孫 云 段艷霞 薛云珠 王繼欣 張文萍

（1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科 陜西西安 710004； 2 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院麻醉手術(shù)科 陜西寶雞 721001）

結(jié)直腸癌患者術(shù)前多存在不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高及情緒焦慮，可對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)造成不良影響。 有報(bào)道還認(rèn)為術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)與術(shù)后疼痛、 肛門功能恢復(fù)時(shí)間存在線性相關(guān)［1］。 因而，降低患者術(shù)前應(yīng)激水平，防止過度心理應(yīng)激是結(jié)直腸癌患者術(shù)前護(hù)理的重要內(nèi)容［2］。 目前，結(jié)直腸癌患者術(shù)前心理護(hù)理模式有多種［3-4］，信 息、動(dòng)機(jī)、行為護(hù)理干預(yù)模 式（information motivation behavioral，IMB）由Fisher 等提出［5］，其將信息、動(dòng)機(jī)、行為三要素融于護(hù)理干預(yù)過程中，具有較高實(shí)用性和臨床指導(dǎo)價(jià)值。 本研究將IMB 用于結(jié)直腸癌患者術(shù)前心理護(hù)理， 觀察其對(duì)降低患者術(shù)前心理應(yīng)激水平的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年2 月至2018 年2月本院90 例接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、文化水平、婚姻狀況、收入水平、腹部手術(shù)病史及術(shù)前腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 參照第7版AJCC 標(biāo)準(zhǔn)［6］，術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查取病理活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌；（2）均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有高血壓病、糖尿病及嚴(yán)重心血管疾??；（2）有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全，不能耐受手術(shù)者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 觀察組 （1）資料準(zhǔn)備：根據(jù)2015 版《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［7］和2008 版 《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》［8］編制《結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前信息需求調(diào)查表》、手術(shù)過程視頻資料和PPT 講解資料。（2）信息干預(yù)：患者入院當(dāng)天向患者發(fā)放調(diào)查表，由責(zé)任護(hù)士以面對(duì)面交流方式收集患者基本病史和家庭情況。 按醫(yī)囑指導(dǎo)患者在入院后1～3 d 內(nèi)完成CT、MRI 等相關(guān)輔助檢查，為確診提供依據(jù)。 在醫(yī)院安排會(huì)診確定手術(shù)方案后，由責(zé)任護(hù)士播放相關(guān)PPT和手術(shù)視頻資料，時(shí)長45～60 min/次，向患者介紹結(jié)直腸癌流行病學(xué)、基本病理機(jī)制、手術(shù)操作步驟、術(shù)后治療及預(yù)后，為患者提供疾病信息支持。 （3）動(dòng)機(jī)干預(yù)：以一對(duì)一方式開展訪談，術(shù)前共進(jìn)行3 次，30～45 min/次。第1 次在入院輔助檢查確診后進(jìn)行，了解患者對(duì)結(jié)直腸腫瘤的認(rèn)識(shí)水平、 心理狀態(tài)及心理訴求，并通過撫慰、支持、傾聽、鼓勵(lì)等方式針對(duì)性開展心理疏導(dǎo)，建立良好醫(yī)患關(guān)系。第2 次在次日播放視頻資料，引導(dǎo)患者了解根治手術(shù)的有效性和安全性，糾正患者錯(cuò)誤觀念，幫助患者樹立信心，并針對(duì)患者性格特點(diǎn)，為患者提供個(gè)體化建議，進(jìn)行放松訓(xùn)練，克服心理障礙，緩解不良情緒。第3 次訪談在手術(shù)前1 d 進(jìn)行， 引導(dǎo)患者回顧入院后情緒狀態(tài)和行為改變，向患者反饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)效果，幫助患者建立信心，順利配合手術(shù)。 （4）行為干預(yù)：在入院確診后當(dāng)天開始進(jìn)行，每天分別進(jìn)行1 次肌肉和音樂放松訓(xùn)練，具體為：①肌肉放松訓(xùn)練：囑患者平躺，進(jìn)行3 次深呼吸訓(xùn)練，5～8 s/次，然后依次做手掌、手臂、肩部、胸部、背部、大腿及小腿的肌肉訓(xùn)練，在護(hù)士指導(dǎo)下肌肉先收縮5～10 s，然后放松30～45 s，每個(gè)肌群重復(fù)3～5 次，2 次/d。 ②音樂放松訓(xùn)練：播放《音樂減壓放松系列CD》中的輕音樂，音量10～30 分貝，并根據(jù)播放內(nèi)容引導(dǎo)患者想象自然風(fēng)景和美好回憶，2 次/d，30～45 min/次。

1.3.2 對(duì)照組 行常規(guī)心理護(hù)理， 患者入院后向了解患者基本病史，介紹醫(yī)院情況，發(fā)放健康手冊(cè)，術(shù)前向患者介紹結(jié)直腸癌病理機(jī)制和手術(shù)過程，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在入院時(shí)（入院24 h 內(nèi)）和麻醉前，以心電儀（ECG-3010 型，山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）測量患者心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。 空腹取靜脈血，采用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP），試劑盒（批準(zhǔn)文號(hào)，京藥監(jiān)械準(zhǔn)字2012第2400916 號(hào)） 由北京利德曼生化股份有限公司提供，操作按說明書進(jìn)行。 分別在入院時(shí)和術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天， 術(shù)前6 h） 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估患者焦慮、抑郁水平。HAMA 包括14 個(gè)條目，HAMD 包括24 個(gè)條目［9］，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。并采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式 （Medical coping modes questionnaire，MCMQ）評(píng)估護(hù)理干預(yù)前后患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分，MCMQ 包括面對(duì)、回避及屈服3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法計(jì)分［10］，得分越高，提示該項(xiàng)傾向性越顯著。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組麻醉前CRP、HR 及MAP 水平均高于入院時(shí)， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。觀察組麻醉前CRP、HR 及MAP 水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05）。 見表2。

2.2 兩組焦慮抑郁情緒評(píng)分比較 觀察組術(shù)前HAMD 和HAMA 評(píng)分均低于入院時(shí)和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

2.3 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 觀察組術(shù)前 “面對(duì)”評(píng)分高于入院時(shí)和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），“回避”和“屈服”評(píng)分均低于入院時(shí)和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表4。

3 討 論

術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)，過度應(yīng)激可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后疼痛， 另有報(bào)道顯示結(jié)直腸癌患者術(shù)前過度應(yīng)激可增加兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素分泌［11］，延長術(shù)后創(chuàng)面愈合，影響康復(fù)時(shí)間。Tapryal 等［12］還認(rèn)為過度應(yīng)激可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。因而術(shù)前對(duì)患者的心理應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行綜合管理是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

CRP/（mg/L） HR/（次/min） MAP/mmHg入院時(shí) 麻醉前 t,P 入院時(shí) 麻醉前 t,P 入院時(shí) 麻醉前 t,P觀察組(n = 45) 2.89±1.06 3.65±0.94 3.599，0.001 75.14±10.26 93.06±8.79 8.898，＜0.001 80.14±10.37 95.31±7.85 7.824，＜0.001對(duì)照組(n = 45) 3.11±1.12 5.49±1.33 9.182，＜0.001 78.03±11.34 98.26±9.04 9.358，＜0.001 82.05±12.23 102.07±13.36 7.415，＜0.001 t 0.957 7.579 1.268 2.766 0.799 2.926 P 0.341 0.000 0.208 0.007 0.426 0.004組別

表3 兩組焦慮抑郁評(píng)分比較（分，）

表3 兩組焦慮抑郁評(píng)分比較（分，）

HAMD HAMA入院時(shí) 術(shù)前 t，P 入院時(shí) 術(shù)前 t,P觀察組(n = 45) 15.58±6.87 12.39±4.33 2.635，0.010 14.08±4.41 11.79±4.51 2.435，0.017對(duì)照組(n = 45) 16.03±7.42 15.63±5.18 0.297，0.768 15.31±5.08 13.86±4.24 1.470，0.145 t 0.299 3.219 1.227 2.243 P 0.766 0.002 0.223 0.027組別

表4 兩組MCMQ 應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，）

表4 兩組MCMQ 應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，）

面對(duì) 回避 屈服入院時(shí) 術(shù)前 t,P 入院時(shí) 術(shù)前 t,P 入院時(shí) 術(shù)前 t,P觀察組(n = 45) 15.76±2.58 18.75±3.12 4.954，＜0.001 17.13±3.02 14.25±2.64 4.816，＜0.001 13.92±2.75 8.33±2.04 10.952，＜0.001對(duì)照組(n = 45) 16.02±4.14 17.22±3.85 1.424，0.158 16.68±2.69 15.58±2.91 1.862，0.066 14.13±2.54 12.65±2.26 2.920，0.004 t 0.358 2.071 0.746 2.271 0.376 9.519 P 0.722 0.041 0.457 0.026 0.708 0.000組別

IMB 包括信息、動(dòng)機(jī)及行為三個(gè)要素，通過提供針對(duì)性的信息，并強(qiáng)化行為改變的動(dòng)機(jī)，影響患者心理行為，從而達(dá)到改變患者觀念態(tài)度、糾正不良心理應(yīng)激的目的。 結(jié)直腸癌患者術(shù)前多存在不同程度的營養(yǎng)不良［13］，加之患者對(duì)惡性腫瘤的恐懼增加患者對(duì)手術(shù)安全和效果的擔(dān)憂，IMB 注重為患者提供信息支持， 本研究中術(shù)前通過不同途徑給予觀察組患者充分的信息支持， 讓患者了解手術(shù)治療的必要性和預(yù)期收益，并通過溝通營造良好的醫(yī)患關(guān)系，這有助于提高患者依從性，使患者積極主動(dòng)配合治療，進(jìn)而保障手術(shù)的順利進(jìn)行。另外，本研究注重行為技巧因素， 術(shù)前通過肌肉放松訓(xùn)練和音樂護(hù)理干預(yù)改善患者應(yīng)激狀態(tài)， 并通過反饋交流讓患者自我感受護(hù)理干預(yù)的實(shí)際效果，幫助患者堅(jiān)定信心，緩解焦慮抑郁等不良情緒。 研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)前MAMD和MAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示IMB 護(hù)理干預(yù)模式有助于糾正術(shù)前不良心理情緒， 這對(duì)防止術(shù)前出現(xiàn)過度心理應(yīng)激具有重要意義。

手術(shù)是機(jī)體重要的應(yīng)激源， 焦慮反應(yīng)是術(shù)前心理應(yīng)激最典型的表現(xiàn)， 既往報(bào)道證實(shí)術(shù)前焦慮程度逐漸增強(qiáng)，至麻醉前達(dá)到最高點(diǎn)［14］。本研究以麻醉前為觀察點(diǎn)，檢測CRP、HR 及MAP，發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉前各指標(biāo)較對(duì)照組低， 提示觀察組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)水平低于對(duì)照組，說明IMB 護(hù)理能減輕結(jié)直腸癌患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)水平。 應(yīng)對(duì)方式是心理應(yīng)激重要的中介因素， 直接影響患者對(duì)疾病的心理策略和行為反應(yīng)，與應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果密切相關(guān)［15］。良好的心理狀態(tài)能使患者積極應(yīng)對(duì)應(yīng)激，有效配合治療，減輕應(yīng)激對(duì)機(jī)體功能的損傷。本研究采用MCMQ 評(píng)估IMB 護(hù)理干預(yù)前后評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組“面對(duì)”評(píng)分高于對(duì)照組，提示IMB 有助于改善患者對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)方式，這對(duì)保障手術(shù)安全，減輕手術(shù)創(chuàng)傷具有積極作用。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)前采用IMB 護(hù)理干預(yù)模式有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)、 緩解不良情緒和改善應(yīng)對(duì)方式， 對(duì)順利接受手術(shù)和術(shù)后康復(fù)有積極的作用。