劉 娜 皮紅英

（解放軍總醫(yī)院 1 普通外科 2 護(hù)理部 北京 100853）

對(duì)于施行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者而言， 即使得以順利完成手術(shù)， 不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理也會(huì)增加造口并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)痛苦，或需再次手術(shù)甚至健康受到嚴(yán)重危害［1-2］。 有文獻(xiàn)報(bào)道腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為ll%～60%［3］，而在Lyon 對(duì)造口患者周?chē)つw問(wèn)題的研究中指出， 約有80%的造口患者曾經(jīng)或正在經(jīng)歷著造口周?chē)つw問(wèn)題的困擾［4］。 造口周?chē)つw問(wèn)題的出現(xiàn)令患者在護(hù)理上更加困難， 延緩了康復(fù)的時(shí)間， 同時(shí)患者在心理和經(jīng)濟(jì)方面也承受著更大的負(fù)擔(dān)［5］，腸造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量、自我認(rèn)知等直接受到造口周?chē)つw并發(fā)癥的影響。 而且在眾多的腸造口并發(fā)癥中， 僅造口周?chē)つw并發(fā)癥可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)達(dá)到預(yù)防或治療效果， 而通過(guò)提高患者對(duì)腸造口的自我護(hù)理能力來(lái)減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，則是提高造口人生活質(zhì)量的重要手段。故本研究小組針對(duì)造口人這一特殊人群， 研究設(shè)計(jì)了供患者使用的造口評(píng)估表，對(duì)造口護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，使結(jié)直腸癌患者可以系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)造口護(hù)理的內(nèi)容，并且更為正確快速地采取相應(yīng)措施， 在造口周?chē)つw并發(fā)癥的預(yù)防以及提高患者的自我護(hù)理能力方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年11 月至2017 年3月期間在解放軍總醫(yī)院普通外科因結(jié)直腸癌行腸造口手術(shù)的220 例患者為研究對(duì)象， 按手術(shù)單雙日分組，單日手術(shù)為對(duì)照組（n = 113），雙日手術(shù)為觀察組（n = 107），兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1?；颊咦栽竻⒓颖狙芯浚冶狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 合并原有基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、腦梗死、冠心病等）得到有效控制；（2）未見(jiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害，無(wú)低蛋白血癥、中-重度貧血、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，無(wú)手術(shù)切口感染、肺部感染等其他重癥感染；（3）具備獨(dú)立完成造口護(hù)理能力；（4）患者出院前均無(wú)造口周?chē)つw并發(fā)癥等影響造口護(hù)理的不利因素；（5）患者及家屬能配合完成研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造口術(shù)后因任何疾病原因需再次手術(shù)；（2）由于各類突發(fā)意外、 原發(fā)疾病復(fù)發(fā)或惡化以及其他非原發(fā)病因?qū)е滤劳?；?）由于各類主、客觀因素，不能配合研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法 （1）對(duì)照組：按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程完成各項(xiàng)護(hù)理措施， 包括健康教育以及造口護(hù)理方法的培訓(xùn)。 （2）觀察組：在對(duì)照組護(hù)理工作的基礎(chǔ)之上應(yīng)用本研究小組自行設(shè)計(jì)的造口評(píng)估表指導(dǎo)患者完成造口的自我護(hù)理，要求患者對(duì)評(píng)估表中的概念、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、 護(hù)理方法以及涉及到的護(hù)理用品充分理解，出院前能夠?qū)τ谙鄳?yīng)的癥狀進(jìn)行較準(zhǔn)確的判斷、出院后可以獨(dú)立完成。 分別于出院前和出院1 個(gè)月后向患者發(fā)放自我護(hù)理能力量表進(jìn)行測(cè)評(píng)； 于出院6 個(gè)月后對(duì)兩組患者造口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，具體方法：詢問(wèn)患者在出院后的半年中是否出現(xiàn)過(guò)造口周?chē)つw并發(fā)癥， 以及皮膚部問(wèn)題出現(xiàn)的次數(shù)（皮膚問(wèn)題發(fā)生到痊愈視為一次，痊愈后再發(fā)生為第二次，以此類推），本研究中主要涉及糞水性皮炎、真菌感染、機(jī)械性損傷、過(guò)敏性皮炎、毛囊炎等五項(xiàng)造口周?chē)つw并發(fā)癥。對(duì)于在京患者出院后的測(cè)評(píng)與隨訪利用患者復(fù)查的機(jī)會(huì)向患者發(fā)放問(wèn)卷，面對(duì)面收集信息；對(duì)于外地患者主要通過(guò)微信平臺(tái)和電話完成問(wèn)卷調(diào)查和隨訪工作。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 造口評(píng)估表 參考失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［6-9］的計(jì)分方法及依據(jù)由胡愛(ài)玲等［10］出版的《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐》中的相關(guān)護(hù)理指南，由本研究小組自行研究設(shè)計(jì)、 將常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容進(jìn)行量化， 并請(qǐng)數(shù)位造口護(hù)理專家修訂制作造口評(píng)估表（表2），旨在幫助患者獨(dú)立完成造口護(hù)理，以降低造口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高患者的自我護(hù)理能力，其內(nèi)容包括：（1）評(píng)估條目與分值，包括造口形態(tài)、造口高度、黏膜情況、底盤(pán)粘貼、周?chē)つw、排泄物、底盤(pán)浸漬、輔助治療等每個(gè)條目下分不同的層次并附予相應(yīng)的分值；（2）診斷與處理，根據(jù)患者所見(jiàn)的觀察內(nèi)容選擇不同的等級(jí)而給出不同的初步診斷及下一步的處理方式；（3）指導(dǎo)建議，根據(jù)不同的評(píng)估等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的指導(dǎo)建議，包括產(chǎn)品的選擇、護(hù)理措施以及是否需要就醫(yī)等。 該評(píng)估表重測(cè)信度為0.821、分半信度為0.787，表面效度與內(nèi)容效度良好。

表2 造口評(píng)估表

續(xù)表2

1.4.2 自我護(hù)理能力測(cè)定量表 選用由1979 年美國(guó)學(xué)者Keamey 和Fleische 根據(jù)Orem 的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)的ESCA 量表［11-13］。 ESCA 量表由43 個(gè)有效條目組成，總分為172 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.874，分別從自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、 健康知識(shí)、 自我護(hù)理總分五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，得分高低與自我護(hù)理能力成正比［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組造口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組造口周?chē)つw并發(fā)癥總發(fā)生率及糞水性皮膚發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05）；兩組過(guò)敏性皮炎、毛囊炎、真菌感染及機(jī)械性損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分情況比較 出院前， 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；出院后1 個(gè)月，觀察組自我護(hù)理能力各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表3 兩組患者造口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表4 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分情況比較（分，）

表4 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分情況比較（分，）

出院前 出院一個(gè)月觀察組 對(duì)照組 t P 觀察組 對(duì)照組 t P自我護(hù)理技能 23.43±6.60 23.35±6.37 0.097 0.923 41.47±11.42 28.81±3.38 11.280 ＜0.001自我護(hù)理責(zé)任感 16.52±3.78 16.43±3.70 0.178 0.859 24.37±8.49 19.01±5.93 5.456 ＜0.001自我概念 17.91±5.03 17.21±4.09 1.126 0.261 24.56±9.24 19.79±3.06 5.198 ＜0.001健康知識(shí) 33.93±8.17 34.76±9.31 -0.699 0.486 44.12±10.32 38.51±7.26 4.681 ＜0.001自我護(hù)理總分 91.79±11.87 91.88±12.75 -0.054 0.957 134.58±19.54 106.06±10.90 13.462 ＜0.001指標(biāo)

3 討 論

對(duì)于結(jié)直腸癌造口患者而言， 既有源于原有疾病的打擊，又需要持續(xù)的造口康復(fù)治療。如今隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，結(jié)直腸癌造口患者生存期有所延長(zhǎng)，與此同時(shí)， 如何做好造口護(hù)理來(lái)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者的自我護(hù)理能力，成了患者、家屬以及醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的最為關(guān)注的問(wèn)題之一。

造口人對(duì)造口護(hù)理的相關(guān)技能掌握的程度不夠理想、 對(duì)造口周?chē)つw等護(hù)理知識(shí)不夠了解等因素均可以導(dǎo)致造口并發(fā)癥的發(fā)生， 這對(duì)造口患者的身心健康等均有影響，給患者的日常出行、社交活動(dòng)等帶來(lái)不便，從而影響了他們的生活質(zhì)量［15-16］。 在臨床實(shí)際工作中，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，患者住院時(shí)間越來(lái)越短， 住院期間接受造口護(hù)理的相關(guān)教育的機(jī)會(huì)也隨之減少，其教育效果并不令人滿意，絕大部分的護(hù)理成效需要依賴于出院后的延續(xù)護(hù)理［15-16］，而我國(guó)的造口?？崎T(mén)診發(fā)展現(xiàn)狀尚不能滿足廣大造口患者的醫(yī)療需求，因此，為患者提供有效的延續(xù)護(hù)理方法則是提高造口人自我護(hù)理能力、 降低造口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段。 本研究中觀察組患者出院1 個(gè)月后的護(hù)理能力的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組， 且兩組患者出院6 個(gè)月內(nèi)的造口周?chē)つw并發(fā)生癥總發(fā)生率和糞水性皮炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，體現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理的一定優(yōu)勢(shì)。 分析其原因，考慮為本研究中所采用的造口評(píng)估表由護(hù)士指導(dǎo)患者熟練掌握并延續(xù)至患者出院后持續(xù)使用， 方便患者進(jìn)行量化的自我護(hù)理與評(píng)價(jià)， 便于醫(yī)護(hù)患間統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)溝通，評(píng)估表不但可以對(duì)患者提供持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)，幫助其不斷鞏固熟練操作技能， 又可對(duì)造口變化帶來(lái)的護(hù)理問(wèn)題給予相應(yīng)的對(duì)策支持。與此同時(shí)，觀察組患者依照造口評(píng)估表的指導(dǎo)方法來(lái)完成造口的自我護(hù)理， 在每次操作前都能夠正確選擇護(hù)理用品和護(hù)理方法，做好預(yù)防周?chē)つw并發(fā)癥的關(guān)鍵一步，造口評(píng)估表中還簡(jiǎn)明扼要地闡述了造口護(hù)理過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題，便于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)面對(duì)輕微的皮膚問(wèn)題時(shí)，患者依據(jù)指導(dǎo)方法進(jìn)行處理，既可達(dá)到較好的效果，又能避免因恐慌而過(guò)度就醫(yī)；對(duì)于真正需要就醫(yī)處理的嚴(yán)重問(wèn)題，又及時(shí)起到預(yù)警作用，避免延誤治療。

綜上所述， 本研究中所采用的造口評(píng)估表對(duì)造口的主要觀察項(xiàng)目、處理原則、護(hù)理方法等進(jìn)行了量化，在造口患者延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用造口評(píng)估表，可以系統(tǒng)有效地指導(dǎo)患者完成造口的自我護(hù)理， 對(duì)造口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生起到一定的預(yù)警作用， 有效降低了造口周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高了結(jié)直腸癌造口患者的自我護(hù)理能力， 在造口患者的延續(xù)護(hù)理中值得推廣使用。