謝 洋 游凌云 吳桂卿 彭韶平 廖志瑩 劉雪梅 鄧太海

腺樣體肥大為耳鼻喉科常見病，多發(fā)于3 ～5 歲兒童，是引起兒童氣道阻塞的常見原因，也是兒童鼻竇炎、分泌性中耳炎的常見基礎(chǔ)因素［1］。鼻內(nèi)窺鏡在鼻科領(lǐng)域的應(yīng)用廣泛，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，近年來亦用于腺樣體手術(shù)，從根本上解決了傳統(tǒng)腺樣體手術(shù)的盲目性，大大提高了手術(shù)效率及手術(shù)安全性［2］。目前較為常用的手術(shù)方式有經(jīng)鼻入路和經(jīng)口入路鼻內(nèi)窺鏡腺樣體手術(shù)兩種手術(shù)方式。但選擇何種方式更為合理，目前尚無定論，本研究選擇腺樣體肥大患者48例，采取經(jīng)鼻、經(jīng)口兩種不同入路的鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切除手術(shù)治療，得出滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2012 年1 月～2014 年1 月收治的腺樣體肥大患者48 例，按照數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為經(jīng)鼻組和經(jīng)口組，經(jīng)鼻組23 例，其中男12 例，女11 例，年齡3 ～14 歲，平均年齡(7.7 ±2.5)歲;經(jīng)口組25 例，其中男15 例，女10 例，年齡3 ～14 歲，平均年齡(7.5 ±2.4)歲;兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床癥狀:存在睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞伴或不伴流涕、傳導(dǎo)性聽力下降。②輔助檢查:電子鼻咽鏡檢查提示腺樣體堵塞鼻咽橫截面＞1/3 或可見腺樣體組織壓迫堵塞咽鼓管咽口，鼻咽側(cè)位片或鼻咽CT 矢狀面重建A/N ＞0.7，PSG檢測提示AHI ＞5，最低血氧飽和度＜90%，其中聲導(dǎo)抗檢查提示傳導(dǎo)性聾、B 型鼓室圖?；颊唠娮颖茄淑R檢查提示見鼻咽腔輕度狹窄但壓迫堵塞咽鼓管咽口者亦可［3］。③門診內(nèi)科治療3 月癥狀無明顯改善者。④除外合并鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、鼻腔解剖異常以及全身性重大疾病者和未能完成正規(guī)隨訪復(fù)查。

1.3 方法

所有病例均行氣管插管全身麻醉，平躺墊肩仰頭位，術(shù)者取頭頂位或右側(cè)站位。以戴維斯開口器暴露口咽，雙側(cè)鼻孔插小號導(dǎo)尿管懸吊軟腭以暴露鼻咽。術(shù)后均予抗生素靜脈滴注3 天預(yù)防感染，鼻內(nèi)局部應(yīng)用類固醇激素噴鼻劑3 個月，合并鼻竇炎、分泌性中耳炎的患者加按相應(yīng)常規(guī)內(nèi)科治療方案處理。術(shù)后隨訪6 個月，行電子鼻咽鏡檢查，明確術(shù)區(qū)是否存在腺樣體殘留及臨近損傷粘連。仍有睡眠打鼾者復(fù)查PSG，術(shù)前合并分泌性中耳炎的病例復(fù)查純音測聽及聲導(dǎo)抗。

1.3.1 經(jīng)鼻組 經(jīng)鼻入路內(nèi)窺鏡下腺樣體刮除，全麻后用1/1000 腎上腺素鹽水收縮雙側(cè)鼻腔粘膜3 次，每次3 ～5 min。充分收縮鼻腔粘膜后從一側(cè)鼻腔置入0°鼻內(nèi)窺鏡，檢查腺樣體形態(tài)及與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇合適型號刮刀在直視下刮除增生之腺樣體組織，紗塊壓迫止血。壓迫10 min后仍無法止血者則應(yīng)由彎頭雙極電凝燒灼止血。

1.3.2 經(jīng)口組 經(jīng)口入路內(nèi)鏡下腺樣體刮除，自左側(cè)口角置入70°鼻內(nèi)窺鏡，充分收縮鼻腔粘膜后從一側(cè)鼻腔置入0°鼻內(nèi)窺鏡，檢查腺樣體形態(tài)及與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇合適型號刮刀在直視下刮除增生之腺樣體組織，紗塊壓迫止血。壓迫10 min 后仍無法止血者則應(yīng)由彎頭雙極電凝燒灼止血。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主動麻醉時間、并發(fā)癥、術(shù)后殘留、術(shù)后鼻阻塞;臨床療效則在術(shù)后6 個月，采取自擬調(diào)查問卷的模式對患者進(jìn)行調(diào)查，分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3 級［4］，指導(dǎo)每位患者進(jìn)行填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用專業(yè)SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計數(shù)資料用率(%)表示，計量資料以(±s)表示，組間t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

經(jīng)鼻組主動麻醉時間長于經(jīng)口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

注:與對照組比較，1)p ＜0.05

n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)主動麻醉時間(min)經(jīng)鼻組 2312.07 ±2.3829.22 ±7.9427.94 ±4.951)經(jīng)口組2512.27 ±2.5123.32 ±9.4516.30 ±3.25

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組痊愈率、改善率、無效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后殘留、鼻阻塞的發(fā)生情況比較

經(jīng)鼻組并發(fā)癥3 例(13.04%)，術(shù)后明顯殘留1 例(4.35%)，術(shù)后輕微殘留6 例(26.09%)，術(shù)后重度鼻阻塞19 例(82.61%)，輕度鼻阻塞4 例(17.39%);經(jīng)口組并發(fā)癥3 例(12.00%)，術(shù)后明顯殘留0 例(0.00%)，術(shù)后輕微殘留8 例(32.00%)，術(shù)后重度鼻阻塞3 例(12.00%)，輕度鼻阻塞21 例(84.00%)，兩組并發(fā)癥、術(shù)后殘留、術(shù)后鼻阻塞的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁，為咽淋巴環(huán)的重要組成部分，作為是人體免疫器官在兒童期具有重要的免疫功能，正常情況下是對身體有免疫屏障保護(hù)作用［5］。然而在受外界有害因素的長期反復(fù)刺激下往往容易增生肥大，甚至引起明顯的上氣道阻塞或影響毗鄰結(jié)構(gòu)的引流，繼發(fā)諸如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病。此時需要人為干預(yù)，如內(nèi)科抗炎治療甚至手術(shù)切除［6］。手術(shù)為最終的、效果確切的治療方式。目前較為流行的手術(shù)方式為鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)，但經(jīng)口或是經(jīng)鼻導(dǎo)入鼻內(nèi)窺鏡更有利于患者目前尚相關(guān)研究報道［7-8］。

本研究中從患者、手術(shù)、麻醉三個方面考慮，設(shè)計了手術(shù)時間、術(shù)中出血量、主動麻醉時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效以及術(shù)后腺樣體殘留等因素分析。發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后腺樣體殘留方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

腺樣體組織作為免疫器官，其免疫功能對于保持低齡兒童的免疫系統(tǒng)完整性具有重要意義，是否必需完全切除腺樣體仍有待商榷，往往具有術(shù)后殘留大多數(shù)情況下不影響治療的效果，因此我們采取相對主觀但更為合適的問卷調(diào)查形式來評價手術(shù)療效。

為了評估手術(shù)差異導(dǎo)致患者麻醉藥物攝入本次研究引入了主動麻醉時間。主動麻醉時間定義為從麻醉給藥初步完成并行氣管插管開始，手術(shù)結(jié)束麻醉醫(yī)師停止泵入麻醉藥品結(jié)束。以消減因麻醉醫(yī)師用藥習(xí)慣及氣管插管的操作熟練程度以及患者麻醉藥物敏感度的不同而導(dǎo)致的差異的影響。發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻組主動麻醉時間比經(jīng)口組長，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。

由此筆者認(rèn)為:兩種手術(shù)方式均能達(dá)到相似的手術(shù)效果，經(jīng)口入路鼻內(nèi)窺鏡腺樣體手術(shù)組減少了麻醉時間及患者麻醉藥物的攝入，并且具有相對更輕的術(shù)后鼻腔反應(yīng)性阻塞，為更佳的手術(shù)方式。

［1］ 付文義，李敬華. 鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口鼻聯(lián)合進(jìn)路小兒腺樣體切除術(shù)68 例臨床分析［J］. 中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24(4):387，394.

［2］ 倪宏亮，黃 妍，韓麗萍，等. 70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔直視下腺樣體刮除手術(shù)術(shù)式的應(yīng)用價值［J］. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013(4):310 -311.

［3］ 倪宏亮，黃 妍，韓麗萍，等. 70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔直視下腺樣體刮除術(shù)式的臨床觀察［J］. 國外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)地理分冊，2014，35(1):50 -51.

［4］ 李斌峰，張學(xué)云. 鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)35 例［J］. 實用醫(yī)藥雜志，2014，31(1):38 -39.

［5］ 陳著聲，吳 健，康宗輝，等. 腺樣體手術(shù)方法的改進(jìn)［J］. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版，2013(22):120.

［6］ 高 峰，汪 旭，鐘志生，等. 鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)［J］.北方藥學(xué)，2012(11):33.

［7］ 帥金環(huán).小兒慢性扁桃體腺樣體肥大手術(shù)治療護(hù)理體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(12):172 -173.

［8］ 張 煒，范崇盛，薛柯凡，等.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)臨床探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(3):60 -61.