鄭 臻

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 最早報(bào)道于1967 年，直至1994 年歐美共識會(huì)議才對其進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義[1]， 提出了有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 而我國2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)也依據(jù)國人情況制定出相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考準(zhǔn)則（金標(biāo)準(zhǔn)）[2]。 其理論性較突出，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中還存在一定的缺陷，例如目前多項(xiàng)研究指出，肺毛細(xì)血管通透性增加是ARDS 的顯著特征性變化， 其他類型肺損傷，如心源性肺水腫等，均不具備此特點(diǎn)，但金標(biāo)準(zhǔn)未能明確指出。 隨著PiCCO 監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)，已能準(zhǔn)確計(jì)算出肺血管通透性指數(shù)（PVPI），進(jìn)而量化肺毛細(xì)血管通透性。 基于此，本研究重點(diǎn)分析了能否通過監(jiān)測PVPI， 提升ARDS 診斷效果， 現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共58 例急性呼吸衰竭患者，均已入住我院ICU，且已行機(jī)械通氣，并行PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測。 其中男17 例， 女11 例， 年齡18～71（40.5±11.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：起病急；呼吸頻速或（和）呼吸窘迫；PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg； 知情同意[2]。 所有患者均接受機(jī)械通氣治療。 潮氣量6～12 ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）0.4～1.0，其他重要參數(shù)參考儀器說明書。

1.2 監(jiān)測指標(biāo)

1.2.1 一般信息 所有患者行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（飛利浦MP60/70），監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率；另行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。

1.2.2 PiCCO 從右側(cè)股動(dòng)脈置入4F 動(dòng)脈導(dǎo)管，手法依Seldinger 穿刺法連接PICCO 監(jiān)測模塊 （飛利浦公司MP60，帶監(jiān)護(hù)儀）。 經(jīng)導(dǎo)管推注冰生理鹽水20 ml， 儀器自動(dòng)檢測血管外肺水（EVLW）、PBV（肺內(nèi)血容量）等參數(shù)，按EVLW/PBV 計(jì)算肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。 1%＜PVPI＜3%為正常范圍。

1.2.3 氧合指數(shù) 以股動(dòng)脈血為標(biāo)本， 行常規(guī)血?dú)夥治觯?獲得血pH 值、PaO2等關(guān)鍵數(shù)據(jù)， 記錄FiO2，按PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)。

1.3 方法 以2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]ARDS，評價(jià)PVPI 檢測診斷ARDS 的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值及檢測準(zhǔn)確率。 金標(biāo)準(zhǔn)： 氧合指數(shù)≤200 mmHg； 胸片提示浸潤性雙肺陰影； 非心源性肺水腫。 依EVLW 指數(shù)對患者分組，分析EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)和＞14 ml/kg 時(shí)， 其與氧合指數(shù)的相關(guān)性。 以PVPI≥3%及EVLW 指數(shù)＞14 ml/kg 為對應(yīng)陽性，比較相應(yīng)陽性者與陰性者最終病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；并行相關(guān)性分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVPI 檢測與金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS 的比較 按金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS 患者32 例， 而PVPI 檢測35 例患者PVPI≥3%，其中包括ARDS 患者28 例，PVPI檢測ARDS 的靈敏度為87.5%，特異性為73.1%，陽性預(yù)測值為80.0%，陰性預(yù)測值為90.5%，檢測準(zhǔn)確率為81.3%。 PVPI 檢測與金標(biāo)準(zhǔn)在陽性檢出率、ARDS 檢出率、陰性檢出率、非ARDS 檢出率上差

表1 PVPI檢測與金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS的比較（n=58）

異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。

2.2 EVLW指數(shù)與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析 EVLW指數(shù)與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.01）。 進(jìn)一步分組提示，當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)，兩者間無相關(guān)性（P ＞0.05），但當(dāng)EVLW 指數(shù)＞14 ml/kg 后，兩者間呈負(fù)相關(guān)性（P ＜0.01）。 見表2。

2.3 病死率對比 ARDS 患者共32 例，行機(jī)械通氣治療后，15 例療效不佳死亡。 從表3 可見，PVPI陽性及EVLW 指數(shù)陽性者病死率顯著性高于對應(yīng)的陰性者（P ＜0.05）。

3 討論

肺血管外正常存在約400 ml 體液，主要由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液、肺間質(zhì)液組成，此即為EVLW。 其中細(xì)胞內(nèi)液受病變影響不大，故EVLW 可在一定程度上反映后兩者的變化。動(dòng)物研究證實(shí)，ARDS會(huì)影響豬血管外肺水含量[3]。 臨床上已有研究將EVLW指數(shù)作為肺水腫的量化指標(biāo)， 指出肺泡內(nèi)水腫時(shí)，該指數(shù)一般超過10 ml/kg[4]。 傅水橋等[5]則進(jìn)一步指出，EVLW 指數(shù)與氧合指數(shù)存在一定的相關(guān)性，可通過其預(yù)測患者液體管理的效果。

表2 EVLW指數(shù)與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

表3 病死率對比

以上述理論為基礎(chǔ)，本課題深入研究了EVLW與氧合指數(shù)之間的關(guān)系， 結(jié)果顯示： 當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 其與氧合指數(shù)間不存在相關(guān)性，但當(dāng)該指數(shù)＞14 ml/kg 后，二者即表現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性。這種區(qū)間性相關(guān)可能是因?yàn)椋菏紫?，肺泡中參與氣體交換的僅僅是毛細(xì)血管壁周邊肺泡壁，滲入肺間質(zhì)中的肺水對氧合指數(shù)的影響較小。而當(dāng)EVLW指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 大部分肺水恰恰集中在肺間質(zhì)中，故EVLW 指數(shù)對肺功能影響較小。 其次，氧合指數(shù)受多種因素綜合作用， 如肺灌注和通氣質(zhì)量等，因而在一定范圍內(nèi)，EVLW 的影響可能不顯著。再次，當(dāng)EVLW 指數(shù)超出一定范圍后，由于自由間質(zhì)中已經(jīng)充滿了肺水，更多的肺水只能向肺泡等影響肺通氣質(zhì)量的位置移動(dòng)。 可見對于ARDS 患者，當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 不能僅依靠降低EVLW 改善通氣質(zhì)量，只有當(dāng)其超過14 ml/kg 后，才應(yīng)該這樣做，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[6]。

ARDS 的病理改變主要包括：肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加[7]，依據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)，必須明確上述特征才可準(zhǔn)確做出診斷。而傳統(tǒng)X 線診斷并不能有效區(qū)分肺水腫原因，故使用受到一定的限制。 另有研究指出，ARDS 患者如若未合并心力衰竭，則可能出現(xiàn)PAWP＞18 mmHg 的情況，提示不宜以PAWP 改變作為ARDS 診斷單一指標(biāo)[8]，不可將ARDS 與心臟衰竭對立。 可見，探尋可有效反映ACM 損傷，并揭示肺水腫程度的指標(biāo)，具有一定臨床價(jià)值。 本研究證實(shí)， 應(yīng)用PiCCO 技術(shù)， 計(jì)算出PVPI 指數(shù)，有助于疾病的早期診斷，能協(xié)助有效區(qū)分ARDS 與左心衰竭或高靜水壓性肺水腫。 應(yīng)用PiCCO 檢測ARDS， 其靈敏度為87.5%， 特異性為73.1%，雖不能完全取代金標(biāo)準(zhǔn)，但因其操作簡單，因此，有助于早期診斷，且PVPI 指數(shù)還可用于監(jiān)測療效[9]。

本研究同時(shí)還觀察了患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)EVLW 指數(shù)陽性或PVPI 陽性的ARDS 患者的病死率顯著性高于陰性者，說明早期積極改善此兩指標(biāo)，有助于改善患者預(yù)后，這有助于指導(dǎo)臨床治療，與黃昭等[10]的研究結(jié)論相同。

總之，本研究證實(shí)，肺血管通透性指數(shù)可反映肺血管通透性，對ARDS 早期診斷及療效監(jiān)測具有一定作用。 合理利用EVLW 指數(shù)和PVPI，有助于指導(dǎo)患者的臨床治療。

[1] Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European consensus conference on ARDS： definitions,mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149(3)：818-824.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,11(4)：542-544.

[3] 張瑜榮,鄧立普,張小華, 等.血管外肺水及肺血管通透性監(jiān)測在ARDS 患者中的臨床價(jià)值[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,34(5)：719-722.

[4] 張汝敏,王世富,馬爽, 等.PiCCO 技術(shù)指導(dǎo)下不同呼氣末正壓水平對ARDS 患者氧合的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(12)：1398-1403.

[5] 傅水橋,崔巍,駱曉倩, 等.血管外肺水指數(shù)在膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS 患者液體管理中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(11)：1193-1196.

[6] 李宙,覃鐵和,王首紅, 等.PiCCO 在ARDS 合并感染性休克的老年患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(14)：2373-2375.

[7] 曹素艷.PiCCO 與容量動(dòng)態(tài)管理[C].第五屆首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇論文集，2012：186-187.

[8] 劉魯沂,孫藝鑄,朱永健, 等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS 的臨床觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(8)：548-550.

[9] 沈菊芳,邱海波,楊毅, 等.單指示劑法與重力法測定急性呼吸窘迫綜合征犬血管外肺水的比較研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(6)：327-330.

[10] 黃昭,陳裕勝,楊自力, 等.血管外肺水指標(biāo)在膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3)：244-248.