沈曉潔，吳 灝，余日臻，孔德亮，郭志勇，許靜

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM)是終末期腎病 (end-stage renal disease，ESRD)維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者的常見并發(fā)癥，PEM是由多種因素導(dǎo)致的，包括食物能量、蛋白質(zhì)攝入減少，炎癥，抗蛋白同化激素如胰島素和生長激素，代謝性酸中毒誘導(dǎo)的肌蛋白分解及血液透析本身［1］。PEM與疾病發(fā)病率和病死率增加及生活質(zhì)量下降密切相關(guān)［2］。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和老齡化社會(huì)的發(fā)展，老齡MHD患者所占比例日益增多，該群體的營養(yǎng)狀況如何，目前研究較少［3］。本研究以121例MHD患者為研究對(duì)象，評(píng)估并比較成年與老年MHD患者的營養(yǎng)狀況，為針對(duì)性干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7—12月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血液凈化中心行MHD的非住院患者121例，其中男66例 (占54.5%)，女55例 (占45.5%);年齡22～86歲，平均 (60.4±15.2)歲;透析齡3～171個(gè)月，平均27.0(56.0)個(gè)月;透析次數(shù)為2～3次/周，每次透析時(shí)間為3～4 h。原發(fā)病包括:原發(fā)性腎小球疾病55例 (占45.5%)，高血壓腎損害29例(占24.0%)，糖尿病腎病20例 (占16.5%)，多囊腎4例 (占3.3%)，梗阻性腎病3例 (占2.5%)，間質(zhì)性腎炎2例 (占1.7%)，系統(tǒng)性血管炎腎損害1例(占0.8%)，原因不明 7例 (占 5.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受血液透析至少3個(gè)月;(2)資料完整;(3)透析期間病情平穩(wěn);(4)近期無手術(shù)、感染及急性心腦血管疾病者。所有患者參與調(diào)查前均簽署知情同意書。根據(jù)年齡將患者分為成年組 (年齡＜65歲)72例和老年組 (年齡≥65歲)49例。

1.2 營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法 (subjective global assessment of nutritional status，SGA):根據(jù)體質(zhì)量改變、飲食變化、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下脂肪及肌肉消耗等方面的情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，A:營養(yǎng)良好;B:輕-中度營養(yǎng)不良;C:重度營養(yǎng)不良［4］。(2)透析當(dāng)日空腹抽取靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清清蛋白 (Alb)、前清蛋白 (PA)、鈣 (Ca)、磷 (P)、甲狀旁腺素 (PTH)、尿素氮 (BUN)、肌酐 (SCr)、血紅蛋白 (Hb)、三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)。Alb:參考范圍:35～50 g/L;輕度營養(yǎng)不良:28～34 g/L;中度營養(yǎng)不良:21～27 g/L;重度營養(yǎng)不良:＜21 g/L［5］。PA:參考范圍:200 ～400 mg/L;輕度營養(yǎng)不良:160～199 mg/L;中度營養(yǎng)不良:100～159 mg/L;重度營養(yǎng)不良:＜100 mg/L［5］。 (3)透析20 min后測量肱三頭肌皮褶厚度 (triceps skinfold，TSF，測量部位為血管內(nèi)瘺對(duì)側(cè)上臂)、中臂圍 (mid-arm circumference，MAC)，透析后測量身高、體質(zhì)量。計(jì)算中臂肌圍 (mid-arm muscle circumference，MAMC)，MAMC(cm)=MAC-0.314 × TSF(mm)［6］;體質(zhì)指數(shù) (the body mass index，BMI)，BMI=透析后干體質(zhì)量/身高2。TSF 參考值:男性 12.5 mm，女性 16.5 mm;MAMC 參考值:男性25.3 cm，女性23.3 cm［7］。TSF 實(shí)測值/參考值、MAMC實(shí)測值/參考值:參考范圍:＞90%;輕度營養(yǎng)不良:80% ～90%;中度營養(yǎng)不良:60% ～79%;重度營養(yǎng)不良:＜60%［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成年組與老年組MHD患者的一般情況比較 成年組中男39例，女33例;老年組中男27例，女22例，兩組性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.01，P=0.92)。成年組的平均透析齡為32.0(53.8)個(gè)月，老年組為19.0(55.5)個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=1.27，P=0.21)。兩組患者的年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);體質(zhì)量、BMI、TSF、MAC、MAMC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下成年組與老年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較 按照SGA(B/C)、Alb＜35 g/L、PA＜200 mg/L、TSF實(shí)測值/參考值≤90%、MAMC實(shí)測值/參考值≤90%這幾種不同的營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，121例MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為45.5% (55/121)、17.4%(21/121)、11.6%(14/121)、66.1%(80/121)、43.0%(52/121);成年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為5.6% ～62.5%，老年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20.4% ～71.4%。如果以其中任何一種營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估，營養(yǎng)不良發(fā)生率為100.0%(121/121)。采用SGA(B/C)、PA＜200 mg/L、MAMC實(shí)測值/參考值≤90%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，成年組與老年組MHD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 成年組與老年組MHD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 成年組與老年組的PA、P、PTH、SCr、BUN比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);Alb、Ca、Hb、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

18% ～75%的MHD患者可發(fā)生PEM［8］，其發(fā)生率隨患者年齡的增長、透析療程的延長而增加［3］。本研究結(jié)果顯示，成年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為5.6%～62.5%，老年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20.4%～71.4%，老年MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于成年MHD患者。大量研究已發(fā)現(xiàn)高齡是MHD患者死亡的一個(gè)高危因素。如美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，開始透析時(shí)年齡為65～69歲的患者其平均預(yù)期壽命為2.5年，而≥85歲患者為 1.5年［9］。此外，透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)報(bào)道，65歲以上老齡透析患者的死亡危險(xiǎn)度較非老年組高1倍以上［10］。老年MHD患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良可能是由于老年患者除ESRD外，常伴有許多慢性病，此外老年患者食欲較差，活動(dòng)性及認(rèn)知能力降低，生理性退化等也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而影響預(yù)后［11］。

目前評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的方法很多，如飲食調(diào)查、蛋白分解率、人體測量學(xué)、生化指標(biāo)、生長激素測定等。但這些指標(biāo)往往有其局限性，因而綜合性營養(yǎng)評(píng)估可以提高對(duì)患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的敏感性和準(zhǔn)確性［12］。本研究通過SGA評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)成年組營養(yǎng)不良發(fā)生率為37.5%，老年組為57.1%，老年組較成年組營養(yǎng)不良發(fā)生率高。SGA是Detsky等于1987年提出的臨床營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，是一個(gè)可重復(fù)的、有用的評(píng)價(jià)MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，它是根據(jù)病史回顧及有關(guān)體檢來評(píng)估MHD患者營養(yǎng)狀況的，研究表明，SGA分?jǐn)?shù)越低，平均住院天數(shù)越多，病死率越高［13］。慢性腎臟病貧血治療的臨床實(shí)踐指南 (NKF-K/DOQI 2000)推薦每6個(gè)月用SGA評(píng)估MHD患者可早期發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

人體測量法可檢測人體脂肪、肌肉及水分在人體內(nèi)所占的比例，是臨床上有效反映MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果顯示，反映肌肉貯存的 MAC、MAMC，MHD老年組較成年組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;反映脂肪儲(chǔ)備的TSF，老年組也較成年組降低，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以MAMC實(shí)測值/參考值≤90%作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，老年組MHD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率較成年組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下成年組與老年組MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the prevalence of malnutrition between the two groups under different evaluation standards

表1 成年組與老年組MHD患者的一般情況比較 (±s)Table 1 Comparison of general condition between the two groups

表1 成年組與老年組MHD患者的一般情況比較 (±s)Table 1 Comparison of general condition between the two groups

注:MHD=維持性血液透析，BMI=體質(zhì)指數(shù)，TSF=肱三頭肌皮褶厚度，MAC=中臂圍，MAMC=中臂肌圍

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) BMI(kg/m2) TSF(mm) MAC(cm) MAMC(cm)成年組 72 51.3 ±12.3 62.2 ±13.4 22.5 ±4.0 13.06 ±7.28 25.43 ±3.10 21.33 ±2.99老年組 49 73.8 ± 6.8 59.5 ±13.0 22.1 ±3.3 12.31 ±6.10 25.00 ±2.90 21.27 ±3.25 t 12.87 1.24 0.80 0.91 0.77 0.12 P值值0.00 0.22 0.42 0.37 0.44 0.91

表3 成年組與老年組MHD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 (±s)Table 3 Comparison of laboratory indicators between the two groups

表3 成年組與老年組MHD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 (±s)Table 3 Comparison of laboratory indicators between the two groups

注:Ca=鈣，P=磷，PTH=甲狀旁腺素，SCr=肌酐，BUN=尿素氮，Hb=血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇

組別 例數(shù) PA(mg/L) Alb(g/L) Ca(mmol/L)P(mmol/L) PTH(pg/ml) SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)Hb(g/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)成年組 72 288.40 ±55.35 38.04 ±3.74 2.32 ±0.25 2.25 ±0.54 521.98 ±655.75 1 059.53 ±304.91 27.26 ±7.21 105.91 ±16.46 1.66 ±0.83 4.29 ±0.97老年組 49 248.49 ±61.71 36.84 ±3.24 2.27 ±0.19 1.86 ±0.55 216.65 ±193.06 829.96 ±351.93 23.58 ±6.32 102.47 ±16.01 1.54 ±0.60 4.28 ±0.87 t 3.72 0.92 1.18 3.89 3.72 3.72 2.90 1.14 0.93 0.65 P 值 0.00 0.07 0.24 0.00 0.00 0.00 0.04 0.26 0.36 0.59值

Alb降低與發(fā)病率及病死率相關(guān)，因此Alb是最常見的營養(yǎng)不良標(biāo)志物。Lowrie等［13］研究表明，血清Alb水平為35～40 g/L的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是40～45 g/L者的2倍。本研究中，以Alb＜35 g/L為營養(yǎng)不良評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，老年組營養(yǎng)不良發(fā)生率為24.5%，高于成年組的12.5%。PA是主要由肝臟合成的蛋白質(zhì)即甲狀腺素運(yùn)載蛋白。在透析患者中，低水平的PA是蛋白質(zhì)能量消耗的標(biāo)志。另外，PA的半衰期較Alb短，因此PA可能是比Alb或轉(zhuǎn)鐵蛋白更敏感的標(biāo)志物。Chertow等［14］研究表明，在調(diào)整了血Alb和其他死亡預(yù)測因子之后，PA＜250 mg/L的血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本研究中以PA＜200 mg/L作為營養(yǎng)不良評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組營養(yǎng)不良發(fā)生率為20.4%，高于成年組的5.6%。同時(shí)，老年組的PA水平低于成年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，預(yù)后較差，老年MHD患者的營養(yǎng)狀況較成年組更差。

研究發(fā)現(xiàn)，TC≤200 mg/dl時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性增加［15］。本研究中，老年組TG、TC水平均低于成年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他能間接反映營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)包括Hb、血細(xì)胞比容及 SCr等［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)，透析前的血BUN水平，在一定程度上反映近期蛋白質(zhì)攝入情況，SCr水平主要受機(jī)體肌肉蛋白分解代謝影響，透析前水平降低提示存在營養(yǎng)不良［3］。本研究中老年組透析前SCr、BUN水平較成年組降低，提示老年MHD患者營養(yǎng)攝入可能較差，肌肉蛋白貯存少。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，老年MHD患者營養(yǎng)狀況較成年組更差。因此，要定期、規(guī)范地對(duì)MHD患者特別是老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)采用全面綜合的方法而非單一的某個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期望早期發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)特定的原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高M(jìn)HD患者的生存率及生活質(zhì)量。

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