陳 玲，張桂青，胡 敏，時(shí)若歡

我國年死亡人口800多萬［1］，有調(diào)查顯示，一個(gè)人的去世可能會(huì)影響到父母、子女、兄弟姐妹等8～10個(gè)家庭成員以及無數(shù)的親朋好友、同事鄰居，從而構(gòu)成不容忽視的一個(gè)巨大特殊群體［2］。喪親者出現(xiàn)的有些心理應(yīng)激反應(yīng)是正常的和有益的，只有當(dāng)心理應(yīng)激反應(yīng)特別強(qiáng)烈、過于持久或不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，它們才構(gòu)成要加以處理的心理問題。研究表明，85%的喪親者能從悲痛中恢復(fù)過來，而剩下15%會(huì)發(fā)生包括抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (posttraumatic stress disorder，PTSD)、酒精/藥物濫用或是哀傷反應(yīng)等心理問題［3］。目前PTSD的治療主要分為藥物治療和心理治療兩種形式，最近一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，最有效的心理治療包括各種形式的認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)、眼動(dòng)脫敏和再加工治療(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)［4］。然而此Meta分析的結(jié)論要么基于混合的PTSD人群［5-10］，要么基于特定創(chuàng)傷類型的PTSD人群，如越南老兵［11］、性侵受害者［12-13］、心臟病患者［14］、癌癥患者［15］。那么，EMDR 與 CBT對(duì)喪親這一創(chuàng)傷類型的PTSD患者療效如何，是本研究想要探討的問題。為此，課題組進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)診斷為PTSD的喪親人群進(jìn)行EMDR和CBT治療的比較，分析兩種治療方法療效的優(yōu)劣性，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1—12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院目睹或經(jīng)歷親人亡故的直系親屬，由臨床心理醫(yī)生進(jìn)行診斷性訪談，將臨床評(píng)估符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔《國際精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(ICD-10)［16］〕者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)意識(shí)清楚、病情平穩(wěn)且愿意接受各類問卷、量表調(diào)查;(2)如果服用藥物，穩(wěn)定劑量至少6周，且在研究過程中持續(xù)治療;(3)年齡為18～65歲，性別不限;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯者;(2)具有重大身體疾患者;(3)正在接受其他心理治療者;(4)在過去6個(gè)月內(nèi)有酒精或藥物濫用史者;(5)有眼部疾患不宜做EMDR治療者。

1.2 研究方法 將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為EMDR組和CBT組。收集患者一般資料，并進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版(posttraumatic stress disorder check-list-civilian version，PCL-C)調(diào)查。治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行社會(huì)支持量表(socialsupportratingscale，SSRS)、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)定。問卷收集均由獨(dú)立心理測量師完成。

1.2.1 自行編制患者一般情況調(diào)查問卷 內(nèi)容包括:患者年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、喪親類型、喪親時(shí)間等。

1.2.2 PCL-C［17］該量表根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》(DSM-IV)關(guān)于PTSD癥狀的標(biāo)準(zhǔn)制定，為PTSD三大癥狀群的嚴(yán)重程度提供一個(gè)客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有利于盡快發(fā)現(xiàn)高危人群。該量表共17個(gè)條目，3個(gè)核心癥狀群，分別為再體驗(yàn)癥狀群 (第1～5項(xiàng))、回避癥狀群 (第6～12項(xiàng))和易激惹癥狀群 (第13～17項(xiàng))，采用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行判定。問卷具有良好的信度和效度。

1.2.3 SSRS［18］由肖水源于1986年編制，共有10個(gè)條目，包括3個(gè)分量表:客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度，各條目相加是總分，可以評(píng)定受測者的社會(huì)支持狀況，了解其社會(huì)支持的特點(diǎn)與心理健康水平、精神疾病和各種軀體疾病之間的關(guān)系。該量表簡潔高效，問卷設(shè)計(jì)合理，條目易于理解，在國內(nèi)研究中廣泛應(yīng)用，具有較好的效度和信度。

1.2.4 HAMA［19］共14個(gè)項(xiàng)目，采用 (0～4)5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:無、輕、中等、重、極重?？偡帧?9分為可能有嚴(yán)重焦慮;≥21分為肯定有明顯焦慮;≥14分為肯定有焦慮;≥7分為可能有焦慮;＜7分為無焦慮。

1.2.5 HAMD［20］共24個(gè)項(xiàng)目。采用 (0～4)5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:無、輕、中等、重、極重。總分＞35分為可能有嚴(yán)重抑郁;＞20分為可能有輕或中等程度的抑郁;＜8分為無抑郁。

1.3 治療方法

1.3.1 EMDR 根據(jù)EMDR操作標(biāo)準(zhǔn)［21］，治療師通過處理來訪者的創(chuàng)傷性記憶，對(duì)來訪者情緒痛苦的脫敏、相關(guān)認(rèn)知的重新建構(gòu)和伴隨的生理警覺性降低，使創(chuàng)傷性記憶得到適應(yīng)性的處理。EMDR治療由受過EMDR培訓(xùn)、且具有國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)者承擔(dān)，對(duì)于在治療過程中遇到的難點(diǎn)及時(shí)請(qǐng)教EMDR督導(dǎo)師。

1.3.2 CBT 是一組治療方法的總稱，包括認(rèn)知療法和行為治療技術(shù)［22］。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知在心理和行為問題的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，通過糾正患者引起疾病的認(rèn)知來達(dá)到治療目的。CBT技術(shù)包括心理教育、暴露療法、認(rèn)知重建、壓力管理訓(xùn)練4種［23］。本研究中治療師根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)將這4種技術(shù)結(jié)合起來使用。CBT治療由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)心理科的一位心理醫(yī)生承擔(dān)，已有8年CBT治療經(jīng)驗(yàn)。兩種治療方法均2次/周，60～90 min/次，治療結(jié)束時(shí)機(jī)根據(jù)患者病情由治療師及患者共同商定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始資料經(jīng)檢查核對(duì)后，采用EpiData 3.0進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫并邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 截至2014-05-01，共納入34例PTSD患者，兩組各17例，其中31例完成了本項(xiàng)試驗(yàn)。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、喪親類型、喪親時(shí)間、藥物治療、社會(huì)支持總分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。EMDR組中2例患者退出試驗(yàn)，1例在治療開始不再符合PTSD診斷，1例在治療過程中有嚴(yán)重的自殺傾向;CBT組中1例在基線評(píng)估后失去聯(lián)系。兩組失訪率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.366，P=0.545)。

2.2 兩組患者治療前后PCL-C、HAMA和HAMD評(píng)分比較兩組治療前PCL-C總分及3個(gè)癥狀群得分、HAMA和HAMD得分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而治療后PCL-C總分及再體驗(yàn)癥狀群、易激惹癥狀群得分和HAMA得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，回避癥狀群得分和HAMD得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。EMDR組中2例、CBT組中4例患者治療結(jié)束后仍然符合PTSD診斷，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.135，P=0.714)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者治療前、治療后PCL-C、HAMA和HAMD評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of the scores of PCL-C，HAMA and HAMD between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前、治療后PCL-C、HAMA和HAMD評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of the scores of PCL-C，HAMA and HAMD between the two groups before and after treatment

注:PCL-C=創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版，HAMA=漢密頓焦慮量表，HAMD=漢密頓抑郁量表

組別 例數(shù) PCL-C總分 再體驗(yàn)癥狀群 回避癥狀群易激惹癥狀群HAMA HAMD治療前EMDR 組 17 58.18 ± 7.92 18.41 ±2.65 22.88 ±3.92 16.88 ±3.35 26.69 ±6.06 31.00 ±8.10 CBT 組 17 53.58 ±10.31 17.47 ±2.92 20.53 ±5.75 15.59 ±3.48 25.78 ±8.23 32.45 ±7.38 t 1.456 0.985 1.395 1.104 0.367 0.546 P值值0.155 0.332 0.173 0.278 0.716 0.589治療后EMDR 組 15 33.68 ±3.82 10.12 ±3.18 15.56 ±4.12 8.18 ±3.09 12.05 ±7.21 20.24 ±7.91 CBT 組 16 38.92 ±4.07 12.73 ±3.27 16.37 ±4.98 10.94 ±3.50 17.81 ±7.78 15.19 ±8.23 t 3.690 2.251 0.491 2.321 2.134 1.740 P值值0.001 0.032 0.627 0.028 0.041 0.093

3 討論

在現(xiàn)實(shí)生活中，深愛之人的突然離世是一種引發(fā)PTSD的嚴(yán)重創(chuàng)傷類型［24-25］，喪親的PTSD患者對(duì)于親屬去世這一事件的痛苦情緒或記憶畫面會(huì)反復(fù)出現(xiàn)在腦海里，特別是直接目睹了死亡事件的個(gè)體，存在明顯的憤怒、責(zé)怪 (自責(zé)或責(zé)怪旁人)、無法信任他人的表現(xiàn)［26］。本研究結(jié)果表明，雖然兩種方法治療喪親所致PTSD患者均有療效，然而EMDR在改善PTSD癥狀上優(yōu)于CBT，尤以再體驗(yàn)和易激惹癥狀改善較為明顯，這與國外的研究結(jié)果一致［5］。雖然存在一些混雜變量可能會(huì)影響治療效果，如喪親者與死者的關(guān)系、喪親時(shí)間長短、社會(huì)支持情況［27］，然而本研究中，上述3個(gè)變量兩組間分布均衡，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故基本能排除混雜變量對(duì)本研究結(jié)果的影響。

EMDR改善焦慮情緒方面較CBT更為明顯，這一結(jié)論與Arabia等［14］的研究結(jié)論相同。值得注意的是，本研究僅關(guān)注治療過程本身，治療的長期療效將在后期的研究中繼續(xù)追蹤。與CBT相比，EMDR在抑郁癥狀上的改善并不十分突出。盡管兩組患者治療后抑郁癥狀均減少了，治療組之間并沒有很明顯的不同。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的喪親發(fā)展而來的慢性PTSD患者都合并有抑郁［28］，應(yīng)該在前9個(gè)月盡早給予治療以免長程的損害［29］，然而如何將抑郁與正常的悲傷反應(yīng)識(shí)別開來對(duì)于臨床醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。事實(shí)上，DSM-IV并不推薦將經(jīng)歷喪親之痛2個(gè)月以內(nèi)的人診斷為抑郁，即使他/她有抑郁病史，這一點(diǎn)應(yīng)引起重視［27］。

綜上所述，對(duì)于喪親所致的PTSD患者，EMDR和CBT均是較為有效的心理治療方法，EMDR在改善PTSD癥狀和焦慮情緒方面較CBT更為有效。本研究的局限性在于:首先，缺乏空白對(duì)照組，故難以排除治療效果是自然自愈所致，然而La等［30］和 Kessler等［31］指出，若不接受系統(tǒng)的心理治療，PTSD癥狀在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，故本研究PTSD患者療效受時(shí)間的影響較小。另外，受試對(duì)象中一部分人正在接受穩(wěn)定劑量的藥物治療 (兩組用藥人數(shù)分布均衡)，Power等［7］和 Nijdam 等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，使用藥物的 PTSD 患者，PTSD癥狀并無實(shí)質(zhì)性改善，因此本研究中患者PTSD癥狀的改善基本可以排除藥物的作用，然而不可否認(rèn)的是，焦慮、抑郁情緒的改善一部分應(yīng)歸功于藥物。最后，本項(xiàng)研究兩種治療方法由兩個(gè)不同的心理治療師實(shí)施，不同治療師的治療經(jīng)驗(yàn)不同可能也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

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