看，中國居家養(yǎng)老服務(wù)也面臨著供給不足的問題。

首先，家庭小型化、空巢化，家庭養(yǎng)老供給減少。中國從20世紀(jì)70年代末開始實施獨生子女政策，當(dāng)時的年輕父母現(xiàn)在已經(jīng)逐漸步入老年。家庭小型化加劇老年家庭空巢化，傳統(tǒng)依靠家庭成員的家庭養(yǎng)老服務(wù)供給越來越短缺?！傲铡睌?shù)據(jù)顯示（見表2），到2010年底，全國60歲及以上“單身老人戶”（獨居老人）共1 824.4萬，其中男性805.1萬，女性1 019.3萬。從城鄉(xiāng)分布來看，城鎮(zhèn)獨居老人795.7萬（城市與鎮(zhèn)的總和，下同），男性和女性分別320.6萬和475萬;農(nóng)村獨居老人共1 028.7萬，男性和女性分別為484.5萬和544.3萬?！爸挥幸粚戏驄D的戶”（只與配偶合?。┒嘤凇皢紊砝先藨簟保í毦永先耍?，共有2 189萬，其中城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別是1 059.2萬和1 129.9萬。從上述數(shù)據(jù)，空巢家庭（獨居加上只與配偶合?。┕灿? 013萬戶，涉及老人達(dá)到6 200萬人;如果算上120萬“有3個及以上老人的戶”，空巢老人數(shù)估計超過7 000萬。根據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》，截至2012年底，全國空巢老年人口達(dá)到9 900萬人，2013年會突破1億人。

比較“五普”和“六普”數(shù)據(jù)可以看出（見圖1），2000年至2010年十年間中國老年家庭空巢現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2000年全國65歲及以上“單身老人戶”（獨居老人）共783.5萬，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別有290.6萬和493萬;到了2010年，全國合計以及城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別達(dá)到1 444萬、631.8萬和812.2萬。2000年全國65歲及以上“只有一對老夫婦的戶”（只與配偶合住）共778.1萬，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別有304.7萬和473.4萬;到了2010年，全國合計以及城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別達(dá)到1 353.1萬、669.5萬和683.6萬。

其次，中年女性人口相對減少，社會養(yǎng)老服務(wù)供給人數(shù)不足。家庭養(yǎng)老服務(wù)包括社會機構(gòu)提供的收費服務(wù)和家庭成員提供的免費服務(wù)，主要是由中年女性提供。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，50～64歲“自主就業(yè)”和“家庭幫工”女性的占比高于同年齡組的男性，說明女性從事非正規(guī)就業(yè)的幾率高于男性②。非正規(guī)就業(yè)往往是以小時計發(fā)工資，這與正規(guī)就業(yè)部門按月計發(fā)工資不同，顯示這部分中年女性就業(yè)的流動性更強。在未來幾十年里，中年女性的家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)將越來越重，以非正規(guī)就業(yè)形式提供的入戶養(yǎng)老服務(wù)將面臨供給不足的困境。

隨著女性就業(yè)比例提高和人口結(jié)構(gòu)變化，中年及以上女性提供非正式養(yǎng)老服務(wù)的人數(shù)將減少，社會養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)（65歲及以上老年人/50～64歲女性人數(shù)）越來越大。2020年是一個拐點，在這一年前后，20世紀(jì)六、七十年代第二個生育高峰出生的人口在那時將進(jìn)入50～64歲年齡區(qū)間，理論上增加了養(yǎng)老服務(wù)供給者的人數(shù)，使養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)下降。但緊接著，隨著這些人步入65歲，家庭養(yǎng)老服務(wù)和社會養(yǎng)老服務(wù)的需求規(guī)模開始迅速擴大，養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)系數(shù)急速攀升，2035年前后突破2，2055年前后突破3，意味著到那時每一位中年及以上女性可能要照護(hù)2～3位老年人（見表3）。這種養(yǎng)老服務(wù)負(fù)擔(dān)是家庭和社會都難以承受的。

（三）社會養(yǎng)老服務(wù)的政策供給不到位

首先，稅收優(yōu)惠與政府補貼針對“床頭”，忽略養(yǎng)老服務(wù)需求與購買力的“人頭”差別。《民辦養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》第二十四條對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的用地、稅費、用水電氣暖等給予稅收優(yōu)惠，在床位建設(shè)等給予補貼，具體包括：新建民辦養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)項目納入城鄉(xiāng)建設(shè)和土地利用總體規(guī)劃，予以優(yōu)先審批;新建、改擴建民辦養(yǎng)老機構(gòu)免收土地出讓金，免征養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施配套費、教育附加費、殘疾人保障金、人防工程建設(shè)費;民辦養(yǎng)老機構(gòu)免征企業(yè)所得稅、營業(yè)稅以及土地使用稅;單位和個人捐贈，準(zhǔn)予在繳納企業(yè)所得稅按利潤總額的12%扣除和繳納個人所得稅前全額扣除;民辦養(yǎng)老機構(gòu)在用電、用水、供暖、管道燃?xì)獾确矫嫦硎芫用袷褂脙r格，使用有線電視、寬帶互聯(lián)網(wǎng)及其安裝費、收視費等按70%收取;給予民辦養(yǎng)老機構(gòu)床位建設(shè)、運營、困難老人入住機構(gòu)補貼，資助民辦養(yǎng)老機構(gòu)參加養(yǎng)老床位意外傷害保險;民辦養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，符合基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，優(yōu)先作為定點醫(yī)療機構(gòu);民辦養(yǎng)老機構(gòu)享受有關(guān)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的各項優(yōu)惠政策。各地根據(jù)中央政策，對養(yǎng)老機構(gòu)給予建設(shè)床位補貼和運營補貼，其中建設(shè)床位一次性補貼標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)千元至數(shù)萬元，運營補貼為每床位每月100元至數(shù)百元。endprint

2012年政府共投入31億元用于社會養(yǎng)老服務(wù)體系的試點設(shè)施建設(shè)，按當(dāng)年養(yǎng)老床位390萬張和社區(qū)各類服務(wù)床位17.6萬張計算，平均每張養(yǎng)老服務(wù)床位補貼760元。這些補貼僅用于床位建設(shè)，對于每月高昂的食宿和護(hù)理費，政府并沒有清晰的財政支持手段。盡管經(jīng)過政府不斷支持，到2012年末全國建成各類養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)達(dá)到每千名老人20張，但入住成本沒有降低，機構(gòu)“空床”與老人“無力入住”并存現(xiàn)象難以得到根本扭轉(zhuǎn)。

其次，推進(jìn)高齡津補貼制度，但資金并未有效用于老年長期養(yǎng)老。2010年6月民政部針對各地試行的高齡津補貼情況，發(fā)布了“關(guān)于建立高齡津貼制度先行地區(qū)的通報”（民函[2010]111號），指出有7個省份在省級層面上建立80歲及以上高齡津補貼制度，另外有21個市縣建立了地級層面的高齡津補貼制度。從津補貼標(biāo)準(zhǔn)來看，60～89歲老人平均每月領(lǐng)取50～100元，90歲及以上的高齡老人平均每月領(lǐng)取100～200元，財力較強的地區(qū)可以達(dá)到每月300元。《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，到2012年全國共有18個省市建立高齡老年人生活補貼制度，22個省市建立起養(yǎng)老服務(wù)補貼制度。應(yīng)該說，高齡津補貼既是對老人生活的資金支持，也表明政府在老年福利上有所作為。為了確保高齡津補貼為老人所用，許多地方以發(fā)放“購買券”的方式支付，并規(guī)定“購買券”的使用范圍，包括社區(qū)附近餐館內(nèi)用餐、社區(qū)購物中心購買糧油蛋菜、社區(qū)理發(fā)室上門服務(wù)等。商品和服務(wù)供應(yīng)者定期將收到的“購買券”拿到社區(qū)或街道辦事處兌現(xiàn)。但是，因為服務(wù)供應(yīng)者沒有（或者不愿）與社區(qū)或街道辦事處簽訂服務(wù)協(xié)議，高齡津補貼并沒有被用于老人最需要的生活照顧和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)上。

四、養(yǎng)老服務(wù)未來的發(fā)展

老齡化和高齡化使社會更加關(guān)注老年長期照護(hù)，政府不得不面對老年長期照護(hù)現(xiàn)存的資金和服務(wù)短缺問題。從老年人收入結(jié)構(gòu)來看，大多數(shù)人難以單純依靠養(yǎng)老金獲取所需的長期照護(hù)服務(wù)，子女供養(yǎng)固然重要也符合中國文化，但家庭小型化與預(yù)期壽命延長正在改變家庭內(nèi)代際供養(yǎng)模式，人們需要更多的社會養(yǎng)老來替代或置換家庭養(yǎng)老。從上文的分析來看，社會養(yǎng)老的供給明顯不足。要發(fā)展社會養(yǎng)老服務(wù)，必須依靠養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化來增加服務(wù)人員供給，用長期照護(hù)保險與政府轉(zhuǎn)移支付相結(jié)合來解決資金短缺問題。

（一）培育社會養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

在未來的相當(dāng)長的時期里，中國的老齡化是不可逆的趨勢，老齡和高齡人口比例將越來越高，養(yǎng)老服務(wù)的需求也將越來越大。養(yǎng)老服務(wù)供給的壓力必須通過擴大服務(wù)隊伍來解決。為了吸引青壯勞動力，養(yǎng)老服務(wù)必須社會化、正規(guī)化和產(chǎn)業(yè)化，這樣才能造就一支產(chǎn)業(yè)大軍。

目前中國政府有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的政策文件不多。2006年2月由全國老齡委辦公室、發(fā)展改革委、教育部、民政部、勞動保障部、財政部、建設(shè)部、衛(wèi)生部、人口計生委、稅務(wù)總局等多家政府部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》算是最重要的一個文件。這個文件具有劃時代意義，因為它提出按照“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則”發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，改變了20世紀(jì)國家興辦福利的傳統(tǒng)做法，并將始于21世紀(jì)初的養(yǎng)老服務(wù)社會化、市場化探索以文件形式加以明確下來。這個文件同時提出養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，即“以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務(wù)等多種方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，鼓勵社會資金以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”。遺憾的是，在文件執(zhí)行過程中，政府的激勵手段和政策扶持都體現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)上，對于社會養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的培育和鼓勵尚顯不足。

2011年9月財政部和國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于員工制家政服務(wù)免征營業(yè)稅的通知》（財稅[2011]51號），規(guī)定“自2011年10月1日至2014年9月30日，對家政服務(wù)企業(yè)由員工制家政服務(wù)員提供的家政服務(wù)取得的收入免征營業(yè)稅”，享受稅優(yōu)的家政服務(wù)公司必須滿足三個條件，一是與員工簽訂半年及以上勞動合同或服務(wù)協(xié)議;二是按時足額繳納社會保險費;三是所支付的工資不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平。這項政策的落實將有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的正規(guī)化。

盡管如此，產(chǎn)業(yè)的形成與發(fā)展需要具備技術(shù)、人力資源、資本和管理等要素，這些要素的整合與協(xié)同才能真正培育出一個新興產(chǎn)業(yè)。

（二）建立養(yǎng)老服務(wù)籌資機制

養(yǎng)老服務(wù)籌資機制的建立可參照國外長期照護(hù)籌資制度的成熟做法。OECD許多國家已經(jīng)建立了長期照護(hù)公共籌資制度：例如瑞典、挪威、丹麥、芬蘭等斯堪的納維亞國家通過稅收籌資，為全體國民提供公共的、基本的長期照護(hù)服務(wù);荷蘭、德國、日本、韓國和以色列建立了長期照護(hù)社會保險制度，通過社會保險繳費為老年長期照護(hù)服務(wù)籌資;比利時、法國等歐洲中部國家則在醫(yī)療保險計劃內(nèi)設(shè)立長期照護(hù)支出項目，從醫(yī)療保險基金中劃撥一定資金用于長期照護(hù)服務(wù);其他國家包括東歐和南歐國家、英美澳等英語系國家，每年都有財政資金支持低收入老年人及其家庭，用以幫助其購買社會養(yǎng)老服務(wù)。

除了強制性的公共籌資機制，很多國家鼓勵發(fā)展商業(yè)長期照護(hù)保險。不過，與其他商業(yè)保險產(chǎn)品一樣，商業(yè)長期照護(hù)保險也有“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”。以美國為例，美國的養(yǎng)老和醫(yī)療保險以私人保險計劃為主，商業(yè)保險市場發(fā)達(dá)，盡管如此，其商業(yè)長期養(yǎng)老保險的覆蓋人口卻非常小。美國40歲及以上人口中只有5%購買了商業(yè)長期養(yǎng)老保險。

商業(yè)長期照護(hù)保險市場難以啟動，更加凸顯建立養(yǎng)老服務(wù)公共籌資機制的必要性。但是，如果公共籌資機制也采取自愿性原則，很可能會像商業(yè)長期照護(hù)保險那樣，低風(fēng)險的青壯勞動力和相對健康的低齡老年人會選擇退出市場，美國CLASS計劃③的失敗就是一個范例。相反，強制性計劃可以解決這種“逆向選擇”問題。

長期照護(hù)與醫(yī)療保險不同，前者的風(fēng)險具有持續(xù)性甚至永久性，在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和預(yù)期壽命延長這個不可逆的背景下，長期照護(hù)支付周期將不斷延長，制度內(nèi)資金實現(xiàn)收支平衡的難度將不斷加大。2005年OECD國家的長期照護(hù)總支出約占GDP的1%，2010年支出比例達(dá)到1.5%;隨著老年人口，尤其是80歲以上的高齡老年人比例的上升（從2005年的4%升至2050年的11%～12%），到2050年OECD國家長期照護(hù)支出占GDP的比重將提高到2%～4%之間④。較高的支出水平和福利標(biāo)準(zhǔn)必須與該國社會福利理念和社會保障制度相契合，也應(yīng)遵照該國人口的客觀規(guī)律和養(yǎng)老的文化習(xí)俗。例如，福利水平較高的北歐國家長期照護(hù)公共支出來自于政府財政，且占GDP比重較高（瑞典3.6%、挪威和芬蘭2.2%、丹麥2.0%⑤），但其公共部門養(yǎng)老弱化了人們對養(yǎng)老金的過度依賴，換句話說，長期照護(hù)部分替代了養(yǎng)老金的功能，政府的責(zé)任未必顯著擴大。相反，美國老年人收入主要依靠私人養(yǎng)老金計劃，2012年的公共長期照護(hù)計劃因支出周期不明確，參保人對制度財務(wù)可持續(xù)性缺乏信心，導(dǎo)致青壯勞動力不愿參保。因此，為了避免裹挾財政，公共長期照護(hù)保險計劃必須堅持繳費和待遇相關(guān)聯(lián)的基本原則，必須遵照精算要求實現(xiàn)制度內(nèi)資金平衡。endprint

（三）政府出資幫助最弱勢群體

盡管公共長期照護(hù)保險制度的推行在美國受挫，但這并不妨礙政府對最弱勢長期照護(hù)需求者的資助。美國的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計調(diào)查，對低收入老年人的長期照護(hù)費用給予報銷。

與美國相比，中國“醫(yī)療救助支出占財政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運用到弱勢群體對社會服務(wù)的購買力上。中國醫(yī)療救助總規(guī)模占財政收入的0.1%，而美國僅用于長期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴大醫(yī)療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護(hù)問題的有利途徑。在長期照護(hù)保險為公眾所接受、保險精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護(hù)保險計劃。

除了老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩個方面，美國幾乎不再有對老年長期照護(hù)的公共支出項目，相對于建立了長期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國家，美國長期照護(hù)支出較少。如2009年美國長期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國家和實施強制性長期照護(hù)保險制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國家的平均水平（1.5%）⑤。美國在低收入老年長期照護(hù)上的做法是值得中國借鑒的，其主要優(yōu)點是在尚不具備建立強制性長期照護(hù)保險制度的情況下，先為最弱勢的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

網(wǎng)絡(luò)出版網(wǎng)址：http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2015.01.009.html 網(wǎng)絡(luò)出版時間：2014-11-25 ?10：07：57

基金項目：國家社會科學(xué)基金項目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟學(xué)博士，中國社會科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國社會科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會保障國際比較、老年長期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計報告》顯示， 養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國聯(lián)邦政府組織的自愿性保險計劃，由美國衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費，其特征是政府舉辦、市場管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint

（三）政府出資幫助最弱勢群體

盡管公共長期照護(hù)保險制度的推行在美國受挫，但這并不妨礙政府對最弱勢長期照護(hù)需求者的資助。美國的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計調(diào)查，對低收入老年人的長期照護(hù)費用給予報銷。

與美國相比，中國“醫(yī)療救助支出占財政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運用到弱勢群體對社會服務(wù)的購買力上。中國醫(yī)療救助總規(guī)模占財政收入的0.1%，而美國僅用于長期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴大醫(yī)療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護(hù)問題的有利途徑。在長期照護(hù)保險為公眾所接受、保險精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護(hù)保險計劃。

除了老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩個方面，美國幾乎不再有對老年長期照護(hù)的公共支出項目，相對于建立了長期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國家，美國長期照護(hù)支出較少。如2009年美國長期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國家和實施強制性長期照護(hù)保險制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國家的平均水平（1.5%）⑤。美國在低收入老年長期照護(hù)上的做法是值得中國借鑒的，其主要優(yōu)點是在尚不具備建立強制性長期照護(hù)保險制度的情況下，先為最弱勢的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

網(wǎng)絡(luò)出版網(wǎng)址：http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2015.01.009.html 網(wǎng)絡(luò)出版時間：2014-11-25 ?10：07：57

基金項目：國家社會科學(xué)基金項目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟學(xué)博士，中國社會科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國社會科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會保障國際比較、老年長期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計報告》顯示， 養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國聯(lián)邦政府組織的自愿性保險計劃，由美國衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費，其特征是政府舉辦、市場管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint

（三）政府出資幫助最弱勢群體

盡管公共長期照護(hù)保險制度的推行在美國受挫，但這并不妨礙政府對最弱勢長期照護(hù)需求者的資助。美國的老年醫(yī)療衛(wèi)生雖然也有老年醫(yī)療保險（Medicare）資金的資助，但僅限于醫(yī)院或?qū)I(yè)機構(gòu)的急癥養(yǎng)老（acute care）;長期照護(hù)公共支出的主要來源是醫(yī)療救助（Medicaid），通過家計調(diào)查，對低收入老年人的長期照護(hù)費用給予報銷。

與美國相比，中國“醫(yī)療救助支出占財政支出的比重”和“醫(yī)療救助支出占GDP的比重”僅相當(dāng)于美國的1/70（見表4）。不僅支付規(guī)模小，而且中國醫(yī)療救助在支出結(jié)構(gòu)上不盡合理。2010年城市和農(nóng)村分別醫(yī)療救助460.1萬人次和1 019.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險的分別有1 461.2萬和4 615.4萬人次，醫(yī)療救助沒有充分運用到弱勢群體對社會服務(wù)的購買力上。中國醫(yī)療救助總規(guī)模占財政收入的0.1%，而美國僅用于長期照護(hù)的醫(yī)療救助資金就占到財政收入的3%。因此，增加醫(yī)療救助的支出、擴大醫(yī)療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護(hù)問題的有利途徑。在長期照護(hù)保險為公眾所接受、保險精算結(jié)論可以接受的情況下，再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護(hù)保險計劃。

除了老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩個方面，美國幾乎不再有對老年長期照護(hù)的公共支出項目，相對于建立了長期照護(hù)保障制度的北歐和德日等國家，美國長期照護(hù)支出較少。如2009年美國長期照護(hù)支出占GDP的比重不足1%，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于福利水平較高的北歐國家和實施強制性長期照護(hù)保險制度的荷蘭（3.5%），而且低于OECD國家的平均水平（1.5%）⑤。美國在低收入老年長期照護(hù)上的做法是值得中國借鑒的，其主要優(yōu)點是在尚不具備建立強制性長期照護(hù)保險制度的情況下，先為最弱勢的老人提供滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求的資金支持。

收稿日期： ?2014-08-21

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基金項目：國家社會科學(xué)基金項目《養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建與產(chǎn)業(yè)化政策研究》（14BGL104）的階段性研究成果。

作者簡介：張盈華（1973-），女，陜西西安人，經(jīng)濟學(xué)博士，中國社會科學(xué)院拉丁美洲研究所副研究員，中國社會科學(xué)院世界社保研究中心執(zhí)行研究員，主要研究方向是社會保障國際比較、老年長期養(yǎng)老制度、養(yǎng)老金改革等;閆江（1974-），男，陜西戶縣人，管理學(xué)碩士，陜西國防工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，主要研究方向：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，老年護(hù)理。

[注 釋]

① 《2009 年民政事業(yè)統(tǒng)計報告》顯示， 養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)的失能老人數(shù)只占全部收養(yǎng)老人數(shù)的17%。這里取20%估算養(yǎng)老機構(gòu)中的失能老人數(shù)。

② 假設(shè)50～64歲女性是各類養(yǎng)老服務(wù)的供給者，65歲及以上所有老年人是各類養(yǎng)老服務(wù)的需求者。

③ 即“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持計劃”（Community Living Assistance Services and Supports program，CLASS），是美國聯(lián)邦政府組織的自愿性保險計劃，由美國衛(wèi)生和人口服務(wù)部（Department of Health and Human Services）管理，自愿參保，按月交費，其特征是政府舉辦、市場管理、自愿加入、自由退出。

④ OECD， Projecting OECD Health and Long-Term Care Expend-itures： What Are The Main Drivers？ Economics Department Working Papers No.477， 2006， p.22.

⑤ Colombo， F. et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD 2011， pp.216-219， Table 7.1.

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國老齡科學(xué)研究中心課題組. 全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011（2）：11-16.

[2] 鐘仁耀.上海老年長期照護(hù)服務(wù)供需矛盾分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報，2011（5）：5-12.

The Status， Problems and Public Policy Selection

of Elderly Care Service System in China

Zhang Yinghua1，Yan Jiang2

（1. Institute of Latin American Studies，Centre for International Social Security Studies，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100007， China; 2. Shaanxi Institute of Technology， Xi'an 710300， China）

Abstract： The amount of the disabled elderly in China has been increasing rapidly with the coming of the ageing society. However，the supply shortage exists in various fields of China's elderly care services as institutional care，home care and public policy in developing social care market. Firstly，most of the professional elderly care institutions only enroll the elderly who still obtain independent living ability，which results in the "misplace"problem. Secondly，due to more and more "empty-nest"families and the shrinking number of middle-aged female members，informal forms of elderly care supply could hardly fulfill social demands，as well. Thirdly，the socialized elderly care market has not been developed yet and there is also insufficient policy guidance. It could be a key that these three problems get solved to establish a long term elderly care system. For this purpose，policies which aim to socialize and industrialize the elderly care service should be issued to foster the elderly care service market，thus promote personnel supply; from a long-term perspective，mandatory long-term pension insurance must be implemented to solve the funding problem of the elderly care. The government should also take its responsibility to give funding support to the frail elderly who has most need long-term care but without affordable ability.

Key words： elderly care service system;institutional care;home care; social care;industrialization

（責(zé)任編輯：李 萌）endprint