任春成 李 非 陳希琳 劉連成 黃 斌

（北京市肛腸醫(yī)院外二科 北京 100016）

肛周膿腫是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，而馬蹄形肛周膿腫是其中較嚴(yán)重的一種， 它可向兩側(cè)環(huán)形蔓延，累及兩側(cè)的肛周間隙、括約肌間隙，甚至坐骨直腸間隙、肛提肌上間隙。因侵襲范圍廣、位置深、手術(shù)操作難度大， 經(jīng)傳統(tǒng)的切開引流術(shù)后肛管直腸兩側(cè)的瘺道在后部中央?yún)R合，形成典型的馬蹄形肛瘺［1］。而目前馬蹄形肛瘺的手術(shù)治療仍存在創(chuàng)面大、 疼痛明顯、愈合時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高及治愈后伴有肛門功能下降等不足［2-3］。 本院采用切開引流聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療馬蹄形肛周膿腫，術(shù)后形成馬蹄形肛瘺的病例較少，在形成的馬蹄形肛瘺的患者中其瘺道的走行范圍較小，該方法治療馬蹄形肛周膿腫收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2017年7 月本院所收治的43 例馬蹄形肛周膿腫患者臨床資料 （坐骨直腸窩膿腫35 例、 肛提肌上膿腫8例），其中男性38 例、女性5 例；年齡21～67 歲；病程3～7 d； 腔內(nèi)彩超顯示膿腔的侵襲范圍在截石位1～11 點(diǎn)位。 所有患者均符合肛周膿腫相關(guān)診斷，均無(wú)手術(shù)禁忌癥，且術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前4 h 禁食水， 予以肥皂水1000 mL 清潔灌腸，術(shù)區(qū)備皮。

1.2.2 手術(shù)操作方法 采用骶麻，取側(cè)臥位，行肛周膿腫切開引流+ VSD。 （1）根據(jù)不同的膿腫類型選擇不同的穿刺點(diǎn)及切口，引出膿液，探查并分離膿腔間隔，依據(jù)膿腔范圍、大小，必要時(shí)做對(duì)口引流，使引流通暢。剔除腐敗組織，分別用雙氧水及生理鹽水徹底沖洗膿腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血；（2）創(chuàng)面徹底止血，置入VSD 引流材料。 根據(jù)膿腔的大小、形狀及深度等，適度修剪VSD 泡沫或海綿材料，使之與膿腔充分契合，間斷縫合切口，用透明生物膜覆蓋切口，其范圍要超出創(chuàng)緣正常皮膚，避免漏氣。

1.2.3 術(shù)后處理

1.2.3.1 飲食管理 無(wú)渣藥物飲食， 如有糞便及時(shí)清潔，更換外層貼膜，避免污染傷口。

1.2.3.2 患者管理 術(shù)后患者需臥床休息4～6 d。

1.2.3.3 傷口管理 密切觀察創(chuàng)面周圍皮膚變化，避免發(fā)生貼膜過(guò)敏，影響治療效果。 術(shù)后經(jīng)三通管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引， 并用生理鹽水100 mL+慶大霉素8 萬(wàn)單位每日沖洗兩次。 術(shù)后4～6 d 拆除VSD 裝置，傷口常規(guī)換藥。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄觀察術(shù)前肛周膿腫的侵襲范圍以及術(shù)后形成肛瘺的侵襲范圍。

2 結(jié) 果

所有馬蹄形肛周膿腫患者的癥狀均改善， 于術(shù)后5～7 d 出院。 患者于術(shù)后3～6 個(gè)月復(fù)查直腸腔內(nèi)超聲，結(jié)果顯示形成馬蹄形肛瘺12 例、未形成馬蹄形肛瘺31 例。在形成馬蹄形肛瘺的12 例患者中，直腸腔內(nèi)彩超顯示瘺道的侵襲范圍在截石位4～8 點(diǎn)位。

3 討 論

傳統(tǒng)的切開引流術(shù)是治療馬蹄形肛周膿腫的臨床常用的有效治療方法，目前主要采取改良的hanley 手術(shù)，術(shù)后形成馬蹄形肛瘺的概率大， 而馬蹄形肛瘺在手術(shù)治療方面仍存在創(chuàng)面大、 術(shù)后疼痛明顯等棘手問(wèn)題［1］。

自1997 年Argenta 等研究［4］報(bào)道VSD 能夠促進(jìn)傷口愈合以來(lái)，VSD 技術(shù)不斷改進(jìn)，目前在多種創(chuàng)傷治療中均獲得滿意療效［5-8］。 該技術(shù)特點(diǎn)具有以下特點(diǎn)：（1）在密閉的負(fù)壓狀態(tài)下，使創(chuàng)面與外界隔離，有效阻止了細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，有利于水腫的消退，降低常規(guī)換藥導(dǎo)致的污染及交叉感染可能性［9-10］；（2）創(chuàng)面持續(xù)貼附式負(fù)壓引流， 可及時(shí)清除壞死組織分泌物，有利于創(chuàng)面修復(fù)；（3）可以促進(jìn)血液循環(huán)，加快肉芽組織生長(zhǎng)，明顯縮小傷口，加快愈合時(shí)間［11-14］；（4）負(fù)壓材料的填塞， 避免肛提肌上膿腔引流不暢或過(guò)早閉合。 基于以上技術(shù)特點(diǎn)， 本院嘗試采取切開引流+VSD 治療馬蹄形肛周膿腫， 通過(guò)對(duì)43 例馬蹄形肛周膿腫患者的術(shù)后復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅12 例患者術(shù)后形成馬蹄形肛瘺， 且瘺道形成范圍與術(shù)前膿腫侵襲范圍相比有所縮小。 此外，切開引流聯(lián)合VSD 技術(shù)治療馬蹄形肛周膿腫術(shù)后肛瘺的形成范圍較小、侵襲深度較淺， 也有助于降低肛瘺手術(shù)難度以及避免肛門功能的過(guò)度損傷。 加之聯(lián)合應(yīng)用VSD 技術(shù)后早期不需換藥，也有助于減輕患者的疼痛感［15-16］。 需要指出的是，VSD 設(shè)備比較昂貴，若發(fā)生糞便污染則需要提早拆除輔料，且術(shù)后需要限制活動(dòng)，將在一定程度上導(dǎo)致患者舒適度的下降。

基于本研究，切開引流+VSD 技術(shù)治療馬蹄形肛周膿腫術(shù)后形成馬蹄形肛瘺占比較低， 術(shù)后形成馬蹄形肛瘺的的侵襲范圍較小，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。