賀睿博，李軍山，殷曉露，劉秋旭

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)旨在走進(jìn)社區(qū)，融入居民生活，為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及的“六位一體”基層醫(yī)療保障，是我國新醫(yī)改背景下醫(yī)療格局發(fā)展的主要方向［1］。居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中心對象，其滿意度可以作為衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的參考指標(biāo)。從衛(wèi)生服務(wù)角度出發(fā)，服務(wù)滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療、衛(wèi)生保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反映［2］，屬主觀評價指標(biāo)。評價中的非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意等評價等級沒有明顯界限，屬模糊概念，且測評體系采用定性指標(biāo)，增加了系統(tǒng)的復(fù)雜性和模糊性。本研究采用模糊綜合評價法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民滿意度進(jìn)行調(diào)查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性地解決問題。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2014年3—4月，采用分層抽樣法將鶴壁市分為新城區(qū)和老城區(qū)，在這2個區(qū)中各隨機(jī)抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以在該2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療或3個月內(nèi)接受過治療的患者，以及接受過預(yù)防接種、疫苗注射、健康教育等預(yù)防保健服務(wù)的居民，共 240人為調(diào)查對象。其中，男 93人，占38.75%;女147人，占61.25%。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)居住在所選取的2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi);(2)年齡為18～80歲。排除因疾病導(dǎo)致理解、溝通障礙的居民。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的居民進(jìn)行調(diào)查。在國家政策研讀、專家咨詢、預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況，參照李克特量表，設(shè)計(jì)出《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷》。主要包括5個一級指標(biāo)和相應(yīng)的18個二級指標(biāo):總體環(huán)境 (醫(yī)療環(huán)境、就診方便程度、基本設(shè)備、就診程序)，預(yù)防保健 (健康教育、婦幼保健、預(yù)防接種、健康檢查)，服務(wù)態(tài)度 (醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、輔助科室人員服務(wù)態(tài)度)，技術(shù)水平 (醫(yī)生技術(shù)水平、護(hù)士技術(shù)水平、診療效果、隱私保護(hù))以及收費(fèi)價格 (藥品收費(fèi)、檢查收費(fèi)、治療收費(fèi))。每一項(xiàng)指標(biāo)均有非常滿意 (5分)、比較滿意 (4分)、一般 (3分)、比較不滿意 (2分)及非常不滿意 (1分)5個評價等級。共發(fā)放問卷260份，回收260份。因填寫不完整、內(nèi)容不真實(shí)剔除20份，最終確定有效問卷240份，問卷有效回收率為 92.31% 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙次錄入數(shù)據(jù)，以保證錄入準(zhǔn)確性。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查結(jié)果采用模糊綜合評價法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究模型的建立

2.1.1 確定評價對象因素集 本研究中的評價體系由5個一級指標(biāo)和相應(yīng)的18個二級指標(biāo)構(gòu)成。一級指標(biāo):U={總體環(huán)境 (U1)、預(yù)防保健 (U2)、服務(wù)態(tài)度(U3)、技術(shù)水平 (U4)、收費(fèi)價格 (U5)};二級指標(biāo):U1={醫(yī)療環(huán)境、就診方便程度、基本設(shè)備、就診程序};U2={健康教育、婦幼保健、預(yù)防接種、健康檢查};U3={醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、輔助科室人員服務(wù)態(tài)度};U4={醫(yī)生技術(shù)水平、護(hù)士技術(shù)水平、診療效果、隱私保護(hù)};U5={藥品收費(fèi)、檢查收費(fèi)、治療收費(fèi)}。

2.1.2 確定等級因素評價集 如果評價級數(shù)過多，則語言描述困難且不易判斷等級歸屬;如果評價級數(shù)太少，則不符合模糊綜合評價法的質(zhì)量要求;評價級數(shù)一般取奇數(shù)，以得到一個中間等級，便于判斷被評價事物等級的具體所屬［3］。因此，本研究的評價集設(shè)計(jì)為:V={非常滿意 (V1)、比較滿意 (V2)、一般 (V3)、比較不滿意 (V4)、非常不滿意 (V5)}。

2.1.3 確定各指標(biāo)權(quán)重 采用Delphi法，通過抽樣調(diào)查選取23位本領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行評分，第一輪的專家意見比較集中，且均值的離差在控制范圍之內(nèi)，采用平均值計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。一級指標(biāo)權(quán)重A={0.082 6、0.263 9、0.173 9、0.291 7、0.187 9};二級指標(biāo)權(quán)重分別為:A1= {0.166 7、0.325 0、0.283 3、0.225 0}，A2={0.208 3、 0.283 3、 0.291 7、 0.216 7}， A3={0.430 0、0.393 3、0.176 7}，A4= {0.308 3、0.258 3、0.270 0、 0.163 3}， A5= {0.188 3、0.328 5、0.483 2}。

2.1.4 建立模糊關(guān)系矩陣 R=(rij)m×n，i=(1、2……n)，j=(1、2……m)。表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者對指標(biāo)Ui的評價等級Vj的隸屬度。

2.1.5 多級模糊綜合評價 (1)對每一個指標(biāo)Ui按評價等級V、權(quán)重向量Ai、評判矩陣Ri進(jìn)行一級模糊評價，得出Bi=AioRi={bi1、bi2……bim}。(2)采用對所有因素依權(quán)重大小均衡兼顧的模糊合成算子M(·，⊕)，根據(jù)各因素對應(yīng)權(quán)重集進(jìn)行計(jì)算。把一級評價結(jié)果Bi作為二級評價因素集，進(jìn)行二級綜合評價。將B歸一化后按最大隸屬度原則進(jìn)行評價，得出結(jié)論。

2.1.6 計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)分值 為使結(jié)果更加清晰直觀，結(jié)合等級評分法算出滿意度各指標(biāo)分值。五級評價等級定分 為:D={d1、d2、d3、d4、d5}={100、80、60、40、20}。最終得分 F=100ri1+80ri2+60ri3+40ri4+20ri5。

2.2 實(shí)證分析

2.2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 240名居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度情況見表1。

表1 240名居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度評價〔n(%)〕Table 1 Satisfaction of 240 residents on various indicators of community health service

2.2.2 根據(jù)調(diào)查結(jié)果建立一級模糊矩陣

根據(jù)Bi=AioRi= {bi1、bi2……bim}，得出綜合評判向量，為各指標(biāo)分別進(jìn)行單因素模糊評價所得結(jié)果。

2.2.3 建立二級模糊矩陣

結(jié)合一級指標(biāo)權(quán)重，計(jì)算出滿意度的綜合評判結(jié)果B={0.177 0、0.378 7、0.343 1、0.083 0、0.017 7}。根據(jù)最大隸屬度原則，以b2=0.378 7確定居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度為“比較滿意”。

2.2.4 各項(xiàng)一級指標(biāo)的滿意度得分 根據(jù)公式 F=100ri1+80ri2+60ri3+40ri4+20ri5，計(jì)算出總體環(huán)境、預(yù)防保健、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平及收費(fèi)價格的滿意度得分分別為 73.82、72.00、74.25、73.01 及 69.01 分。

3 討論

模糊綜合評價法在居民滿意度評價方面，可以綜合考慮反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的各項(xiàng)指標(biāo)，充分利用所獲信息對結(jié)果進(jìn)行定量評價［4］。且其數(shù)量劃分帶有不同程度的模糊性，因此采用模糊綜合評價法可以使對客觀事物的評價更加合理、可靠［5］。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價作為一種反饋性控制手段，對促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展具有重要的導(dǎo)向作用［6］。本研究結(jié)果顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度的滿意度得分最高，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立足于社區(qū)、融入居民生活的原則，一種醫(yī)患雙方相互尊重、充分溝通的新型醫(yī)患關(guān)系正在構(gòu)建。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合，有利于將預(yù)防保健落實(shí)到社區(qū)、家庭，甚至個人，可以提高居民健康水平。因此，本研究加入了預(yù)防保健這一指標(biāo)，但調(diào)查結(jié)果不盡如人意?；颊邔︻A(yù)防保健的滿意度評分僅優(yōu)于收費(fèi)價格，這可能是因?yàn)楹幽鲜俳?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，鶴壁市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要開展可以帶來收入的業(yè)務(wù)，以確保收支平衡，故預(yù)防保健服務(wù)處于缺失狀態(tài)。一級指標(biāo)中的總體環(huán)境和技術(shù)水平評分較高，基本可以滿足居民的服務(wù)要求，起到了便民、利民的作用。收費(fèi)價格的滿意度評分最低，單因素模糊評價結(jié)果顯示，患者對該指標(biāo)“比較不滿意”和“非常不滿意”的構(gòu)成比分別為12.25%和3.99%?？赡茉蚴菦]有建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化投入機(jī)制，患者投保方式不同導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不同，給患者就診帶來不便，影響患者滿意度［7］。

河南省是我國中部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，且人口基數(shù)大，這就決定了提供基層衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要性。針對以上問題，提出建議:(1)醫(yī)療保障部門應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持力度，擴(kuò)大社區(qū)診療費(fèi)用的報(bào)銷范圍［8］，建立切實(shí)可行且同時滿足醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、居民及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三方利益要求的引導(dǎo)機(jī)制;(2)政府部門應(yīng)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金，鼓勵并監(jiān)督預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展，對公共衛(wèi)生服務(wù)工作的勞務(wù)成本給予補(bǔ)償，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性;(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用、方便程度及服務(wù)態(tài)度等方面均優(yōu)于大中型醫(yī)院，應(yīng)加大其優(yōu)勢的宣傳力度，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念［9］;(4)建立并完善社區(qū)首診制，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮其健康“守門人”作用［10］，使社區(qū)居民能夠真正受益。

［1］ Zhang ZX，Yuan JL，Xu ZH，et al.Practice and research of management mode for publice health in community health station［J］.Chinese General Practice，2013，16(1):341-343.(in Chinese)

章朝霞，袁家麟，許振慧，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實(shí)踐與研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1):341-343.

［2］ Hall JA，Dornan MC.Meta-analysis of satisfaction with medical care:description of research domain and analysis of overall satisfaction levels［J］.Soc Sci Med，1988，27(6):637-644.

［3］彭云飛，沈曦.經(jīng)濟(jì)管理中常用數(shù)量方法 ［M］.北京:經(jīng)濟(jì)管理出版社，2011:88-89.

［4］牛田華，孟祥臻，李曉妹，等.農(nóng)村老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的模糊綜合評判 ［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(4):455-456.

［5］孫振球.醫(yī)學(xué)綜合評價方法及其應(yīng)用［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:103-115.

［6］ Yu CH，Gao LB，Xu C，et al.Reliability and validity of satisfaction evaluation index system for community health services［J］.Chinese General Practice，2012，15(4):1079-1080.(in Chinese)

于長海，高立波，許昌，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價指標(biāo)體系的信度與效度研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4):1079-1080.

［7］ Han CL，Hao BB.Patients satisfaction of Yantai community health service under new medical reform ［J］.Chinese Journal of Health Statistics，2013，30(5):644-646.(in Chinese)

韓春蕾，郝冰冰.新醫(yī)改形勢下煙臺市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度調(diào)查分析 ［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30(5):644-646.

［8］ Zhang LW，Huang WX，Wang JJ.Application of fuzzy comprehensive evaluation method in the patient satisfaction evaluation of community health services ［J］.Chinese Health Service Management，2013，30(12):890-892.(in Chinese)

張立威，黃婉霞，王家驥.應(yīng)用模糊綜合評判法評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30(12):890-892.

［9］ Feng S，Li W，Lu XQ.Influencing factors of patients'satisfaction with community health services in Xicheng District of Beijing［J］.Chinese General Practice，2013，16(6):1844-1846.(in Chinese)

馮時，李薇，路孝琴.北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度影響因素研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6):1844-1846.

［10］ Zhang Q，Zhang M.Thought of gatekeeper system in community of China ［J］.Medicine and Society，2011，24(12):67-68.(in Chinese)

張強(qiáng)，張明.對我國社區(qū)守門人制度建設(shè)的思考 ［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(12):67-68.