董青軍 易 進(jìn) 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫34例臨床研究

董青軍 易 進(jìn) 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

目的：觀察拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的有效性及安全性。方法：65例馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫患者，隨機(jī)分為2組。治療組34例采用拖線聯(lián)合置管術(shù)，對(duì)照組31例采用切開(kāi)引流術(shù)。觀察并比較2組患者術(shù)后各時(shí)段疼痛、發(fā)熱、滲出物情況評(píng)分，統(tǒng)計(jì)并比較住院時(shí)間和住院費(fèi)用。結(jié)果：治療組患者在術(shù)后1、3、7天疼痛，術(shù)后1、3天發(fā)熱，術(shù)后3、7天滲出物情況評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），治療組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫具有術(shù)后并發(fā)癥少、局部損傷小、患者痛苦少、外形保護(hù)好、創(chuàng)面愈合快、節(jié)省醫(yī)療資源等特點(diǎn)，且簡(jiǎn)單實(shí)用值得臨床推廣應(yīng)用。

馬蹄形肛周膿腫 直腸深部間隙 拖線置管術(shù) 藥線引流 中西醫(yī)結(jié)合療法

馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫是伴發(fā)坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙等深部間隙的膿腫，病癥相對(duì)較為隱匿，局部癥狀多不明顯，臨床上易誤診，延誤病情，導(dǎo)致膿液擴(kuò)散，甚至發(fā)生膿毒癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。此類膿腫病變范圍廣，侵犯部位深，傳統(tǒng)切開(kāi)排膿術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較多，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)，筆者以中醫(yī)小切口和藥線引流為基礎(chǔ)，采用拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1月至2014年3月我院肛腸科門/急診收治的患者65例，全部肛周超聲或核磁確診為馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫，隨機(jī)分為治療組34例，對(duì)照組31例。治療組男27例，女7例；平均年齡（51.30±12.45）歲；平均病程（9.59±6.50）d；全馬蹄形膿腫23例，半馬蹄形膿腫11例；伴有發(fā)熱者19例，合并糖尿病者9例；首次發(fā)作者22例，反復(fù)發(fā)作者12例。對(duì)照組男22例，女9例；平均年齡（54.59± 11.35）歲；平均病程（8.78±5.58）d；全馬蹄形膿腫17例，半馬蹄形膿腫14例；伴有發(fā)熱者21例，合并糖尿病者13例；首次發(fā)作者24例，反復(fù)發(fā)作者7例。2組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者均行血、尿、肝腎功能和心電圖、空腹B超等檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前1d晚肛周備皮，口服潤(rùn)腸片5片，術(shù)前1h予開(kāi)塞露灌腸清潔腸道。術(shù)前30min肌注巴曲亭減少出血，苯巴比妥鎮(zhèn)靜。全部患者均取截石位，腰部麻醉，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪無(wú)菌巾。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 治療組 采用拖線聯(lián)合置管術(shù)。麻醉達(dá)效后，手術(shù)開(kāi)始，于肛周膿腫波動(dòng)最明顯處手術(shù)刀做一放射狀切口A，引流膿液，止血鉗鈍性分離膿腔間隔，探查膿腔確定波及范圍，于膿腔邊緣處做切口B（若A與B距離大于5cm，則于A與B之間做切口C），兩切口之間拖醫(yī)用絲線（具體股數(shù)依膿腔大小而定），多采用10股醫(yī)用7號(hào)絲線。膿腔位置較深，部位達(dá)坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙者，選用經(jīng)改良的T管放置膿腔頂部引流（T管型號(hào)依膿腔深淺、粗細(xì)而定），一般選用18號(hào)T管便于術(shù)后沖洗。肛緣用醫(yī)用絲線縫扎固定，創(chuàng)面超聲刀止血，塔形紗布包扎，留置導(dǎo)尿。

2.2.2 對(duì)照組 采用切開(kāi)術(shù)。麻醉達(dá)效后，手術(shù)開(kāi)始，于肛周膿腫波動(dòng)最明顯處手術(shù)刀做一放射狀切口，引流膿液，止血鉗鈍性分離膿腔間隔，探查膿腔范圍，膿腔邊緣處可做切口（數(shù)目、大小依膿腔范圍而定），防止形成袋膿，放置引流油紗條，以利引流通暢。直腸周圍深部間隙膿腔鈍性分離，超聲刀修剪切口，創(chuàng)面止血，塔形紗布包扎，留置導(dǎo)尿。

2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均靜滴頭孢呋辛1.5g，2次/d；氨甲苯酸（PAMBA）0.2g，1次/d。青霉素過(guò)敏者靜滴甲硝唑100mL，2次/d。根據(jù)患者膿腔范圍和全身癥狀確定靜滴止血和抗炎藥物時(shí)間，一般靜滴3d。術(shù)后第2天起，2組患者痔疾洗劑坐浴熏洗后換藥:治療組患者予甲硝唑沖洗，呋喃西林消毒，轉(zhuǎn)動(dòng)拖線將脫腐藥物帶入膿腔，紗布外敷；對(duì)照組患者予深部膿腔甲硝唑沖洗，呋喃西林消毒，中性油紗布嵌塞創(chuàng)面引流，紗布外敷。2組患者均每日換藥2次，并囑多床邊站立少臥床，便于膿液溢出。

2.4 拆線和撤管時(shí)間 撤管時(shí)間:撤管前行肛周超聲復(fù)查，根據(jù)膿腔生長(zhǎng)和肉芽填塞程度確定撤管時(shí)間，一般術(shù)后7～10d。撤管后，視膿腔的大小和深淺可考慮不同型號(hào)的藥線（1#～5#）插入引流。拆除拖線時(shí)間:視創(chuàng)面分泌物質(zhì)地、色澤、氣味而定。分泌物顏色透明、質(zhì)地清晰，肉芽組織新鮮時(shí)拆除拖線，一般拆除時(shí)間為10～14d，可考慮分批分次拆除拖線，拖線拆除后予沙袋每日坐壓，壓閉膿腔促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3 療效觀察

3.1 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、7d于換藥前觀察患者疼痛、發(fā)熱及滲出情況，根據(jù)相應(yīng)的積分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)比2組術(shù)式對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥的影響，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:

疼痛，依據(jù)視覺(jué)模擬VAS量表標(biāo)準(zhǔn):VAS評(píng)分0～2為0分；3～5為2分；6～8為4分；＞8為6分。發(fā)熱，以溫度計(jì)測(cè)量口腔溫度:無(wú)發(fā)熱（＜37.5℃）計(jì)0分；低熱（37.5～38℃）計(jì)2分；中度發(fā)熱（38.1～39℃）計(jì)4分；高熱（＞39℃）計(jì)6分。滲出，以滲出物透染紗布層數(shù)為標(biāo)準(zhǔn):無(wú)，計(jì)0分；少量，未浸透一塊紗布（8層）計(jì)2分；中量，浸透一塊紗布（8層）計(jì)4分；大量，浸透2塊紗布（16層）或以上計(jì)6分。

3.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 觀察2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表1。兩組患者在疼痛、發(fā)熱、滲出等并發(fā)癥方面比較，治療組術(shù)后1、3、7d疼痛評(píng)分，術(shù)后1、3d發(fā)熱評(píng)分，術(shù)后3、7d滲出物評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后各時(shí)段疼痛、發(fā)熱、滲出情況比較 分

3.4.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 治療組與對(duì)照組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

4 討論

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其間隙發(fā)生的急性化膿性感染，發(fā)病急、變化快、疼痛劇烈，同時(shí)可伴有高熱、惡寒、全身不適等癥狀，被認(rèn)為是常見(jiàn)的肛腸科急癥。馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫是伴發(fā)坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙等深部間隙，屬于肛周膿腫疾病中癥狀最嚴(yán)重，處理起來(lái)最為棘手的一類病癥，處理不當(dāng)可迅速引發(fā)全身癥狀，甚至危及患者生命。目前，馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)方式很多，主要有肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)、掛線術(shù)、負(fù)壓引流術(shù)等，但都各有不足。

肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)是肛周膿腫的一種最常見(jiàn)的手術(shù)方式，主要適用于淺部膿腫。對(duì)于馬蹄形伴直腸周圍深部間隙的膿腫采用多切口的切開(kāi)引流術(shù)，往往存在組織損傷大，深部腔隙膿液引流不暢，術(shù)后并發(fā)癥多的局限。此外如深部腔隙膿出不暢者需再次手術(shù)，增加了身體和精神的負(fù)擔(dān)。

肛周膿腫一期切開(kāi)掛線術(shù)適用于肛門直腸深部腔隙且內(nèi)口明確的膿腫，一次切開(kāi)掛線可避免多次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，但此術(shù)式對(duì)肛管直腸環(huán)損傷相對(duì)較大，且馬蹄形伴深部間隙膿腫往往內(nèi)口不明顯，強(qiáng)制實(shí)施一期掛線術(shù)，臨床結(jié)果有待商榷，同時(shí)增加了患者不必要的痛苦和手術(shù)損傷。目前業(yè)內(nèi)對(duì)于此類膿腫的治療，多考慮先切開(kāi)排膿再行肛瘺手術(shù)。

肛周膿腫負(fù)壓引流術(shù)為淺表創(chuàng)面和深部創(chuàng)面的一種引流方法，20世紀(jì)90年代臨床推廣應(yīng)用，其原理是利用生物半透膜覆蓋創(chuàng)面引起局部的負(fù)壓。臨床上多作為一種輔助療法，多需配合其他術(shù)式來(lái)完成。同時(shí)，對(duì)于肛周大范圍、多腔隙的深部膿腫，存在操作困難，引流不充分的缺點(diǎn)。

近年來(lái)，我院一直致力于肛周疾病的微創(chuàng)化治療工作，在馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。淺部馬蹄形部分采用小切口、多切口，兩切口之間拖以醫(yī)用絲線的拖線術(shù)，避免直接切開(kāi)膿腔組織，減少了局部損傷，具有微創(chuàng)和充分引流的特點(diǎn)。同時(shí)，通過(guò)拖線將脫腐藥粉帶入膿腔，能加速膿腔壞死組織的脫落，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。直腸周圍深部間隙部分運(yùn)用置管方法，只需切開(kāi)小口將橡膠引流管放置至膿腔頂端，減少了對(duì)深部組織的損傷；同時(shí)對(duì)深部腔隙的引流通暢，膿腐組織排出充分，術(shù)后換藥沖洗局部刺激小，痛苦小。前期的臨床實(shí)踐表明拖線聯(lián)合置管術(shù)治療此類疾病取得了較好的臨床效果。

本研究結(jié)果表明，拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部肛周膿腫在應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥方面具有減輕患者痛苦、降低感染發(fā)熱發(fā)生、減少傷口的炎性滲出的特點(diǎn)。說(shuō)明拖線聯(lián)合置管術(shù)局部損傷小，痛苦輕；引流通暢，局部炎癥消退快，全身癥狀減輕迅速；脫腐快，引流暢，炎癥滲出少。同時(shí)，治療組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，這是由于創(chuàng)面損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，較好地節(jié)省醫(yī)療資源。全部觀察病例術(shù)后隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)肛門功能障礙。但本研究尚存在樣本量小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短的不足，在今后的臨床過(guò)程中尚需加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而客觀公正地評(píng)價(jià)拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的有效性及安全性。

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R657.150.5

A

1672-397X（2015）07-0046-03

董青軍（1980—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肛腸疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

陸金根，主任醫(yī)師，教授。qingjundong6 @163.corn

2015-01-05

編輯：吳 寧

上海市浦東新區(qū)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（PW2013D-10）；上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目（SHDC12014201）；十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2015BAI04B00）；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研基金（2014LP087A）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目課題（13401903001）