蔡繼強(qiáng) 曾偉光 曾艷芳

2 糖型尿病、高血壓是一類以引起全身慢性損害性疾病，是全球最常見的兩種慢性疾病，是心血管、腎臟疾病并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。2 型糖尿病作為糖尿病中最常見的類型，占總糖尿病患病90%以上，2 型糖尿病患者并發(fā)高血壓也隨年齡而增加，合并原發(fā)性高血壓占45%以上。研究認(rèn)為2 型糖尿病腎病致高血壓亦占45.8%［1］。糖尿病可引起高尿酸血癥，高尿酸血癥是高血壓的重要致病因素，可加重2 型糖尿病患者的代謝紊亂，與代謝綜合征代謝異常的聚集狀態(tài)存在密切關(guān)系［2］。改善2 型糖尿病患者的高血壓及高尿酸血癥，是切斷惡性循環(huán)、降低心血管事件及更好保護(hù)腎功能的有效措施［3-5］。臨床上治療2 型糖尿病合并高血壓伴高尿酸血癥采用飲食調(diào)節(jié)和降糖、降血壓、排尿酸藥物及對癥治療，治療效果存在個(gè)體差異，很多患者使用多種藥物聯(lián)合治療，血壓仍不穩(wěn)定、尿酸下降不明顯，并且產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，使患者失去治療信心，依從性降低，導(dǎo)致病情任其發(fā)展。筆者收集我院2010 年8 月～2014 年9 月的2 型糖尿病合并高血壓伴高尿酸血癥患者，用不同治療方法，分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010 年8 月～2014 年9 月，126 例2 型糖型尿病合并高血壓伴高尿酸血癥患者，其中男93 例、女33 例，年齡45 ～79 歲，平均年齡為58.9 歲，所有患者均符合2 型糖型尿病、高血壓、高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照治療方法不同將126 例患者分為聯(lián)合治療組(42)例、氯沙坦組(42)例和對照組(42)例。3 組患者性別、年齡、病情等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷入選標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO、1999 年糖型尿病標(biāo)準(zhǔn);高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合:2005 年中國高血壓防治指南;高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)水平男性＞416 umol/L，女性＞357 umol/L;未服用降尿酸藥物以及其他影響代謝的藥物，未服用其他降壓藥物。排除繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性糖尿病、1 型糖型尿病、心肺肝腎功能不全、腫瘤、出血傾向、痛風(fēng)及腎臟疾病，正在使用利尿類藥、ARD、ICEI 類藥的患者;對ARD、ICEI 類藥及胰激肽酶原藥物過敏或禁忌癥。

1.3 方法

3 組患者給予低嘌呤、低糖飲食及適當(dāng)?shù)腻憻捈敖笛ニ幬?，?yīng)用降糖藥物，使血糖控制達(dá)標(biāo)。治療組口服氯沙坦片(默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130048)每次100 mg，每天一次，胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19999164)180 mg，每天三次口服。氯沙坦組口服氯沙坦片(默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130048)每次100 mg，每天一次。對照組給予常規(guī)治療方法，口服苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950224)每次5 mg，每天一次，別嘌醇片(白云山制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44021492)初始劑量50 mg，每天二次，每周遞增100 mg，第三周開始每次100 mg，每天三次。3 組療程均為12 周，治療期間每二周檢查血常規(guī)、肝腎功能。

1.4 觀察指標(biāo)

血壓測量方法，治療前及治療12 周后上午7∶00 ～9∶00讓患者靜坐20 min 后，用定期經(jīng)質(zhì)檢部檢測的合格臺(tái)式水銀血壓計(jì)，坐位左側(cè)上肢平心前區(qū)水平，取3 次的平均值進(jìn)行分析。血尿酸檢測，治療前檢測1 次，治療后取第12 周檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，清晨采集空腹靜脈血，當(dāng)日上午分離血清后用同一臺(tái)全自動(dòng)生化分析儀，使用蘭森生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)血清尿酸試劑合測定血清中血尿酸水平，每天質(zhì)控。

1.5 血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國衛(wèi)生部制定的心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則［6］。以治療后坐位舒張壓(DBP)為準(zhǔn)，與治療前比較:①顯效DBP≥10 mmHg，且DBP 已下降至＜90 mmHg，或DBP 下降≥20 mmHg;②有效:DBP 下降＜10 mmHg，并且DBP 已下降至＜90 mmHg 或DBP 下降10 ～19 mmHg，坐位(SBP)下降≥30 mmHg;③無效:血壓下降未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn);總有效率=(顯效例數(shù)﹢有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 不良反應(yīng)

所有入選病倒均順利完成本試驗(yàn)，對照組5 名患者空腹后腹部飽脹感，改餐后2 h 服藥癥狀消失，其他患者服藥未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，全部患者未出現(xiàn)明顯異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及判斷其與受試藥物的相關(guān)性并計(jì)算不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后血壓有效率比較

聯(lián)合治療組總有效率為97.61%;氯沙坦組總有效率為80.95%;對照組總有效率為69.05%;聯(lián)合治療組總有效率明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.01)，聯(lián)合組總有效率治療高于組氯沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見表1。

表1 治療前后的血壓變化［n(%)，%］

2.2 治療前后的血壓變化

3 組患者用藥前后比較都有明顯降血壓作用，聯(lián)合治療組的降壓效果收縮壓和舒張壓均優(yōu)于和氯沙坦組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，氯沙坦組優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見表2。

表2 治療前后血壓變化(n=42，±s)

表2 治療前后血壓變化(n=42，±s)

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)治療前治療后治療前治療后聯(lián)合治療組165.36 ±10.12123.51 ±5.21108.43 ±5.0977.35±4.15氯沙坦組164.49 ±10.25130.93 ±5.88108.24 ±6.3980.01 ±4.47對照組163.79 ±10.45132.29 ±6.97107.28 ±5.4182.28±4.22

2.3 治療前后血尿酸水平變化

治療后3 組血尿酸水平均下降，表明氯沙坦具有降血尿酸作用，聯(lián)合治療組降血尿酸作用療效好于氯沙坦組和對照組治療后，3 組比較聯(lián)合治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見表3。

表3 治療前后血尿酸變化(n=42，±s)

表3 治療前后血尿酸變化(n=42，±s)

血尿酸水平(μmol/L)治療前治療后聯(lián)合治療組557.67 ±52.11342.28 ±42.14氯沙坦組555.42 ±52.16360.14 ±43.29對照組553.49 ±51.01391.94 ±44.03

3 討論

2 型糖尿病患者存在遺傳異質(zhì)性，隨著社會(huì)發(fā)展，人民生活水平不斷提高，物質(zhì)豐富，進(jìn)食過多，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖使具有2 型糖尿病遺傳個(gè)體容易發(fā)病，原發(fā)性高血壓、高尿酸血癥患者呈逐年增加，2 型糖尿病合并高血壓伴高尿酸血癥患者也逐年增加。2 型糖尿病、高血壓是心、腦、血管事件和腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，兩者并存，可加速導(dǎo)致心、腦、血管、腎臟等重要臟器損害，使心、腦、血管急性事件的發(fā)生率及腎功能衰竭病患者明顯增加。高尿酸血癥是心、腦、血管、腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血尿酸升高既提示疾病引起體內(nèi)代謝紊亂，又提示腎臟功能損害。因?yàn)? 型糖尿病、高血壓、高尿酸血癥三個(gè)因素相互影響，形成惡性循環(huán)使病情加快惡化，產(chǎn)生嚴(yán)重的全身多系統(tǒng)損害，所以控制糖尿病患者的血糖、高血壓及高尿酸血癥，對于防治心、腦、血管事件及腎功能損害有重要意義。

臨床治療高血壓，現(xiàn)有的6 大類降壓藥物中沒有一種能夠阻斷血壓升高的所有途徑。60% ～70%的高血壓患者需要2 種或2 種以上的降壓藥物聯(lián)合治療［7-8］。近年發(fā)現(xiàn)很多降壓藥都會(huì)影響血尿酸生成和排泄，導(dǎo)致血尿酸濃度升高，引起或加重高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)等。氯沙坦為血管緊張素II 受體阻滯劑，具有較強(qiáng)血管緊張素II 受體1 拮抗劑能效，產(chǎn)生阻斷血管緊張素II 受體，產(chǎn)生血管擴(kuò)張、血壓下降、降低醛固酮分泌、減少水鈉潴留及降低交感神經(jīng)興奮，達(dá)到降壓和保護(hù)心、腦、血管、腎臟作用［9］。研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦不但具有降血壓作用，還具有降血尿酸，保護(hù)腎功能作用［10-14］。

胰激肽原酶是一種含有唾液酸的糖蛋白，分子質(zhì)量26 800 ku，它是組成機(jī)體內(nèi)血管舒緩素-激肽系統(tǒng)的重要成分，在激肽原酶的作用下，激肽原釋放出激肽，激肽具有松弛平滑肌擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)和降壓作用，同時(shí)具有抑制血小板聚集，降低血液黏度、抑制血拴形成、防止血管基底膜增厚等作用。激肽原酶還干預(yù)內(nèi)皮素(ET)受體作用環(huán)節(jié)和細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放機(jī)制，使血漿ET 質(zhì)量濃度下降，一氧化氮濃度增高，從而保護(hù)心、腦、血管及腎等器官，改善2 型糖尿病患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能，防治糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。胰激肽原酶在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用多年，主要用于糖尿病微血管并發(fā)癥、動(dòng)脈硬化和高血壓的防治，并取得了較好的臨床療效［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者都具有降血壓和降血尿酸作用，但聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于和氯沙坦組和對照組。聯(lián)合治療組在氯沙坦組基礎(chǔ)上增加了胰激肽原酶，降血壓和降血尿酸有效率明顯增高，胰激肽原酶其作用機(jī)制通過是松弛患者血管平滑肌使其血管擴(kuò)張改善微循環(huán)，同時(shí)抑制血小板聚集，降低血液黏度和干預(yù)細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放機(jī)制，改善2型糖尿病患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能，產(chǎn)生降血壓作用。其降血尿酸作用機(jī)制可能是擴(kuò)張?zhí)悄虿』颊吣I臟微血管和改善內(nèi)皮系統(tǒng)功能，改善因高血糖對腎微血管的損傷，降低腎小球出球小動(dòng)脈的壓力，改善腎單位微小循環(huán)、改善腎小球的排泄和分泌功能、改善近曲小管對尿酸吸收和分泌的調(diào)節(jié)作用，減少尿酸重吸收使血尿酸下降，從而提高聯(lián)合治療組患者降血尿酸作用。

本研究標(biāo)本還存在研究范圍較小，相關(guān)的內(nèi)容報(bào)道亦少見，ARB 類藥物中其它品種降血壓同時(shí)是否都具有降血尿酸作用，氯沙坦的降血尿酸作用機(jī)理及其與胰激肽原酶之間的協(xié)同作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究還很少，以及中長期用藥的療效等，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)患者科學(xué)合理的飲食，減少食鹽量及高嘌呤飲食等綜合治療方法對治療的療效影響非常大。糖尿病的患者合并高血壓伴高尿酸血癥切斷其惡性循環(huán)，控制各項(xiàng)指標(biāo)在理想范圍對患者中長期生存率和生活質(zhì)量都產(chǎn)生重大影響。

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