關(guān)小榮,董永孝,張少華,賴 鹍,蒲曉莉,付 芳,杜建英

超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較

關(guān)小榮,董永孝,張少華,賴 鹍,蒲曉莉,付 芳,杜建英

作者單位:(712000)中國陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院眼科

目的:比較提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的療效與并發(fā)癥。

上瞼下垂;手術(shù);提上瞼肌縮短術(shù);額肌腱膜瓣懸吊術(shù)

引用:關(guān)小榮,董永孝,張少華,等.超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較.國際眼科雜志2015; 15(11):2015-2017

0 引言

先天性上瞼下垂多因提上瞼肌發(fā)育不全或者支配提上瞼肌的神經(jīng)核發(fā)育不全所致,單純性上瞼下垂占所有上瞼下垂的3/4[1]。治療方法以手術(shù)為主。提上瞼肌肌力中等以上采用提上瞼肌縮短術(shù),而提上瞼肌肌力小于4mm,多采用借助額肌力量的手術(shù)[2],近年來,有研究表明提上瞼肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂也有確切效果。為對比兩種手術(shù)方法治療重度先天性上瞼下垂的療效及安全性,我們對我院就診的重度先天性上瞼下垂患者分別采用超常量提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行治療,對兩種術(shù)式的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)分析,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象隨機(jī)選取2010-06/2015-01在咸陽市第一人民醫(yī)院眼科就診的重度先天性上瞼下垂患者40例58眼,年齡6～18(平均13.5±6.3)歲,其中男28例,女12例,全身麻醉下手術(shù)18眼,局部麻醉下手術(shù)40眼,隨機(jī)分配兩組。行提上瞼肌縮短術(shù)20例30眼,額肌瓣膜懸吊術(shù)20例28眼,兩組的年齡及性別無明顯差異,上瞼下垂的程度,即入選標(biāo)準(zhǔn)為是上瞼遮蓋瞳孔1/2以上。

1.2 方法所有病例在手術(shù)前均行以下檢查:提上瞼肌肌力、額肌肌力、瞼裂寬度、Bells現(xiàn)象、眼球運動、視力及驗光、裂隙燈、眼壓測量、眼底鏡。所有患者額肌肌力10mm以上,Bells現(xiàn)象陽性,眼球運動正常,前后節(jié)未見明顯異常,并簽署上瞼下垂手術(shù)知情同意書。額肌肌力測量方法:令患者下視,在眉弓下緣中央部做一標(biāo)記點,將尺子的“0”點對于標(biāo)記點,然后令患者上視,測量額肌的活動幅度。

1.2.1 提上瞼肌縮短術(shù)[3]畫線:單眼患者,如果對側(cè)眼有重瞼,重瞼線高度與對側(cè)眼一致,其余患者均涉及3～5mm,并畫出去除皮膚范圍,全身麻醉的患者在鼻背部皮膚標(biāo)記理想的上瞼緣位置,以便術(shù)中觀察;采用全身麻醉或者局部浸潤麻醉;按照畫線切開皮膚,分離皮下組織,去除瞼板前一條寬約3～5mm輪匝肌;分離提上瞼肌,鈍性分離至結(jié)膜表面,用虹膜恢復(fù)器自該切口伸入,翻轉(zhuǎn)眼瞼,在直視下鈍性分離提上瞼肌及結(jié)膜,血管鉗順虹膜恢復(fù)器層面伸入,反復(fù)鉗夾提上瞼肌,沿夾痕切開提上瞼肌。在眶膈下分離提上瞼肌前表面。此時,提上瞼肌前后表面均已得到分離。高度至節(jié)制韌帶之上,寬度以盡可能寬為宜;剪開內(nèi)外角至節(jié)制韌帶之上,使肌肉完全游離,避免過于靠近眶緣,損傷淚腺或者滑車神經(jīng);地塞米松注射液與腎上腺素稀釋液浸潤的紗布片敷貼創(chuàng)面5min;在提上瞼肌擬縮短處做3對褥式縫線,掛穹隆部結(jié)膜,固定于瞼板中上1/3交界處,提上瞼肌縮短量大致按照每縮短5mm改善1mm上瞼高度,具體以術(shù)中觀察上瞼位置確定最終縮短量,本研究中患者提上瞼肌縮短量均為超常量縮短,為20～32(平均23.2±4.6)mm;多余的提上瞼肌,在提上瞼肌縮短處之下2mm處斜行板層切開,斜面朝向瞼板,將提上瞼肌對折[4],固定于提上瞼肌,部分修剪使局部平整;重瞼方式縫合皮膚,切口處皮膚掛至提上瞼肌;加壓包扎雙眼。

1.2.2 額肌瓣懸吊術(shù)[5]畫線及麻醉:額肌分離區(qū)域,鼻側(cè)避開滑車,自滑車向顳側(cè)寬約15mm,高度為眉上10mm,余同提上瞼肌縮短術(shù);按照設(shè)計的重瞼切口切開皮膚及皮下組織,分離眼輪匝肌,并切除瞼板上緣中1/3處瞼板前輪匝肌,暴露瞼板上緣;在眶膈前與輪匝肌之間用組織剪向上潛行分離至眉弓下緣,穿過肌層至皮下,緊貼皮下向上分離至眉弓上10mm,兩側(cè)不超過標(biāo)記線,壓迫數(shù)分鐘止血;將額肌腱膜向下牽引至瞼板上緣,用5-0鏟線于瞼板上緣與額肌腱膜下緣褥式縫合3針,根據(jù)上瞼緣的位置調(diào)整縫線高度;皮膚切口以重瞼方式縫合;術(shù)畢,加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后觀察術(shù)后1、6mo觀察上瞼位置、瞼裂寬度,并詳細(xì)記錄睫毛方向、眼瞼閉合狀態(tài)、角膜情況、重瞼弧度等,將兩組進(jìn)行對比分析。

統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件采用χ2檢驗對兩組的正矯率進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1、6mo,觀察上瞼下垂矯正情況、重瞼弧度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。上瞼下垂矯正結(jié)果評判:正矯,上瞼緣遮蓋角膜上方0～2mm,欠矯,上瞼緣遮蓋角膜上方＞2mm,過矯,上瞼緣位于上方角膜緣之上。術(shù)后并發(fā)癥的觀察包括:眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂、倒睫形成。兩組在術(shù)后1、6mo正矯率見表1、2,兩種方法均有效,正矯率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.459,P=0.56)。額肌組過矯患者3眼,過矯1mm之內(nèi),暫無處理。提上瞼肌欠矯患者共4眼,因不遮擋瞳孔,不影響視覺發(fā)育,等成年后可考慮二次手術(shù)。

表1 術(shù)后3mo兩種手術(shù)方式矯正重度上瞼下垂的矯正率的對比%(眼)

表2 術(shù)后6mo兩種手術(shù)方式矯正重度上瞼下垂的矯正率對比%(眼)

表3 兩組手術(shù)后隨訪6mo各種并發(fā)癥的對比眼

術(shù)后1、6mo并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。提上瞼肌縮短術(shù)組眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎明顯少于額肌瓣膜懸吊術(shù)組,上瞼倒睫發(fā)生例數(shù)少于額肌瓣組。并發(fā)癥的處理:結(jié)膜脫垂的患者術(shù)后1～2d可行穹隆部褥式縫線,時間較長的,剪除脫垂結(jié)膜,術(shù)中懸掛穹隆部結(jié)膜可有效預(yù)防其發(fā)生。暴露性角膜炎的患者,通過下瞼緣縫合Frost牽引線,促進(jìn)閉合眼瞼,配合局部抗生素眼膏(氧氟沙星眼膏)及小牛血提取物眼用凝膠促修復(fù),經(jīng)過10d～1mo,全部恢復(fù)。倒睫未磨擦角膜者,隨診觀察,否則行倒睫矯正手術(shù)。重瞼弧度及外觀,上瞼肌縮短術(shù)組明顯好于額肌瓣膜懸吊術(shù)組,前者睜眼時重瞼弧度更加自然流暢。

3 討論

先天性上瞼下垂矯正方法多種,總體可主要分為兩大類:(1)依靠加強提上瞼肌肌力的手術(shù),通過縮短、前徙、縮短聯(lián)合前徙、超常量縮短等方法;(2)借助額肌力量上抬眼瞼,借助各種內(nèi)植材料如絲線、闊筋膜、異體鞏膜等連接體間接借助額肌力量上抬眼瞼的方法,有額肌瓣懸吊術(shù)。手術(shù)方法的選擇主要依據(jù)提上瞼肌肌力的測定。一般認(rèn)為,提上瞼肌肌力小于4mm的重度上瞼下垂,需要選用額肌力量的手術(shù)[2],效果確切,就術(shù)后并發(fā)癥的研究有大量報道,該術(shù)式術(shù)后上抬眼瞼的方向為垂直向上,不符合生理,術(shù)后容易出現(xiàn)眼眶變淺、眼瞼臃腫、近內(nèi)眥部出現(xiàn)倒睫、上瞼遲滯、長期瞼裂閉合不全、眉上移等并發(fā)癥[6-8]。近年來,多項研究表明,采用提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂效果確切,作用方向更符合生理,術(shù)后并發(fā)癥相對較少。多數(shù)患者術(shù)前檢查肌力差,術(shù)中發(fā)現(xiàn)提上瞼肌腱膜菲薄,或者脂肪化纖維化明顯,但眶內(nèi)段橫紋肌部分發(fā)育良好,是提上瞼肌縮短術(shù)有效治療重度上瞼下垂的解剖基礎(chǔ)[9]。

為進(jìn)一步對比兩種術(shù)式治療重度先天性上瞼下垂的療效及安全性,進(jìn)行了本研究。本研究中,兩組患者分別采用了提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)。結(jié)果顯示,隨訪6mo期間,提上瞼肌縮短術(shù)組正矯率為83%,額肌瓣懸吊組為82%,均有效,兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,即兩種方法矯正重度上瞼下垂的效果相當(dāng)。

對比兩組病例術(shù)后并發(fā)癥,提上瞼肌縮短術(shù)組明顯少于額肌瓣懸吊組。分析原因如下:(1)有關(guān)術(shù)后倒睫的發(fā)生:提上瞼肌縮短術(shù)對上瞼有向上向后的牽拉上抬作用,接近生理需求,而額肌對上瞼為垂直向上力量,改變睫毛方向,因此,術(shù)后倒睫發(fā)生率明顯升高;(2)有關(guān)眼瞼閉合不全:提上瞼肌縮短組術(shù)后約2a眼瞼閉合不全消失,而在額肌瓣懸吊組術(shù)后2a仍然存在相當(dāng)比例的眼瞼閉合不全,認(rèn)為閉合眼瞼時,提上瞼肌縮短組上瞼自然懸掛位置低,容易閉合,而額肌組上瞼自然懸掛位置較高,使得上瞼不易閉合;(3)暴露性角膜炎為眼瞼不能閉合角膜暴露干燥繼發(fā)炎癥所致,眼瞼閉合率的提高必然伴隨暴露性角膜炎的發(fā)生率下降;(4)有關(guān)結(jié)膜脫垂:本研究結(jié)膜脫垂發(fā)生率低于多項研究報告結(jié)果,考慮與術(shù)中縫掛穹隆部結(jié)膜有關(guān),因為在超常量縮短術(shù)中,提上瞼肌結(jié)膜面分離位置較高,使結(jié)膜失去了原有的支撐,容易脫垂,懸掛穹隆部結(jié)膜可有效預(yù)防結(jié)膜脫垂。

提上瞼肌縮短手術(shù)方法應(yīng)注意以下幾個方面:(1)分離提上瞼肌的目的使提上瞼肌分離完整,快捷方便,減少創(chuàng)傷,借助穹隆部結(jié)膜下注射麻藥,將結(jié)膜與其下的上瞼提肌復(fù)合體鈍性分離,在皮膚面切口后,借助虹膜恢復(fù)器,翻轉(zhuǎn)眼瞼,直視下將上瞼提肌與結(jié)膜鈍性分開,該方法分離提上瞼肌簡單,快捷,不容易損傷結(jié)膜,且不需要做結(jié)膜面的切口,較傳統(tǒng)方法減少創(chuàng)傷[2];(2)充分剪開內(nèi)外角至節(jié)制韌帶之上的水平,具體分離高度以術(shù)中矯正效果為準(zhǔn);(3)術(shù)中褥式縫線時縫掛穹隆部結(jié)膜可預(yù)防術(shù)后結(jié)膜脫垂;(4)術(shù)中使用地塞米松注射液及腎上腺素注射液浸潤紗布敷貼,不僅可有效止血,預(yù)防術(shù)后血腫形成及肉芽增生,而且有效控制組織應(yīng)激反應(yīng),減輕術(shù)后腫脹;(5)于提上瞼肌縫至瞼板的部位靠下2mm處,斜行板層切開提上瞼肌,提上瞼肌對折,可以起到加強提上瞼肌力量的作用;(6)皮膚縫合時,將切口處皮膚縫合固定于提上瞼肌三針,符合重瞼形成的基本原理,使重瞼皺襞深度適當(dāng),弧度自然流暢。

總之,改良提上瞼肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂有效可行,術(shù)后并發(fā)癥相對少。對于重度先天性上瞼下垂者,可嘗試使用提上瞼肌縮短術(shù)治療。由于本研究病例數(shù)量尚少,術(shù)后隨訪時間較短,尚需更大樣本量、更長時間的觀察證實改良提上瞼肌縮短手術(shù)方法的有效性及安全性。

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Efficacy comparison of severe congenital ptosis treated with excessive levator shortening and frontalis muscle flap suspension

Xiao-Rong Guan,Yong-Xiao Dong,Shao-Hua Zhang,Kun Lai,Xiao-Li Pu,Fang Fu,Jian-Ying Du

Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China

Xiao-Rong Guan.Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000, Shaanxi Province,China.L123G@126.com

·AIM:To com pare the outcomes of severe congenital ptosis treated with levator shortening and frontalis muscle flap suspension.·METHODS:Forty cases(58 eyes)with severe congenital ptosis were retrospective analyzed.Shortening levator muscle of upper eyelid was conducted in 30 eyes, and 28 eyes were treated with frontalis muscle flap suspension.A ll cases were followed up for 6m o.The ptosis correction rates were analyzed.Post-operative complications such as blepharelosis,hypophasis, exposure keratitis and conjunctival prolapse were recorded.·RESULTS:There was no statistically significant difference in the complete correction rate between levator shortening group and frontalis muscle flap suspension group(83%vs 82%,P＞0.05).How ever,the levatorsho rtening had better appearance and fewer complications,such as blepharelosis(0 vs 3), hypophasis(15 vs 23),exposure keratitis(1 vs 2),and conjunctival prolapse(2 vs 3)at 6m o after surgeries.·CONCLUSION:Both the operations are effective on the treatm en t of severe congenital p tosis.How ever,levator shortening surgery leads to few er com p lications and better appearance.

ptosis;surgery;levator shortening;frontalis muscle flap suspension

關(guān)小榮,女,畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué),碩士,主治醫(yī)師,研究方向:臨床眼科。

關(guān)小榮.L123G@126.com

2015-09-06

2015-10-22

:Guan XR,Dong YX,Zhang SH,et al.Efficacy comparison of severe congenital ptosis treated with excessive levator shortening and frontalis muscle flap suspension.Guoji Yanke Zazhi (Int Eye Sci)2015;15(11):2015-2017

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.50

Received:2015-09-06 Accepted:2015-10-22

方法:對40例58眼重度先天性上瞼下垂患者進(jìn)行手術(shù)治療,其中,20例28眼行額肌腱膜瓣懸吊術(shù),20例30眼行改良的提上瞼肌縮短術(shù),術(shù)后隨訪6mo,觀察兩種手術(shù)方式治療重度先天性上瞼下垂的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果:術(shù)后隨訪6mo,提上瞼肌縮短術(shù)組及額肌瓣懸吊術(shù)組治療重度先天性上瞼下垂的正矯率分別為:83%、82%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如倒睫、閉合不全、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂等,提上瞼肌縮短術(shù)組少于額肌瓣懸吊術(shù)組,且有更好的外觀。提上瞼肌縮短術(shù)后6mo復(fù)診時,眼瞼閉合不全15眼,暴露性角膜炎共1眼,結(jié)膜脫垂2眼;額肌瓣懸吊術(shù)后6mo隨診,眼瞼閉合不全23眼,暴露性角膜炎2眼,上瞼倒睫3眼。

結(jié)論:提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)均能有效矯正重度先天性上瞼下垂,但前者并發(fā)癥少,術(shù)后外觀好。