古旭云，陳 煒，趙 磊，牛素平，臧學(xué)峰

膿毒性休克可引起多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40% ～80%［1］。其主要原因是由于此類患者心、肺、腎功能的全面惡化及液體失衡，使其血流動力學(xué)監(jiān)測儀的狀況十分復(fù)雜［2-3］。早期對血流動力學(xué)的判斷不夠精準(zhǔn)常常會影響此類患者的治療效果，甚至預(yù)后。床旁B超在監(jiān)測心功能、血容量及肺動脈壓力等參數(shù)方面都存在著無法完全替代有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀的不同缺陷［4］。近年來，隨著血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷提高，臨床研究發(fā)現(xiàn)脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量 (pulse-induced contour cardiac output，PICCO)監(jiān)測技術(shù)可動態(tài)實(shí)時監(jiān)測患者的多種血流動力學(xué)參數(shù)［5］，尤其是對已有組織低灌注的膿毒性休克患者的液體管理及血管活性藥物的使用進(jìn)行瞬時監(jiān)測，以此可以快速尋找有效的液體平衡點(diǎn)。目前在膿毒癥中PICCO的研究主要集中在監(jiān)測液體反應(yīng)性、氧合作用及肺水等方面，現(xiàn)有研究已表明其在指導(dǎo)液體復(fù)蘇、降低急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥及預(yù)測預(yù)后方面有一定價值［6-7］。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于膿毒性休克患者在治療過程中病情變化迅速復(fù)雜，影響測定的不確定因素多，導(dǎo)致測定血流動力學(xué)參數(shù)會對此類患者長期預(yù)后評判有局限性。鑒于此，本研究回顧性分析了膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h這一時段的血流動力學(xué)參數(shù)，旨在探討PICCO監(jiān)測的血流動力學(xué)參數(shù)對其短期預(yù)后的早期預(yù)測是否有評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1—12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的膿毒性休克患者47例，均符合2012年國際膿毒癥定義的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞18歲;(2)住院時間＞24 h;(3)無臟器衰竭終末期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時間＜24 h;(2)其他原因?qū)е碌男菘?(3)未行液體復(fù)蘇者;(4)未使用PICCO進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢查和治療均獲得患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法 采用回顧性觀察研究的方法，收集了所有入選患者的一般情況、急性生理和慢性健康狀況評分［9］、感染部位等臨床資料，同時收集了早期液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h測量的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心指數(shù) (CI)、全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)、全心舒張末期容積指數(shù) (GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù) (ITBI)、血管外肺水指數(shù) (ELWI)、外周血管阻力指數(shù) (SVRI)、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù) (PVPI)等。所有患者在入ICU后2 h內(nèi)經(jīng)股動脈置入PICCO監(jiān)測導(dǎo)管 (4F，PV2014L16，德國Pulsion醫(yī)療公司)，每次測量時連續(xù)測3次，記錄PICCO監(jiān)測儀的血流動力學(xué)參數(shù)，取平均值。依據(jù)7 d轉(zhuǎn)歸，分為存活組和死亡組?；颊呔谌肟坪罅⒓窗凑?012年國際膿毒癥指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合治療。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療、早期的液體復(fù)蘇及營養(yǎng)支持和臟器保護(hù)等治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);對各指標(biāo)繪制受試者工作特征 (ROC)曲線，計算曲線下面積 (AUC);影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 47例患者中，男32例，女15例;年齡55～91歲;肺部感染31例，腹腔感染11例，泌尿系統(tǒng)感染5例。7 d內(nèi)死亡21例，病死率為44.7%。兩組在性別、年齡及急性生理和慢性健康狀況評分上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組早期液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較 兩組早期液體復(fù)蘇前除每搏量變異(SVV)外，其余血流動力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2);液體復(fù)蘇后6 h每搏量指數(shù)(SVI)、平均動脈壓 (MAP)、GEF、ELWI、PVPI和心功能指數(shù) (CFI)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 兩組早期液體復(fù)蘇前血流動力學(xué)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups before early fluid resuscitation

表2 兩組早期液體復(fù)蘇前血流動力學(xué)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups before early fluid resuscitation

注:CI=心指數(shù)，SVI=每搏量指數(shù)，MAP=平均動脈壓，SVRI=外周血管阻力指數(shù)，GEF=全心射血分?jǐn)?shù)，GEDI=全心舒張末期容積指數(shù)，ITBI=胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，ELWI=血管外肺水指數(shù)，PVPI=肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)，CFI=心功能指數(shù)，SVV=每搏量變異

組別 例數(shù) CI〔L·min-1·(m2)-1〕SVI(ml/m2)MAP(mm Hg)SVRI(dyn*s*cm-5*m2) GEF(%)存活組 26 3.48 ±1.33 32.85 ±11.87 85.42 ±14.28 1 892.65 ±868.38 17.85 ±5.94死亡組 21 3.37 ±1.21 29.19 ±11.95 78.00 ±13.58 1 811.95 ±697.86 15.00 ±5.84 t 0.30 1.05 1.81 0.35 1.66 P 值 0.77 0.30 0.08 0.73 0.11組別 GEDI(ml/m2) ITBI(ml/m2) ELWI(ml/kg) PVPI CFI(/min) SVV(%)值存活組 714.96 ±107.12 894.12 ±133.64 8.69 ±2.92 1.65±0.47 4.78 ±1.88 35.08 ±10.92死亡組 735.00 ±151.50 919.10 ±190.82 8.71 ±2.80 1.75 ±0.70 4.33 ±1.01 19.71 ± 6.92 t 0.60 0.60 0.98 0.54 0.30 0.04-0.53 -0.53 -0.26 -0.62 1.04 -2.12 P值值

表3 兩組液體復(fù)蘇后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups six hours after early fluid resuscitation

表3 兩組液體復(fù)蘇后6 h血流動力學(xué)參數(shù)比較 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups six hours after early fluid resuscitation

組別 例數(shù) CI〔L ·min-1·(m2)-1〕SVI(ml/m2)MAP(mm Hg)SVRI(dyn*s*cm-5*m2) GEF(%)存活組 26 3.85 ±1.05 35.08 ±10.92 83.27 ±13.39 1 533.46 ±383.07 18.77 ±5.63死亡組 21 3.19 ±1.30 26.29 ±11.95 69.95 ±13.65 1 687.43 ±582.44 13.14 ±5.93 t -1.94 -2.63 -3.36 1.09 -1.33 P 值 0.06 0.01 0.00 0.28 0.04組別 GEDI(ml/m2) ITBI(ml/m2) ELWI(ml/kg) PVPI CFI(/min) SVV(%)值存活組 746.54 ±129.09 935.77 ±160.42 7.19 ±1.50 1.43 ±0.32 5.15 ±1.54 16.38 ±5.87死亡組 759.95 ±170.90 949.71 ±213.65 11.57 ±3.40 2.24 ±0.86 4.21 ±1.47 19.38 ±6.72 t 0.31 0.26 5.49 4.09 -2.11 1.63 P值值0.76 0.80 0.00 0.04 0.04 0.11

2.3 早期液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h的血流動力學(xué)參數(shù)對預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值 為進(jìn)一步明確早期液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇后6 h的血流動力學(xué)參數(shù)與短期轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，本研究對液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇后6 h的PICCO監(jiān)測的血流動力學(xué)參數(shù)分別與短期預(yù)后進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇前所有血流動力學(xué)參數(shù)均與預(yù)后無關(guān)。而復(fù)蘇后6 h的SVI、MAP、GEF、ELWI、PVPI與短期轉(zhuǎn)歸有關(guān) (P＜0.05，見表4)，且ELWI預(yù)測患者預(yù)后結(jié)局的 AUC最大為0.898，切點(diǎn)值為9.5 ml/kg，在此截點(diǎn)值下靈敏度為76.2%，特異度為92.3%，約登指數(shù)為0.68，陽性似然比為9.90，陰性似然比為0.26;PVPI預(yù)測患者預(yù)后結(jié)局的AUC為0.842，切點(diǎn)值為1.75，在此截點(diǎn)值下靈敏度為66.7%，特異度為96.2%，約登指數(shù)為0.63，陽性似然比為17.33，陰性似然比為0.35(見圖1)。

2.4 膿毒性休克患者短期預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 將液體復(fù)蘇后6 h與短期轉(zhuǎn)歸有關(guān)的SVI、MAP、ELWI、PVPI、CFI血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)一步行 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，僅ELWI對7 d預(yù)后的影響有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表 5)，其回歸方程為Y=-0.855XELWI+7.991。

表4 液體復(fù)蘇后6 h血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線AUCTable 4 The ROC curve AUC of hemodynamic parameters predicting prognosis six hours after early fluid resuscitation

表5 膿毒性休克患者短期預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of influencing factors for short-term prognosis of patients with septic shock

3 討論

盡管膿毒性休克的指南不斷更新，但新的治療方法亮點(diǎn)仍較少，早期液體復(fù)蘇及嚴(yán)謹(jǐn)有效的液體管理是膿毒性休克診治策略中非常重要的手段，但其病死率卻居高不下［8，10］，而6 h內(nèi)的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目前被臨床醫(yī)生認(rèn)為是最黃金的手段。但由于目前指南所限定的液體復(fù)蘇觀察目標(biāo)值較為寬泛，僅包含尿量、MAP、中心靜脈壓 (CVP)、中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)、血乳酸等指標(biāo)，但實(shí)際上膿毒性休克患者多合并快速而多變的血流動力學(xué)改變及多臟器功能的衰竭，這就使得僅僅監(jiān)測上述指標(biāo)對液體復(fù)蘇的有效管理不夠精準(zhǔn)，部分患者雖經(jīng)目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇，但并不能降低其病死率［11］。因此，對于膿毒性休克患者采用多種血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)其液體復(fù)蘇已成為重癥醫(yī)學(xué)行業(yè)內(nèi)的共識［12］。如何有效管理液體復(fù)蘇的目標(biāo)值，目前，臨床多采用PICCO這一瞬時、動態(tài)的多參數(shù)監(jiān)測手段來評價患者的液體復(fù)蘇效果。

PICCO是一種微創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，它具有創(chuàng)傷性小、危險性低的特點(diǎn)，可持續(xù)準(zhǔn)確地監(jiān)測心肺功能及外周血管阻力等血流動力學(xué)指標(biāo)，對于指導(dǎo)膿毒性休克患者的早期液體復(fù)蘇具有重要臨床意義［13-14］。血管外肺水是PICCO測量參數(shù)中最具有特異性的定量監(jiān)測指標(biāo)，同時也是反映心肺功能的一個雙重監(jiān)測指標(biāo)，它能更直觀、準(zhǔn)確地反映患者肺水腫的嚴(yán)重程度［15-16］。本研究通過比較死亡組與存活組膿毒性休克患者7 d的PICCO血流動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在死亡組患者液體復(fù)蘇后6 h的MAP低于存活組，有統(tǒng)計學(xué)差異。提示死亡組患者經(jīng)早期液體復(fù)蘇后MAP降低，導(dǎo)致血壓不能有效維持從而影響臟器的灌注壓，是可能加重病情的因素之一，分析其原因可能此組患者的MAP降低與患者原發(fā)的動脈粥樣硬化程度嚴(yán)重、心臟功能基礎(chǔ)較差從而對血管活性藥物不敏感等多重因素相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇后6 h死亡組的ELWI和PVPI水平均高于存活組，提示其肺水腫情況加重。膿毒癥本身可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，膿毒癥導(dǎo)致的心功能抑制患者在液體復(fù)蘇過程中心臟負(fù)荷加重，同時伴有高靜水壓引起的肺水增多。ELWI是惟一能定量地反映急性肺損傷造成的毛細(xì)血管損害程度的指標(biāo)［17］，亦是預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的獨(dú)立危險因素［18-19］。本研究結(jié)果提示，如在休克早期肺水腫情況未得到改善，患者預(yù)后較差，ELWI越高，死亡率越高，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致。顧勤等［20］在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇對血管外肺水的影響及相關(guān)因素研究提示，ELWI水平有助于對患者預(yù)后的評估。楊從山等［21］使用PICCO測定ELWI對膿毒性休克患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)在置管后第 3天 ELWI的 AUC為 (0.740±0.072)，以置管后第3天 ELWI＞7.5 ml/kg為截點(diǎn)，預(yù)測預(yù)后的靈敏度和特異度分別為83.3%、53.8%。而國外學(xué)者Sakka等［22］回顧性分析了危重患者337人的ELWI水平，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ELWI＞15 ml/kg時，患者的病死率達(dá)65%，當(dāng)ELWI＜10 ml/kg時，其病死率僅為33%。本研究比較了膿毒性休克死亡組與存活組患者液體復(fù)蘇前的各血流動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)除SVV外均無統(tǒng)計學(xué)差異，而液體復(fù)蘇后6 h的血流動力學(xué)各參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系則提示，在液體復(fù)蘇后6 h的ELWI、PVPI對預(yù)測患者預(yù)后有重要的臨床意義，以ELWI＞9.5 ml/kg、PVPI＞1.75為截點(diǎn)值，其靈敏度和特異度均較高。既往的國內(nèi)研究還顯示ELWI是膿毒性休克患者28 d預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，但由于膿毒性休克中長期預(yù)后的影響因素甚多、患者病情的復(fù)雜嚴(yán)重以及其血流動力學(xué)參數(shù)的瞬時多變會導(dǎo)致測定的ELWI對中長期預(yù)后的局限，應(yīng)該是在評價短期預(yù)后的影響時更具有預(yù)測價值［23-24］。而本研究在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療的關(guān)鍵時間點(diǎn)即復(fù)蘇后6 h就已經(jīng)出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異，這對早期進(jìn)行預(yù)后判斷有一定的價值，較前幾位學(xué)者的研究結(jié)果相比，能夠更早地提示患者的預(yù)后。提示液體復(fù)蘇后6 h ELWI是膿毒性休克患者7 d預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，而其他參數(shù)均無獨(dú)立預(yù)測價值。

綜上所述，使用PICCO監(jiān)測能迅速獲得膿毒性休克患者多項血流動力學(xué)參數(shù)，對膿毒性休克患者的早期液體復(fù)蘇和評估短期預(yù)后都有較高的臨床指導(dǎo)意義，其中MAP、ELWI和PVPI與患者的預(yù)后關(guān)系密切。

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