余 鴻

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心胰腺外科 新疆烏魯木齊 830011）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。 早期多無(wú)明顯癥狀，患者就診時(shí)多已為中晚期。結(jié)直腸癌死亡率高，預(yù)后較差，部分患者出院后自我管理能力欠佳，容易導(dǎo)致病情進(jìn)展［1］。 因此，重視院外管理以及改善患者的自我護(hù)理能力具有重要的意義。 近年來(lái)，三維評(píng)價(jià)模式（即基于結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果三個(gè)階段的質(zhì)量評(píng)價(jià)模式） 應(yīng)用于院外管理中已取得初步成效，主要目的在于督促患者院外自我管理行為、改善護(hù)理質(zhì)量［2］。 本文旨在分析三維評(píng)價(jià)模式在結(jié)直腸癌院外管理中的應(yīng)用價(jià)值， 為臨床護(hù)理工作的開展提供依據(jù)，致力于提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015 年8 月至2017 年8月本院收治的116 例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n = 58） 與對(duì)照組（n =58）。 觀察組中男性36 例，女性22 例；年齡18～75歲，平均（41.29±12.54）歲；發(fā)病部位：結(jié)腸癌28 例，直腸癌30 例；腫瘤最長(zhǎng)徑3～7 cm，平均（5.16±0.23）cm；臨床分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期31 例、Ⅲ期18 例；文化程度：小學(xué)23 例、初中13 例、高中12 例、大專及以上10 例。 對(duì)照組中男性34 例，女性24 例；年齡18～78 歲，平均（42.37±13.28）歲；發(fā)病部位：結(jié)腸癌26 例， 直腸癌32 例； 腫瘤最長(zhǎng)徑3～7 cm， 平均（5.13±0.20） cm；臨床分期：Ⅰ期10 例、Ⅱ期29 例、Ⅲ期19 例；文化程度：小學(xué)21 例、初中15 例、高中11 例、大專及以上11 例。 研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者對(duì)治療及研究?jī)?nèi)容知情同意。兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局制定的《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015 版)》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理等明確診斷；（2）年齡≥18 歲；（3）具備基本的聽、說(shuō)、讀、寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有認(rèn)知障礙、精神障礙病史；（2）合并心、肺、腦等重要器官功能損害；（3）完全喪失生活自理能力；（4）合并其他惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)院外管理， 由6 名專科護(hù)士進(jìn)行院外管理，管理周期為3 個(gè)月，每月組織2次集體授課，召集患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括癥狀管理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組 采用三維評(píng)價(jià)模式下的院外管理，具體如下：（1）成立院外管理小組：成員包括?？漆t(yī)師1 人、心理咨詢師1 人、?？谱o(hù)士6 人、營(yíng)養(yǎng)師1 人、護(hù)士長(zhǎng)1 人，工作年限均≥8 年，其中初級(jí)職稱3 人、中級(jí)職稱5 人、高級(jí)職稱2 人。 在護(hù)理干預(yù)前，醫(yī)院對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，時(shí)間為1 w，在培訓(xùn)期滿后統(tǒng)一考核，待考核通過(guò)后納入干預(yù)團(tuán)隊(duì)。 （2）構(gòu)建院外管理方案： 根據(jù)結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果管理流程制定管理方案，組員通過(guò)萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，確定結(jié)直腸癌的護(hù)理要點(diǎn)，經(jīng)過(guò)商討最終確認(rèn)由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情，心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的心理狀態(tài)， 營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， ?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理方案，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督整個(gè)護(hù)理過(guò)程。（3）實(shí)施方法：①護(hù)理項(xiàng)目結(jié)構(gòu)評(píng)估： 醫(yī)院方面——本院配備了專門的患者服務(wù)中心以及隨訪工作室， 隨訪信息系統(tǒng)比較完善，此外，醫(yī)院與多個(gè)社區(qū)中心進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，便于為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。 患者方面——本研究以中年患者居多，院外管理涉及的內(nèi)容復(fù)雜，因此在護(hù)理過(guò)程中， 護(hù)理人員非常重視院外康復(fù)宣教指導(dǎo)。②護(hù)理過(guò)程評(píng)估：從患者出院前1 w 開始對(duì)其基線資料進(jìn)行整理與分析， 通過(guò)與患者交流評(píng)估其需求。?？漆t(yī)師每月評(píng)估患者病情1 次，并采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)免費(fèi)向患者提供知識(shí)模塊， 便于患者閱讀、學(xué)習(xí)。營(yíng)養(yǎng)管理師每月評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1 次，囑咐患者記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)情況。心理咨詢師每月對(duì)患者進(jìn)行心理健康宣教1 次。 ?？谱o(hù)士每月上門隨訪2次，了解患者的自我護(hù)理情況，針對(duì)患者提出的問題及時(shí)解答，每次30～40 min，另外電話隨訪每月2 次，每次15～20 min，了解患者的遵醫(yī)囑情況。 ③其他干預(yù)渠道： 護(hù)士長(zhǎng)建立微信交流群， 成員包括干預(yù)人員、患者及其家屬，每月組織2～3 次微信交流，由?？谱o(hù)士在群內(nèi)推送癥狀管理、營(yíng)養(yǎng)管理等信息，并獲得患者反饋， 根據(jù)其所反饋的信息調(diào)整護(hù)理方案。（4）護(hù)理結(jié)果評(píng)價(jià)：在護(hù)理前、護(hù)理期滿后患者入院復(fù)查時(shí)采用《中文版癌癥自我效能評(píng)估量表》、《成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表》以及《世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問卷（WHOQOL-100）》評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中文版癌癥自我效能評(píng)估量表 該量表由Barlow 等編制，本研究采用汪和美等［4］翻譯的版本，包括人際關(guān)系、情緒控制、疾病應(yīng)對(duì)、配合治療4 個(gè)維度，共計(jì)條目44 個(gè)，每項(xiàng)計(jì)0～10 分，分值范圍為44～440 分，分值越高表明自我效能越好。 該量表各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.811～0.966。

1.4.2 成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表 該量表由趙秋利等［5］編制，包括健康自我管理行為、健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理環(huán)境3 個(gè)分量表，內(nèi)含條目38 個(gè)，每項(xiàng)計(jì)1～5 分，分值范圍為38～190 分，分值越高表明自我管理能力越好。 該量表整體分半信度為0.746，可信度較高。

1.4.3 WHOQOL-100 問卷［6］該量表由世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量研究小組與15 個(gè)國(guó)家合作設(shè)計(jì)，包括軀體功能、獨(dú)立性、信念、心理功能、社會(huì)交往、總體生活質(zhì)量6 個(gè)維度，每項(xiàng)計(jì)0～100 分，分值越高表明生存質(zhì)量越好。 該量表各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.76～0.90。

1.4.4 量表問卷方法 兩組均在護(hù)理前、 護(hù)理期后患者復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)估，由?？谱o(hù)士發(fā)放量表。所有量表均由患者獨(dú)立填寫，并當(dāng)場(chǎng)回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。 計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后兩組自我效能評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組自我效能各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）；護(hù)理后，兩組各評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組情緒控制、疾病應(yīng)對(duì)、配合治療評(píng)分及總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 護(hù)理前后兩組自護(hù)能力評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組自護(hù)能力各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）；護(hù)理后，兩組各維度評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

2.3 護(hù)理前后兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組各指標(biāo)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＞0.05）；護(hù)理后，兩組各指標(biāo)評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組除角色功能以外的其他各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

表1 護(hù)理前后兩組自我效能評(píng)分比較（分，）

與護(hù)理前比較，*P ＜0.05。

組別人際關(guān)系 情緒控制 疾病應(yīng)對(duì) 配合治療 總分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n = 58） 52.297.69 76.19±6.87* 43.52±6.89 78.45±7.08* 42.26±6.62 68.63±7.04* 41.24±6.97 70.38±5.76* 179.31±10.43 293.65±12.48*對(duì)照組（n = 58） 52.11±8.02 75.32±6.14* 41.29±7.46 67.44±7.16* 41.93±7.02 57.72±6.91* 41.08±6.73 61.35±5.68* 176.41±11.65 261.83±11.96*t 0.123 0.719 1.672 8.327 0.260 8.423 0.126 8.501 1.412 14.019 P 0.902 0.474 0.097 ＜0.001 0.795 ＜0.001 0.900 ＜0.001 0.161 ＜0.001

表2 護(hù)理前后兩組自護(hù)能力維度評(píng)分比較（分，）

表2 護(hù)理前后兩組自護(hù)能力維度評(píng)分比較（分，）

與護(hù)理前比較，*P ＜0.05。

健康自我管理行為 健康自我管理認(rèn)知 健康自我管理環(huán)境 總分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n = 58） 27.53±4.76 49.83±6.46* 23.14±4.53 41.81±5.12* 20.48±4.54 43.51±4.89* 71.15±7.53 135.15±10.26*對(duì)照組（n = 58） 27.42±4.51 35.12±5.02* 22.07±4.38 33.57±4.17* 20.17±4.22 33.94±5.01* 69.66±4.28 102.63±9.78*t 0.128 13.693 1.293 9.503 0.381 10.411 1.310 17.473 P 0.899 ＜0.001 0.199 ＜0.001 0.704 ＜0.001 0.193 ＜0.001組別

表3 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

與護(hù)理前比較，*P ＜0.05。

組別軀體功能 情緒功能 社會(huì)功能 角色功能 認(rèn)知功能 總健康狀況護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n = 58） 41.19±5.42 67.53±4.78* 45.21±6.03 69.72±5.25* 43.64±6.28 62.39±5.72* 37.63±4.17 51.15±3.75* 39.24±4.54 53.25±5.76* 206.91±13.37 304.04±18.72*對(duì)照組（n = 58） 41.23±5.37 60.01±4.35* 44.68±5.97 61.43±5.16* 43.27±6.23 54.37±5.21* 38.12±4.53 50.36±3.48* 39.28±4.52 48.73±4.13* 206.58±12.76 274.90±17.63*t 0.040 8.861 0.090 8.577 0.319 7.894 0.606 1.176 0.048 4.857 0.136 8.630 P 0.968 ＜0.001 0.929 ＜0.001 0.751 ＜0.001 0.546 0.242 0.962 ＜0.001 0.892 ＜0.001

3 討 論

基于結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果的三維評(píng)價(jià)模式由國(guó)外學(xué)者在20 世紀(jì)60 年代末提出， 其中結(jié)構(gòu)指護(hù)理環(huán)境屬性，例如財(cái)力、人力等資源，過(guò)程即指如何將結(jié)構(gòu)用于實(shí)踐，結(jié)果是指對(duì)護(hù)理項(xiàng)目的評(píng)價(jià)［7］。 目前，這種三維評(píng)價(jià)模式已被用于急性心肌梗死、 慢性阻塞性肺疾病等患者的護(hù)理中，取得了一定效果［8-9］。為探討這種干預(yù)模式在結(jié)直腸癌患者院外管理中的應(yīng)用價(jià)值， 本院針對(duì)116 例結(jié)直腸癌患者制定了兩種管理方案， 結(jié)果顯示兩組護(hù)理后的自我效能評(píng)分均高于護(hù)理前， 提示兩種管理方案均能提高患者自我效能，其中觀察組護(hù)理后的情緒控制、疾病應(yīng)對(duì)、配合治療評(píng)分較對(duì)照組高， 表明三維評(píng)價(jià)模式的院外管理能取得更好的護(hù)理效果。 在本研究采用的基于結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果的三維評(píng)價(jià)模式中， 醫(yī)院成立了院外管理小組，各組員均明確自身職責(zé)，在護(hù)理前充分評(píng)價(jià)護(hù)理項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)， 并分析護(hù)理結(jié)構(gòu)的可行性，有利于確保護(hù)理工作順利開展。 此外，在護(hù)理期間，各組員均重視與患者的交流，且通過(guò)多種渠道向患者傳授健康教育知識(shí)， 有利于對(duì)其疾病應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行培養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心，提高自我效能。

癌癥患者的自護(hù)能力對(duì)促進(jìn)健康行為而言至關(guān)重要，通過(guò)提高患者自護(hù)能力，有利于引導(dǎo)其糾正不良生活習(xí)慣［10-11］。 本研究發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理后的健康自我管理行為、健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理環(huán)境評(píng)分較對(duì)照組高， 提示三維評(píng)價(jià)模式的院外管理更有助于進(jìn)一步提高患者的自護(hù)能力。 傳統(tǒng)院外管理模式的宣教渠道非常單一， 患者獲取的健康教育知識(shí)非常有限，難以提高自護(hù)能力。研究表明基于結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果的三維評(píng)價(jià)模式使院外管理工作更加系統(tǒng)化，為患者制定了完善的宣教計(jì)劃，可避免健康教育的盲目性，這對(duì)提高自護(hù)能力有益［12］。

通過(guò)觀察兩組生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理后的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能與總體健康狀況評(píng)分較對(duì)照組改善， 表明三維評(píng)價(jià)模式能更有效地提高患者生存質(zhì)量， 而兩組生存質(zhì)量存在差異的原因可能與患者的自我效能、自護(hù)能力有關(guān)。本研究證實(shí)三維評(píng)價(jià)模式在結(jié)直腸癌院外管理中的應(yīng)用價(jià)值較高，但研究也存在局限性，如納入樣本量少，干預(yù)時(shí)間短，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間對(duì)這種院外管理模式進(jìn)行更深入分析。

綜上所述， 基于結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果的三維評(píng)價(jià)模式能提高結(jié)直腸癌患者的自我效能、 自護(hù)能力與生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。