曹志輝，陳麗麗，張金燕，鄭賀英，陳桂芝

為了提高護(hù)理不良事件的報(bào)告率，學(xué)術(shù)界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了大量研究，并提出了相應(yīng)的干預(yù)措施，然而效果并不理想［1-3］。究其原因在于，既往研究和實(shí)踐缺乏權(quán)威理論的指導(dǎo)，未能明確護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)機(jī)制。基于此，本研究以計(jì)劃行為理論為指導(dǎo)［4］，構(gòu)建了護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型，并進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為的科學(xué)解釋、預(yù)測(cè)和有效干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年4月，以河北省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院各臨床科室的436名在職護(hù)理人員為研究對(duì)象，排除在該院進(jìn)修或?qū)嵙?xí)的護(hù)理人員。

1.2 研究方法

1.2.1 理論模型構(gòu)建 以計(jì)劃行為理論為指導(dǎo)，構(gòu)建護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型 (見圖1)。根據(jù)該理論模型，護(hù)理人員的不良事件報(bào)告行為決策及其實(shí)現(xiàn)過程是復(fù)雜的，既受到內(nèi)部因素的影響，也受到外部因素的影響。其中，內(nèi)部因素主要包括護(hù)理不良事件的報(bào)告意向、態(tài)度、指令性規(guī)范、描述性規(guī)范和知覺行為控制，外部因素包括個(gè)人屬性和外部環(huán)境。

圖1 護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型Figure 1 Theoreticalmodelofthebehaviorofreportingnursing adverse events

1.2.2 研究假設(shè) 根據(jù)該理論模型，針對(duì)護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為與各項(xiàng)內(nèi)部因素之間的關(guān)系，提出3項(xiàng)基本假設(shè)，包括假設(shè)1:態(tài)度、行為規(guī)范 (指令性規(guī)范和描述性規(guī)范)、知覺行為控制對(duì)護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告行為意圖具有顯著的預(yù)測(cè)作用;假設(shè)2:護(hù)理不良事件的報(bào)告意向在態(tài)度、行為規(guī)范、知覺行為控制對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的預(yù)測(cè)中具有中介效應(yīng);假設(shè)3:知覺行為控制能直接預(yù)測(cè)護(hù)理不良事件報(bào)告行為。

1.3 研究工具 為國(guó)內(nèi)外通用的量表和自制的調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容涵蓋護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型的各類核心變量:(1)護(hù)理人員的基本情況:包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、所在科室等。(2)護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告行為量表和護(hù)理不良事件報(bào)告意向量表:兩個(gè)量表均采用協(xié)和醫(yī)科大學(xué)田歡歡［5］研制的量表。前者共4個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，最高得分為16分;后者共15個(gè)條目，采用二分類評(píng)分法，最高分為15分。(3)護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的態(tài)度問卷:在文獻(xiàn)回顧和護(hù)理人員專題訪談的基礎(chǔ)上，自行編制。該量表由3個(gè)條目構(gòu)成，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分，最高分為15分。經(jīng)檢測(cè)，本問卷內(nèi)容效度 (CVI)為1，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.713。(4)護(hù)理不良事件報(bào)告行為規(guī)范問卷:在文獻(xiàn)回顧和護(hù)理人員專題訪談的基礎(chǔ)上，自行編制。該問卷共5個(gè)條目，包括指令性規(guī)范和描述性規(guī)范兩部分，分別由3個(gè)條目和2個(gè)條目組成，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分，最高分為25分。經(jīng)檢測(cè)，本問卷內(nèi)容效度為1，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.813。(5)護(hù)理不良事件報(bào)告知覺行為控制問卷:采用Evans等［6］研制的護(hù)理不良事件報(bào)告障礙問卷。該問卷由懲罰性文化、報(bào)告系統(tǒng)認(rèn)知和其他3部分構(gòu)成，分別由5個(gè)、5個(gè)和2個(gè)條目組成，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分，最高分為60分。以上問卷或量表均通過自行填寫的方式進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q)表示，采用Spearman秩相關(guān)、簡(jiǎn)單線性回歸和多元線性回歸分析方法。在分析和驗(yàn)證護(hù)理不良事件報(bào)告行為意向的中介效應(yīng)時(shí)，采用溫忠麟等［7］提出的中介變量檢驗(yàn)方法和程序。首先，以護(hù)理不良事件報(bào)告意向?yàn)閼?yīng)變量，以態(tài)度、描述性規(guī)范、指令性規(guī)范和知覺行為控制作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析;其次，以報(bào)告行為為應(yīng)變量，報(bào)告意向?yàn)樽宰兞浚M(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析;最后，以報(bào)告行為作為應(yīng)變量，通過比較加入報(bào)告意向變量前后，態(tài)度、描述性規(guī)范和知覺行為控制的偏回歸系數(shù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來分析和驗(yàn)證報(bào)告意向的中介效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究實(shí)際發(fā)放問卷450份，回收有效問卷436份，有效回收率為96.9%。其中，女431例(占98.9%)，男5例 (占1.1%);年齡21～54歲，平均為 (29±6)歲;工作年限1～34年，平均為 (9±8)年;正式在編人員139例 (占31.9%)，合同和聘用人員 297例 (占 68.1%);中專學(xué)歷 64例 (占14.7%)，大專 275例 (占 63.1%)，本科 96例 (占22.0%)，碩士及以上 1人 (占 0.2%);護(hù)士 202例(占46.3%)，主管護(hù)師166例 (占38.1%)，副主任護(hù)師66例 (占15.1%)，主任護(hù)師2例 (占0.5%);外科系統(tǒng) 187例 (占 42.9%)，內(nèi)科系統(tǒng) 72例 (占16.5%)，婦科 39 例 (占 9.0%)，急診 25 例 (占5.7%)，ICU 8 例 (占1.8%)，兒科 6 例 (占 1.4%)，其他科室99例 (占22.7%)。

2.2 護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型及研究假設(shè)的驗(yàn)證結(jié)果 護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為量表得分為7(8)分;報(bào)告意向量表得分為14(3)分;報(bào)告行為態(tài)度問卷得分為10(6)分;報(bào)告行為規(guī)范問卷得分為11(8)分;知覺行為控制問卷得分為22(20)分。

為了描述和分析護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為理論模型中各核心變量之間的相關(guān)性，本研究首先采用了Spearman秩相關(guān)分析方法，對(duì)指令性規(guī)范、描述性規(guī)范、知覺行為控制、態(tài)度與護(hù)理不良事件報(bào)告行為和意圖進(jìn)行了相關(guān)分析。結(jié)果顯示，指令性規(guī)范、描述性規(guī)范、知覺行為控制、態(tài)度4類核心變量與護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告行為和報(bào)告意向均存在相關(guān)關(guān)系 (P＜0.05)。此外，護(hù)理不良事件報(bào)告意向與報(bào)告行為呈正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05，見表1)。

表1 護(hù)理不良事件報(bào)告行為、意向與各變量間的相關(guān)分析 (r)Table 1 Correlation analysis between reporting behavior，intention and other variables

為了明確理論模型中各變量之間的線性依存關(guān)系，本研究還分別以指令性規(guī)范、描述性規(guī)范、知覺行為控制、態(tài)度、報(bào)告意向?yàn)樽宰兞浚o(hù)理不良事件報(bào)告行為為應(yīng)變量，進(jìn)行了簡(jiǎn)單線性回歸分析。結(jié)果顯示，指令性規(guī)范、描述性規(guī)范、知覺行為控制、態(tài)度、報(bào)告意向均能預(yù)測(cè)護(hù)理不良事件報(bào)告行為，而且指令性規(guī)范、描述性規(guī)范、知覺行為控制、態(tài)度、報(bào)告意向?qū)ψo(hù)理不良事件報(bào)告行為均具有正向預(yù)測(cè)作用。從各模型的決定系數(shù)來看，知覺行為控制、報(bào)告意向和態(tài)度對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的預(yù)測(cè)作用最強(qiáng) (見表2)。

為了驗(yàn)證護(hù)理不良事件報(bào)告意向在態(tài)度、描述性規(guī)范、指令性規(guī)范、知覺行為控制對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的影響中是否存在中介效應(yīng)，首先，以報(bào)告意向?yàn)閼?yīng)變量，以態(tài)度、描述性規(guī)范、指令性規(guī)范和知覺行為控制作為自變量或預(yù)測(cè)變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，指令性規(guī)范的β值經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，其余自變量β值經(jīng)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表 3)。

表2 護(hù)理不良事件報(bào)告行為的簡(jiǎn)單線性回歸分析Table 2 Simple linear regression analysis of the behavior of reporting nursing adverse events

表3 護(hù)理不良事件報(bào)告意向的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate regression analysis of the intention of reporting nursing adverse events

接下來，以護(hù)理不良事件的報(bào)告意向?yàn)樽宰兞?，護(hù)理不良事件報(bào)告行為為應(yīng)變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，報(bào)告意向?qū)?bào)告行為的β值為0.496，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，這說明護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告意向?qū)?bào)告行為具有預(yù)測(cè)作用。

最后，以護(hù)理不良事件報(bào)告行為作為應(yīng)變量，分別以態(tài)度、描述性規(guī)范、知覺行為控制與報(bào)告意向一起作為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型。通過比較加入報(bào)告意向變量前后，態(tài)度、描述性規(guī)范和知覺行為控制的偏回歸系數(shù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來考察報(bào)告意向在各自變量與護(hù)理不良事件報(bào)告行為作用中的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，在加入報(bào)告意向變量后，態(tài)度和知覺行為控制對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的影響是部分以報(bào)告意向?yàn)橹薪樽饔玫?，且各影響路徑的決定系數(shù)均有不同程度提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。態(tài)度影響的路徑系數(shù)β從之前的0.597，下降到了之后的0.382;知覺行為控制的β值從0.568，下降到0.418。描述性規(guī)范對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的影響是以報(bào)告意向?yàn)橥耆薪榈?，路徑系?shù)從有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義下降到無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平 (見表4)。

表4 報(bào)告意向在態(tài)度、描述性規(guī)范、知覺行為控制對(duì)報(bào)告行為預(yù)測(cè)中的中介效應(yīng)分析Table 4 Analysis of the mediation effect of reporting intention in the prediction of reporting behavior by attitude，descriptive norms and perceived control

3 討論

3.1 護(hù)理人員不良事件報(bào)告現(xiàn)狀及特征 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員不良事件報(bào)告率較低;不良事件報(bào)告意向較為正向和積極;對(duì)不良事件報(bào)告行為的評(píng)價(jià)較為積極，認(rèn)為不良事件報(bào)告行為在一定程度上有助于分析、預(yù)防和控制護(hù)理不良事件的發(fā)生率;指令性規(guī)范和描述性規(guī)范對(duì)護(hù)士造成的壓力均不大;懲罰性文化和護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)不完善是影響不良事件上報(bào)的主要障礙因素。

3.2 護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為模型較好地解釋護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告行為 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告的態(tài)度和知覺行為控制對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告行為有直接的預(yù)測(cè)作用，同時(shí)也通過報(bào)告意向?qū)Σ涣际录?bào)告行為有間接的效應(yīng)。在以往的研究中，學(xué)者并沒有區(qū)分描述性規(guī)范和指令性規(guī)范對(duì)報(bào)告意向和報(bào)告行為的影響。本研究對(duì)兩種不同的社會(huì)規(guī)范進(jìn)行區(qū)分，并發(fā)現(xiàn)兩種規(guī)范是以不同的方式預(yù)測(cè)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的。指令性規(guī)范直接影響護(hù)士的報(bào)告行為，描述性規(guī)范則完全是通過報(bào)告意向的中介作用來影響報(bào)告行為，這說明不同規(guī)范類型對(duì)行為的作用機(jī)制是不同的。由此可見，實(shí)證研究結(jié)果支持了本研究應(yīng)用計(jì)劃行為理論構(gòu)建的護(hù)理不良事件報(bào)告行為理論模型。

3.3 促進(jìn)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的干預(yù)策略 在計(jì)劃行為理論的指導(dǎo)下，以護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為模型為基礎(chǔ)，護(hù)理不良事件報(bào)告行為態(tài)度、規(guī)范、知覺行為控制對(duì)不良事件報(bào)告行為意愿和報(bào)告行為影響的實(shí)證分析結(jié)果為證據(jù)，提出以下促進(jìn)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的干預(yù)策略:(1)有針對(duì)性地開展教育培訓(xùn)活動(dòng)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告的認(rèn)知程度;(2)構(gòu)建和完善護(hù)理不良事件報(bào)告行為的激勵(lì)約束機(jī)制;(3)完善護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)，提高護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告意向;(4)對(duì)已報(bào)告的不良事件進(jìn)行有效分析和結(jié)果反饋可以體現(xiàn)護(hù)理人員報(bào)告行為價(jià)值，進(jìn)而提高護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告意向。

3.4 本研究創(chuàng)新點(diǎn)與不足之處 可能的創(chuàng)新點(diǎn):基于既往研究的不足，本研究以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建護(hù)理人員的護(hù)理不良事件報(bào)告行為模型，深入理解護(hù)理不良事件報(bào)告行為的決策機(jī)制，并提出促進(jìn)護(hù)理不良事件報(bào)告行為的干預(yù)措施。不足之處:調(diào)查樣本僅來自一所醫(yī)院，而且樣本量較小，研究結(jié)論的普適性受到一定威脅。第二，未通過引入結(jié)構(gòu)方程模型來檢驗(yàn)護(hù)理人員不良事件報(bào)告行為模型中各自變量之間的相互關(guān)系，所構(gòu)建和驗(yàn)證的模型略顯粗糙。

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