◆蔡 苗 陶紅兵

責任編輯:吳小紅

重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)是醫(yī)院危重病情病人的搶救中心，從服務(wù)提供方來說是最安全、最值得信賴的地方。然而，由于ICU 病人病情通常比較復(fù)雜且身體狀況較差，醫(yī)生采取干預(yù)措施較多，反而容易造成醫(yī)療不良事件［1-2］。醫(yī)療不良事件對病人生存幾率具有獨立且顯著的影響［3-4］。研究重癥監(jiān)護室不良事件對于提升醫(yī)療質(zhì)量具有積極意義。

1 資料來源

1.1 文獻檢索資料

外文文獻方面，選擇PubMed和Web of Science 作為檢索數(shù)據(jù)庫。檢索結(jié)果經(jīng)篩選，得到427 篇相關(guān)文獻。人工閱讀摘要，綜合考慮文獻的SCI 被引次數(shù)與重癥監(jiān)護室不良事件主題契合度，選取其中的20 篇進行閱讀和總結(jié)。

1.2 現(xiàn)場調(diào)查資料

選取國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院為樣本醫(yī)院，對不良事件報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行采集。該院為國內(nèi)最早構(gòu)建不良事件報告系統(tǒng)的醫(yī)院之一，面板數(shù)據(jù)較完整，信息系統(tǒng)搜集內(nèi)容較全面，報告例數(shù)相比國內(nèi)其它醫(yī)院較多。共搜集2005年～2013年9年的數(shù)據(jù)，選取重癥監(jiān)護室報告的194 例，運用SPSS 11.5 軟件建庫，對不良事件的發(fā)生時間、人群年齡特征、事件類型等進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 國外研究現(xiàn)狀

Pagnamenta 等對4 個ICU 科室兩年共6 404 名住院病人的資源報告系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，32% 的ICU 住院病人發(fā)生了醫(yī)療不良事件［5］。西班牙76 家醫(yī)院的79 個ICU 病房的研究數(shù)據(jù)表明，58% 的ICU 病人都受到至少1 件不良事 件的影響［6］。Forster 等對加拿大一家三級教學(xué)醫(yī)院207 位重病人的隊列研究發(fā)現(xiàn)，19%的病人發(fā)生了不良事件，且一半以上可預(yù)防，不良事件還延長了醫(yī)院平均住院時間［7］。還有研究［8］表明，醫(yī)院整體醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)率為2.9%～12.7%，重癥監(jiān)護室專科不良事件識別率明顯高于醫(yī)院整體不良事件發(fā)現(xiàn)率。

人群方面，兒童和老年人由于身體抵抗力較弱，防范意識較差，更易發(fā)生不良事件。Agarwal 等對兒科重癥監(jiān)護室734 份病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，59%～62%的病人發(fā)生了至少1 起醫(yī)療不良事件，且36%～45%可預(yù)防［9］。Larsen 等將不良事件觸發(fā)工具和回顧性病例研究相結(jié)合，對259 位兒科重癥監(jiān)護室的病人1年內(nèi)的醫(yī)療情況進行回顧。雖然該科室發(fā)生過較多醫(yī)療不良事件，但很少造成嚴重后果［10］。Szlejf 等對重癥監(jiān)護室的老年病人進行研究發(fā)現(xiàn)，老年病人的不良事件發(fā)生率較高，且住院時間較長，死亡率較高［11］。

病人類型方面，外科系統(tǒng)不良事件研究要多于內(nèi)科系統(tǒng)。在美國，外科創(chuàng)傷是青少年死亡的最主要因素，也是老年人死亡的最常見因素之一［12］。因此，外科重癥監(jiān)護室的不良事件得到了研究者的廣泛關(guān)注。研究表明，由人為和系統(tǒng)因素造成了外科重癥監(jiān)護室約10%的死亡病例，如果一開始就能得到恰當?shù)目醋o，這些病人完全能夠幸免于難［13］。Frankel 等對2 969 位外科重癥監(jiān)護室的病人資料進行審查發(fā)現(xiàn)，31%的死亡病例可以事先預(yù)防;相比之下，創(chuàng)傷科的死亡病例中僅14%可以預(yù)防［14］。

國外發(fā)現(xiàn)和識別重癥監(jiān)護室不良事件的措施主要有3 種。第一種是最常見也是識別率最低的自愿報告系統(tǒng)，已在很多國家的醫(yī)院中推廣使用，但廣為詬病的就是低上報率。第二種是識別率較高的非結(jié)構(gòu)式表格回顧，也稱病例回顧性審查。這種報告途徑的識別率和準確率較高，但需耗費大量人力，成本較高。第三種是由健康促進研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)研發(fā)的重癥監(jiān)護室不良事件識別觸發(fā)工具［15］。其本質(zhì)是一個電子病歷的自動掃描和檢測程序，通過敏感關(guān)鍵詞發(fā)現(xiàn)潛在疑似不良事件。有研究表明［9］，不良事件觸發(fā)工具能夠檢測到前兩種途徑無法識別的不良事件。

2.2 樣本醫(yī)院報告現(xiàn)狀

樣本醫(yī)院2005年～2013年不良事件上報系統(tǒng)共報告重癥監(jiān)護室不良事件194 例。圖1 顯示，2005年～2013年，該院重癥監(jiān)護室不良事件報告例數(shù)逐年上升。上升趨勢一方面可能與報告系統(tǒng)的不斷完善有關(guān);另一方面也可能與醫(yī)護人員充分認識到不良事件的重要性有關(guān)。需要說明的是，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)中2005年與2006年、2007年與2008年合并為一個數(shù)據(jù)，這是樣本資料的缺陷。

表1 顯示，50 歲以上病人占59.1%，20 歲～29 歲病人的報告例數(shù)也占據(jù)一定比例。這需引起相關(guān)部門的注意。

表2 描述了該院9年間重癥監(jiān)護室不良事件報告病例的類型。其它事件、拔管事件和并發(fā)癥是3種主要類型。其它事件位居第3，說明不良事件報告系統(tǒng)尚不完善，不良事件分類還不夠細致。并發(fā)癥和拔管事件各占約10%，需引起重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的注意。

表1 上報不良事件的病人年齡區(qū)間分布

表2 報告不良事件類型及構(gòu)成

圖1 2005年～2013年某三級醫(yī)院重癥監(jiān)護室不良事件報告例數(shù)

2009年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布國際病人安全事件分類(ICPS)［16］，根據(jù)事件發(fā)生原因，將病人安全事件分為13 類。根據(jù)該分類方法，臨床過程、用藥/靜脈輸液事件和有關(guān)行為的不良事件占據(jù)所有報告事件的55.6%，需引起醫(yī)務(wù)工作者的注意。該院不良事件分類中，非計劃性二次入院、非計劃性二次手術(shù)和病情急劇變化等原因不詳，無法劃入ICPS 標準分類中。

3 討論

本研究從國內(nèi)、國外兩個角度對重癥監(jiān)護室不良事件進行分析。國外對?？撇涣际录难芯枯^成熟，故主要對文獻進行綜述;國內(nèi)關(guān)于不良事件的研究尚停留在制度設(shè)計和構(gòu)建階段［8］，故選取國內(nèi)某較早開展不良事件報告的三甲醫(yī)院進行分析。

國外關(guān)于不良事件的研究在20 世紀90年代進入熱門期。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布《孰能無錯》，掀起全美乃至全球的關(guān)于醫(yī)療安全事件和醫(yī)療質(zhì)量的研究熱潮［17］。研究由宏觀的不良事件報告系統(tǒng)設(shè)計和構(gòu)建轉(zhuǎn)向精細化的科室不良事件報告和處理。重癥監(jiān)護室由于病人病情復(fù)雜、醫(yī)護工作壓力較大，醫(yī)療不良事件頻發(fā)，因而成為學(xué)者的研究熱點。重癥監(jiān)護室不良事件發(fā)現(xiàn)率明顯高于醫(yī)院整體不良事件發(fā)現(xiàn)率，前者在文獻中為20%～60%［5-7］，后者為2.9%～12.7%［8］。對于重癥監(jiān)護室不良事件的人群特征、科室特征以及識別手段開發(fā)等，國外已有大量研究。

與國外相比，國內(nèi)研究近5年才開始探討醫(yī)院整體不良事件識別和干預(yù)，研究范圍局限于不良事件報告系統(tǒng)設(shè)計及障礙原因分析［8］。本研究選取的樣本醫(yī)院于2005年開始著手構(gòu)建不良事件報告系統(tǒng)，盡管重癥監(jiān)護室不良事件報告量逐年上升，但報告的絕對數(shù)量仍然較少。圖1 顯示，曲線在2010年出現(xiàn)拐點，究其原因，該院對不良事件報告系統(tǒng)進行了較大改進，報告量有了較大提升。研究表明，自愿、匿名、簡單、非懲罰和保密的報告系統(tǒng)能夠促進不良事件上報［8］。國內(nèi)醫(yī)院在設(shè)計不良事件報告系統(tǒng)時需特別注意這一點。隨著時間的推移，該報告系統(tǒng)進行了改進，條目更加精細，但由于沒有對不良事件發(fā)生原因進行清晰分類，導(dǎo)致報告數(shù)據(jù)的統(tǒng)一分析較困難。因此，本研究的分析僅局限于病人年齡、事件類型等，對重癥監(jiān)護室不良事件的特征和原因挖掘尚不夠。建議報告系統(tǒng)條目設(shè)計可參考和借鑒ICPS 國際化分類，并結(jié)合我國醫(yī)療特點進行本土化調(diào)整。

［1］Donchin Y，Gopher D，Olin M，et al.A look into the nature and causes of human errors in the Intensive Care Unit［J］.Critical care medicine，1995，23(2):294-300.

［2］Rothschild J M，Landrigan C P，Cronin J W，et al.The Critical Care Safety Study:The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care［J］.Critical Care Medicine，2005，33(8):1694-1700.

［3］Orgeas M G，Timsit J F，Soufir L，et al.Impact of adverse events on outcomes in Intensive Care Unit patients［J］.Critical Care Medicine，2008，36(7):2041-2047.

［4］Garrouste Orgeas M，Timsit J F，Vesin A，et al.Selected medical errors in the Intensive Care Unit:results of the IATROREF study:parts I and II［J］.American Journal of Respiratory and Critical care Medicine，2010，181(2):134-142.

［5］Pagnamenta A，Rabito G，Arosio A，et al.Adverse event reporting in adult Intensive Care Units and the impact of a multifaceted intervention on drug-related adverse events［J］.Annals of Intensive Care，2012，2(1):1-10.

［6］Merino P，＇A lvarez J，Martín M C，et al.Adverse events in Spanish Intensive Care Units:the SYREC study［J］.International Journal for Quality in Health Care，2011，24(2):105-113.

［7］Forster A J，Kyeremanteng K，Hooper J，et al.The impact of adverse events in the Intensive Care Unit on hospital mortality and length of stay［J］.BMC Health Services Research，2008，8(1):259.

［8］蔡 苗，陶紅兵，林小軍，等.阻礙醫(yī)護人員報告醫(yī)療不良事件的影響因素分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(5):41-43.

［9］Agarwal S，Classen D，Larsen G，et al.Prevalence of adverse events in pediatric Intensive Care Units in the United States［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2010，11(5):568-578.

［10］Larsen G Y，Donaldson A E，Parker H B，et al.Preventable harm occurring to critically ill children［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2007，8(4):331-336.

［11］Szlejf C，F(xiàn)arfel J M，Curiati J A，et al.Medical adverse events in elderly hospitalized patients:A prospective study［J］.Clinics，2012，67(11):1247-1252.

［12］Stranjalis G，Bouras T，Korfias S，et al.Outcome in 1，000 head injury hospital admissions:the Athens head trauma registry［J］.Journal of Trauma-Injury Infection，and Critical Care，2008，65(4):789-793.

［13］Stahl K，Palileo A，Schulman CI，et al.Enhancing patient safety in the trauma/surgical Intensive Care Unit［J］.Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2009，67(3):430-435.

［14］Frankel H，Sperry J，Kaplan L，et al.Classification of adverse events occurring in a surgical Intensive Care Unit［J］.The American Journal of Surgery，2007，194(3):328-332.

［15］Resar R K，Rozich J D，Simmonds T，et al.A trigger tool to identify adverse events in the Intensive Care Unit［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2006，32(10):585-590.

［16］Sherman H，Castro G，F(xiàn)letcher M，et al.Towards an International Classification for Patient Safety:the conceptual framework［J］.International Journal for Quality in Health Care，2009，21(1):2-8.

［17］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS.To Err Is Human:Building a Safer Health System［M］.Washington，D.C:National Academies Press，2000.