張 輝 王志民 高榮青 陳 璐 李元濤 許小珊

（1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 山東濰坊 261042；2 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院肛腸二科 山東濟(jì)南 250014）

高位肛周膿腫病灶位于肛提肌以上［1］，患者臨床表現(xiàn)為肛門直腸墜脹、肛周包塊伴疼痛、局部皮膚發(fā)熱、紅腫，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，但也有部分患者因處于發(fā)病早期等原因無(wú)法觸及肛周波動(dòng)感， 或因位置較深致使普通影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)感染灶， 臨床表現(xiàn)僅為發(fā)熱、盆腔墜脹、疼痛不適。 肛周膿腫內(nèi)口及隱匿性膿腔的確定，一直是臨床診斷及治療的難點(diǎn)，單純應(yīng)用三維超聲或磁共振診斷高位肛周膿腫均存在一定的漏診及誤診［2］。 本科室自2015 年11 月至2017 年10 月應(yīng)用三維超聲和磁共振雙重定位診斷高位肛周膿腫，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015 年11 月至2017 年10月山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)前臨床癥狀、 三維超聲及MRI 檢查疑診為高位肛周膿腫的120 例患者為研究對(duì)象。 按照入院順序隨機(jī)將患者隨機(jī)分為三組：聯(lián)合組（三維超聲聯(lián)合MRI 雙重定位檢查組）中男性33 例，女性7 例；年齡18～72 歲，平 均（39.53±14.79）歲，病 程3 ～19 d，平 均（5.50±3.61） d；三維超聲組中男性34 例，女性6 例；年齡19～69 歲，平均（40.78±13.63）歲，病程2～14 d，平均（4.98±2.60） d；MRI 組中男性32 例，女性8 例；年齡22～68 歲，平均（41.60±12.61）歲，病程3～16 d，平均（5.35±2.53） d。 三組年齡、性別構(gòu)成、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有被納入研究的患者均知情同意并完全自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量和白細(xì)胞總數(shù)均升高；（2）肛門鏡檢查可見(jiàn)感染處有膿液排出或輕按后有膿液排出；（3）直腸指診或肛周可觸及波動(dòng)性包塊；（4） 無(wú)手術(shù)禁忌癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛門周圍淺表膿腫；（2）合并胃腸道腫瘤；（3）合并全身慢性或消耗性疾病不適宜參加本研究；（4）合并精神疾病。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 （1）BK Flex focus 2052 360°及三維直腸腔內(nèi)超聲診斷設(shè)備，內(nèi)置三維成像軟件，探頭頻率6.0～12.0 MHz，360°自動(dòng)掃描，一次有效檢測(cè)深度60 mm，最大檢測(cè)深度可達(dá)100 mm，探頭刻度可精確顯示進(jìn)度，內(nèi)置圖像凍結(jié)按鈕；（2）西門子3.0 T 核磁共振掃描儀，采用體表相控陣線圈進(jìn)行檢查。

1.3.2 方法 （1）三維超聲檢查：取左側(cè)臥位或截石位，檢查前肛門指診并輕輕擴(kuò)肛，耦合劑涂于水囊表面，將探頭輕輕插入肛門直腸內(nèi)，啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行三維圖像采集， 容積掃描從容積的一個(gè)邊緣掃到另一個(gè)邊緣， 調(diào)節(jié)圖像的同時(shí)獲得相互垂直的矢、冠、橫三個(gè)切面，獲得滿意的容積數(shù)據(jù)后，凍結(jié)圖像并儲(chǔ)存，圖像采集完畢后進(jìn)行三維重建處理，典型病例如圖1。 （2）磁共振檢查：患者取仰臥位，采用體表相控陣線圈，掃描范圍包括：上緣起自骶髂關(guān)節(jié)下緣，下緣包括全部完整臀部軟組織，行橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描，包括T1WI、T2WI、T2WI 脂肪抑制序列等檢查，典型病例如圖2。 三維超聲檢查由同一位高年資超聲科醫(yī)師進(jìn)行； 磁共振檢查由2 名醫(yī)師分別閱片，出具肛周膿腫MRI 影像學(xué)診斷意見(jiàn)。 對(duì)于診斷意見(jiàn)不一致的病例則請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行討論后給出最終診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察三維超聲及磁共振檢查下高位肛周膿腫的膿腔數(shù)目以及內(nèi)口的位置， 并將三維超聲、 磁共振檢查以及三維超聲聯(lián)合磁共振雙重定位檢查與術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用（）表示，采用方差分析進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，多樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組膿腔數(shù)檢出情況與術(shù)中探查結(jié)果 三組間膿腔數(shù)檢出情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P =0.008）。 聯(lián)合組與三維超聲組膿腔數(shù)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2= 4.539，P = 0.033）；聯(lián)合組與MRI 組膿腔數(shù)檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P =0.485）； 三維超聲組與MRI 組膿腔數(shù)檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2= 2.290，P = 0.130）。 見(jiàn)表1。

2.2 各組內(nèi)口數(shù)檢出情況與術(shù)中探查結(jié)果 三組間內(nèi)口檢出情況差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2= 19.905，P ＜0.001）。 聯(lián)合組與三維超聲組內(nèi)口數(shù)檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2= 0.000，P = 1.000）；聯(lián)合組與MRI 組內(nèi)口數(shù)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 12.118，P ＜0.001）； 三維超聲組與MRI 組內(nèi)口數(shù)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 11.759，P = 0.001）。 見(jiàn)表2。

3 討 論

肛周膿腫是外科常見(jiàn)的感染性疾病之一， 又稱直腸肛門周圍膿腫，發(fā)病人群多以青壯年男性為主，男女發(fā)病比例約為5:1［3-4］，本研究所納入患者男女總體比例為4.71:1。 直腸肛門周圍膿腫在切開(kāi)引流術(shù)后最終大約有87%發(fā)展為肛瘺［5-6］。 高位肛周膿腫的位置、 數(shù)目及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系對(duì)臨床治療方案的制定及患者的預(yù)后有重要的意義， 但部分高位肛周膿腫具有隱匿性的特點(diǎn)，術(shù)中極易出現(xiàn)漏診，造成肛周膿腫發(fā)展為肛瘺或造成肛周膿腫面積進(jìn)一步增大。

本研究中，三維超聲聯(lián)合MRI 對(duì)膿腔的檢出情況優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用三維超聲， 但相比于單獨(dú)應(yīng)用磁共振檢查并無(wú)優(yōu)勢(shì)；三維超聲聯(lián)合MRI 對(duì)內(nèi)口的檢出明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用MRI， 單獨(dú)應(yīng)用三維超聲對(duì)內(nèi)口的檢出優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用MRI。 三維超聲檢查能夠提供詳盡的三維立體信息， 尤其對(duì)于內(nèi)口位置的確定具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)［7］，但對(duì)于隱匿性膿腔的檢出存在較為明顯的不足；MRI 有助于發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的膿腔全貌，有時(shí)可查見(jiàn)隱匿性膿腔，檢出早期的炎性組織［8］，可以發(fā)現(xiàn)較早期、不易在三維超聲下發(fā)現(xiàn)的膿腔，但對(duì)內(nèi)口的檢出率較低。 聯(lián)合應(yīng)用三維超聲及MRI雙重定位高位肛周膿腫的膿腔、 位置以及內(nèi)口的情況，結(jié)合此兩種輔助檢查的優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)不足，將對(duì)于制定手術(shù)方式及選擇手術(shù)切口主灶位置具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

基于本院自開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)積累的臨床實(shí)踐認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用三維超聲和MRI 雙重定位高位肛周膿腫其主要優(yōu)勢(shì)為膿腔與內(nèi)口定位更為明確、 空間定位強(qiáng)，且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、無(wú)放射線傷害，是一種高效、準(zhǔn)確的輔助檢查手段，為提高高位肛周膿腫手術(shù)治療的治愈率具有重要意義。

圖1 三維超聲用于高位膿腫的輔助診斷

圖2 MRI 應(yīng)用于高位肛周膿腫的診斷

表1 各組膿腔數(shù)檢出情況

表2 各組內(nèi)口數(shù)檢出情況