高鴻智 楊勇軍

（1 川北醫(yī)學院 四川南充 637000；2 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科 四川南充 637000）

盆底失弛緩型便秘（dyssynergic defecation，DD）是指盆底功能障礙所致的便秘， 患者排便時盆底肌呈反常收縮、肛門直腸角縮小或變化不大，導致排便時壓力過高，糞便不能正常排出，但在非排便時（即在靜息狀態(tài)下）盆底肌肌電圖及各項指標均屬正常［1］，其屬于出口梗阻型便秘的一種。 最早由Wasseman報道［2］， 并將該病命名為恥骨直腸肌綜合征（puborectalis syndrome），Kuijpers 于1985 年曾報道一種與前者類似的疾?。?］，并稱之盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome）。 在我國，上海長海醫(yī)院李實忠教授于1995 年首次提出盆底失弛緩綜合癥（pelvic floor dyssynergic）的概念［4］。 此外，DD 屬于中醫(yī)“陽結”、“ 陰結”、“脾約”等病癥范疇。 DD 患者發(fā)病常伴有精神因素［5］，也有觀點認為其屬于中樞調節(jié)障礙，目前治療尚無特效療法，美國結直腸醫(yī)學會［6］推薦生物反饋作為治療DD 的一線療法，現(xiàn)將生物反饋治療DD 的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 盆底失弛緩型便秘的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及診斷

盆底失弛緩的發(fā)生機制主要包括中樞機制和生化機制兩方面［1］，此外，該病還與感染、先天性因素［7］、盆底痙攣有關。 盆底肌的收縮活動在中樞神經系統(tǒng)的控制下完成，其實質是運動末梢神經-運動終板釋放一種化學物質即乙酰膽堿（Ach）作用的結果［8］，Ach 釋放的多寡與肌肉收縮的強度呈正相關。 腹壓升高至170 cmH2O 時盆底肌外血管將受到壓迫，導致肌組織缺血收縮并釋放大量的化學刺激物， 能激活肌內化學感受器并使其致敏化， 這些致敏化的感受器與運動神經元建立環(huán)路， 導致運動神經元持續(xù)釋放Ach，致使盆底肌持續(xù)緊張不放松［1］。 局部感染可刺激恥骨直腸肌組織痙攣性收縮， 在排便過程中引起局部疼痛加劇，恥骨直腸肌反射性收縮，較少糞便通過從而使疼痛緩解。 先天因素也可導致盆底功能障礙，Barnes［9］曾經報道稱9 例恥骨直腸肌痙攣綜合征患者中有2 例為自幼發(fā)病，Kuijpers［7］報道的12例恥骨直腸肌痙攣綜合征患者中有6 例自述記事起即有出口梗阻型便秘的癥狀。

盆底失弛緩型便秘的主要表現(xiàn)為排便費力、糞塊呈羊糞狀，患者有便意但不能自如排出、排便次數(shù)減少或呈排便不盡感，臨床上通過排糞造影、肛管直腸測壓以及球囊逼出試驗等盆底動力學實驗可進行診斷。 羅馬IV 標準［10］中功能性排便障礙的亞型（不協(xié)調性排便）的診斷標準為：在盆底表面肌電圖和肛門直腸測壓下顯示盆底不協(xié)調的肌肉收縮， 并且有足夠的推動力。 在我國，DD 的診斷常依據(jù)羅馬Ⅲ標準及我國《慢性便秘的診治指南》中功能性排便障礙的診斷標準［11-14］。國外常用Bharucha 等［15］2006 年提出的診斷標準， 即排便時盆底不協(xié)調性收縮或肛門直腸靜息狀態(tài)下壓力＜20%并伴有排便動力充足，此標準于羅馬IV 標準［10］基本一致。Rao［16］在此基礎上將DD 細分為四型，即肛門痙攣型、直腸無力型、肛門松弛不充分性型、直腸無力且肛門松弛不充分型，并認為直腸肛管測壓更有利于DD 的診斷。

2 生物反饋治療DD 的臨床應用

2.1 生物反饋治療DD 的機理 生物反饋療法屬于一種行為療法， 它是通過現(xiàn)代電子設備把一些不能或不易被身體感受到的生理和病理活動（如恥骨直腸肌痙攣、胃腸平滑肌收縮）轉化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息， 使治療者能夠了解自身有關活動狀態(tài)， 通過有意識控制自身活動來達到治療疾病的目的。 生物反饋能夠對人體中樞神經系統(tǒng)進行調節(jié)， 通過促進大腦皮質抑制腦干網狀結構興奮性下行傳導束的功能， 并同時加強網狀結構抑制下行傳導通路，使盆底肌I 型肌纖維電活動減弱，同時避免II 型肌纖維支配的肌肉出現(xiàn)矛盾運動［1，17］。

2.2 生物反饋治療DD 前的評估 生物反饋治療前需要進行肛門直腸功能的評估，Glazer 于1995 年提出了盆底表面肌電的評估方案， 用以了解盆底肌的協(xié)調運動能力［18］。 目前臨床上常用的客觀指標主要包括肛門靜息壓、盆底肌電圖、最大縮窄壓、不協(xié)調性收縮糾正率、球囊逼出時間、結腸傳輸時間等，主觀癥狀指標包括排便次數(shù)、完全自主排便次數(shù)、排便費力程度等， 并認為評估結果符合以下標準可使用生物反饋療法：（1）排除器質性、繼發(fā)性、藥源性等因素；（2） 肛管直腸測壓顯示排便弛緩反射異常，排糞造影顯示力排相肛直腸角不變或變?。?9］；（3）盆底表面肌電［20］表現(xiàn)為前基線階段靜息波幅大于正常組、在快速收縮階段最大波幅小于正常組、 在持續(xù)收縮及耐久收縮階段變異系數(shù)大于正常組；（4）球囊逼出時間、結腸傳輸時間延長。

2.3 生物反饋治療DD 的方法 目前常見的生物反饋治療介導方法包括壓力介導、 肌電介導和排糞造影介導，前兩種更為常用［21］。壓力介導的生物反饋（測壓法）是利用氣囊或肛門括約肌探頭等傳感器分別測定肛門內、外括約肌及肛門壓力，在氣囊的刺激下模擬排便， 并使用計算機記錄肛門內外括約肌壓力、肛門直腸反射振幅，并指導患者觀察異常指標，通過有意識地控制排便活動以糾正錯誤的感覺，最終避免出現(xiàn)排便時的矛盾運動。 肌電介導的生物反饋（肌電法）一般則包括了肌電觸發(fā)電刺激、凱格爾（Kegel）模板訓練和放松訓練這三個步驟。 完整的生物反饋療法還包括模擬排便訓練和直腸感覺訓練［22］。模擬排便訓練是將一個注水的球囊放入直腸內，受試者通過訓練后可以學會如何協(xié)調盆底肌肉運動，從而順利完成排便。 直腸感覺訓練的目的在于提高直腸感覺閾值和增加對便意的敏感性， 在每次訓練過程中， 受試者通過觀察直腸壓力的改變去感知排便的感覺，并加深這種記憶。

測壓反饋與肌電圖反饋二者結合可為生物反饋治療提供更為完整的信息，通過使用肛腸測壓儀、肛腸肌電圖儀分別記錄直腸肛管壓力和肛門外括約肌的狀態(tài)， 患者可在模擬排便訓練中觀察到直腸肛管壓力升高的同時肛門外括約肌呈收縮狀態(tài)的表現(xiàn)，為糾正這種病理活動提供一定的認知前提［23］。此外，可向患者解釋治療儀屏幕上的盆底肌電圖表現(xiàn)，指導患者了解自己盆底肌電的異常變化， 并指出其盆底肌所存在的矛盾運動， 并可通過多次訓練加深患者對盆底肌肉收縮、放松的感覺記憶。

3 生物反饋療法的療程和療效

生物反饋治療DD 的療程一般為數(shù)月或一年以上， 短期療效和長期療效方面的臨床隨機對照試驗表明，生物反饋療法優(yōu)于其他療法。

在短期療效方面，Chiarioni 等［24］報道稱，54 例接受生物反饋（肌電法） 治療的DD 患者經過30 min/次/周的5 周療程后， 有80%的患者取得滿意療效，癥狀得以改善并持續(xù)2 年以上。 Heymen 等［25］將84名診斷為DD 的患者隨機分為生物反饋組（30 例）、地西泮組（30 例）與安慰劑組（24 例），所有患者都接受1 h/次/2 w 的3 個月盆底肌肉訓練來糾正排便時肌肉的不協(xié)調性收縮， 生物反饋組進行肌電圖介導的生物反饋訓練， 其余兩組在每次排便前1～2 h 分別口服地西泮或安慰劑片， 結果顯示便秘癥狀緩解率分別為70%、23%、38%。 Rao 等［26］將77 例研究對象分為生物反饋組、標準療法組、假生物反饋組，標準療法組采用補充膳食纖維、鍛煉、瀉劑等療法，假生物反饋組將帶有球囊的測壓探針放入直腸內進行放松訓練但探針不接入顯示屏， 生物反饋組采用測壓法，經過1 h/次/2 w 的3 個月訓練后，三組總體癥狀滿意度分別為75%、63%、48%， 不協(xié)調性糾正率分別為79%、8.6%、4%。 隋艷艷等［13］納入89 名DD患者采用盆底肌電生物反饋治療，進行為期20～30 d的1 h/1 次/d 治療后CSS 評分 （慢性便秘癥狀評估量表）改善明顯。 在丁曙晴等［27］的臨床研究中，將70例患者DD 所致便秘的患者分組為中藥養(yǎng)陰活血通便法組（25 例）、生物反饋訓練組（20 例）及恥骨直腸肌切開掛線法組（25 例），其中中藥組療程為1 月、生物反饋組經過1 h/2 次/w 的5 w 測壓法訓練，三組的總有效率分別為40%、75%、60%。

在長期療效方面，有隨機對照研究［28］進行了生物反饋組和PEG（聚乙二醇）組治療DD 的療效對比（每組各44 例），其中生物反饋組（測壓法）接受30 min/次/w 的5 w 訓練，PEG 組服用＞17 g/d 的14 d 治療同時補充足量的膳食纖維，6 個月后隨訪評估結果表明，前者在瀉藥依賴、Wexner 排便評分、便秘滿意度、生活質量評分方面更優(yōu)。Cadeddu 等［29］的研究認為生物反饋聯(lián)合電刺激可以在改善DD 患者腸道癥狀和肛門直腸功能方面長期療效顯著， 該研究將81 例DD 患者隨機分為生物反饋聯(lián)合電刺激組（40例） 和對照組（41 例）， 前者接受肌電圖介導的25 min/次/w 的6 w 生物反饋訓練同時接受20 min/次/w的6 w 電刺激治療，對照組采用標準療法（包括補充膳食纖維、運動、灌腸劑等）同時接受45 min/次/w 的6 w 咨詢服務，6 個月后結果表明生物反饋聯(lián)合電刺激組治療后Wexner 排便評分、排便障礙評分較治療前降低且便秘患者生活質量評分升高明顯， 對照組則未觀察到類似結果。 Rao 等［30］將診斷為DD 患者隨機分為生物反饋組（13 例）和標準治療組（13 例），生物反饋組接受1 h/次/2 w 的3 個月療程， 治療結束后進行3 月/次的3 次隨訪，隨訪期間進行生物反饋強化訓練， 生物反饋組采用固態(tài)測壓探針塞入肛門內，連接生物反饋主機，指導患者觀察屏幕上直腸和肛門外括約肌的運動情況， 標準治療組采用改變飲食習慣、服用瀉藥等療法治療3 個月，1 年后評估結果表明生物反饋組在完全自主腸道運動、 不協(xié)調糾正率方面優(yōu)于標準治療組。 Lee 等［31］的一項大樣本臨床研究中隨訪了347 名DD 的患者接受生物反饋療法的長期療效， 結果表明103 人患者接受超過6 個月的隨訪評估， 中位隨訪時間為44 個月，有82.5%的患者癥狀明顯改善。

家庭生物反饋訓練治療DD 也取得良好的療效。 Rao 等［32］的一項隨機對照試驗研究了家庭訓練組（38 例）和治療師組（45 例）接受生物反饋治療的療效， 家庭訓練組患者每2 d 至少訓練一次，4～8 w后接受療效評估； 治療師組采用測壓裝置介導的生物反饋治療儀，予以1 h/次/2 w 的3 個月訓練。 兩組接受意向性治療分析 （intention-to-treat analysis，ITT）和方案分析（per-protocol analysis），結果顯示家庭訓練組與治療師組在不協(xié)調糾正癥狀方面的改善率分別為92%和84%， 排便難度水平分別從基線水平（48%）分別下降至12%和10%，此外，前者體現(xiàn)了有助于節(jié)省治療費用方面的優(yōu)勢。

4 小結與展望

生物反饋治療功能性便秘需嚴格把握適應癥，對于在排便時盆底肌反常收縮、 肛管區(qū)壓力曲線上升的便秘患者［33］，生物反饋療法可作為首選的治療方法。 該療法安全性良好、可操作性較強，且成本較低，大部分患者經過數(shù)月的訓練后癥狀改善明顯，長期堅持者總體遠期效果理想。 需要指出的是， 部分DD 患者可合并有慢傳輸型便秘、存在心理和精神障礙［5］，聯(lián)合電刺激、針灸、中醫(yī)中藥治療所得療效或可優(yōu)于單用生物反饋治療。 近年來國內研究熱點趨于研究盆底失弛緩患者肛管直腸測壓的特異指標［11-12，34］和盆底表面肌電的改變和意義［20］，有助于建立更完備的盆底檢查數(shù)據(jù)庫和對盆底失弛緩型便秘進行亞型分類， 為今后針對性選擇適用治療對象提供參考依據(jù)，最終令患者獲益更多。