張曉玲 許英娜 汪 丹 謝佳斯 翟丹丹 陳紫君

解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853

植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用

張曉玲 許英娜 汪 丹 謝佳斯 翟丹丹 陳紫君

解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853

目的探討植入式靜脈輸液港（IVAP）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在腫瘤化療患者中的臨床應(yīng)用，為腫瘤患者選擇化療靜脈輸液通路提供科學(xué)合理的選擇依據(jù)。方法選擇2013年11月～2014年11月在解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院期間接受化療的81例IVAP置管患者（IVAP組）和241例PICC置管患者（PICC組），對兩組置管一次成功率、管路維護(hù)操作時(shí)間、置管期間并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果IVAP組一次性置管成功率（98.8%）高于PICC組（90.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IVAP組管路維護(hù)的操作時(shí)間為（11.22± 2.31）min，明顯低于PICC組[（15.17±3.65）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IVAP組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)感染（1例）和皮疹（1例），無靜脈炎、靜脈血栓；PICC組為皮疹（21例）、靜脈炎（14例）、靜脈血栓（13例）等，多發(fā)生在置管72 h內(nèi)；IVAP組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（2.47%）明顯低于PICC組（27.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論IVAP明顯優(yōu)于PICC，更適合在腫瘤化療患者中廣泛推廣使用。

腫瘤化療曰植入式靜脈輸液港曰PICC置管

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈持續(xù)升高，化療對惡性腫瘤治療仍占重要地位。腫瘤患者需要長期靜脈應(yīng)用化療藥物或靜脈營養(yǎng)支持，化療藥物對血管的損傷非常大，且很多腫瘤患者同時(shí)還伴有糖尿病、高血壓、血管栓塞等疾病，因而血管條件普遍較差，因而在穿刺及治療過程中發(fā)生靜脈炎的概率明顯升高。若化療藥物發(fā)生外滲，引起局部組織壞死，降低患者生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。植入式靜脈輸液港（implantable venous port access，IVPA）和外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherallg inserted central catheter，PICC）因可以避免反復(fù)穿刺、刺激性小、輸液安全、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)目前廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中[1-3]。IVPA，又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（central venous port access system，CVPAS），是一種完全植入皮下長期留置在體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，用于各種高濃度藥物的使用，減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和降低護(hù)理上靜脈治療的難度，防治刺激性藥物對外周淺表靜脈的損傷，并且使患者日常生活不受限制，提高頻繁輸液患者的生活質(zhì)量[4]。1982年IVPA在國外被首次報(bào)道[5]，此后開始應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是腫瘤患者輸液化療的永久性通道[6-7]，除輸液外也可用于血樣采集[8]。PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，使用期限為1年左右，不可用于血樣采集，二者輸液裝置的末端均終止在上腔靜脈，都是依靠中心靜脈的大流量、高流速使血液迅速稀釋和播散化療藥物，均能防止化療藥物對血管內(nèi)膜的損傷，能夠解決腫瘤患者長期反復(fù)化療、營養(yǎng)等靜脈輸液的需求，為患者的腫瘤治療提供了一條長期無痛性的輸液通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2014年11月入住解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科四病區(qū)需要長期化療且首次化療的腫瘤患者322例作為研究對象。根據(jù)患者意愿自主選擇留置管路途徑，分IVAP組81例，男50例，女31例，年齡23～75歲，平均（56.5±7.8）歲；PICC組241例，男141例，女100例，年齡21～88歲，平均（57.8± 10.7）歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

IVAP組均選擇美國巴德公司生產(chǎn)的末端開口式導(dǎo)管6F植入式靜脈輸液港。所有植入操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生在局麻下完成，置入方式有兩種，經(jīng)鎖骨下靜脈置入和頸內(nèi)靜脈置入，其中經(jīng)右鎖骨下靜脈置入70例，經(jīng)左鎖骨下靜脈置入2例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入9例。PICC組導(dǎo)管選擇均為美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈4F導(dǎo)管，使用巴德公司生產(chǎn)的血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)視銳5TM，結(jié)合MST微插管鞘套件，選取患者上臂肘上部（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）為穿刺部位，有經(jīng)過臨床培訓(xùn)具有PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)師在超聲引導(dǎo)下完成，其中經(jīng)貴要靜脈穿刺230例，頭靜脈穿刺7例，肘正中靜脈穿刺4例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組以下觀察指標(biāo)：①一次置管成功率：記錄兩組患者各自置IVAP管或PICC管一次置管成功例數(shù)及置管操作時(shí)間；②管路維護(hù)時(shí)間：IVAP組維護(hù)時(shí)間從消毒注射座開始計(jì)算到拔出無損傷針，并將貼膜貼于局部穿刺處為止；PICC組維護(hù)時(shí)間從移除原貼膜開始計(jì)算到使用無菌貼膜固定導(dǎo)管為止。③置管期間并發(fā)癥：每日觀察記錄IVAP組合PICC組置管期間發(fā)癥的發(fā)生情況及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率

IVAP組81例患者中一次置管成功患者80例，一次置管成功率為98.8%；PICC組241例患者中一次置管成功患者217例，一次置管成功率為90.0%，IVAP組明顯高于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.443，P＜0.05）。兩組其他患者二次置管均成功。

2.2 管路維護(hù)操作時(shí)間

IVAP組管路維護(hù)操作時(shí)間為（11.22±2.31）min；PICC組管路維護(hù)操作時(shí)間為（15.17±3.65）min，IVAP組明顯短于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

IVAP組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)感染和皮疹，無靜脈炎、靜脈血栓，PICC組為皮疹、靜脈炎、靜脈血栓等，多發(fā)生在置管72 h內(nèi)；IVAP組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者深靜脈置管穿刺常見并發(fā)癥比較（例）

3 討論

近年來，由于空氣污染嚴(yán)重、食品質(zhì)量不過關(guān)、現(xiàn)代人工作快節(jié)奏精神壓力過大等原因，腫瘤患者呈逐年遞增趨勢。我國腫瘤發(fā)病率從1989年的184.81/10萬上升到2008年的286.69/10萬。2015年全球最新癌癥流行病學(xué)發(fā)布，僅2012年全球約有1400萬新發(fā)癌癥患者[9]。目前腫瘤治療中常用的方案有化療、放療、靶向免疫治療等，但仍是以化療為主要治療手段?；熢趷盒阅[瘤治療中起著舉足輕重的作用，但化療藥物對血管有強(qiáng)烈刺激，所以為患者提供安全通暢、可長時(shí)間應(yīng)用的輸液通道至關(guān)重要。

目前腫瘤患者治療中常用的輸液通路為PICC和IVAP，兩種導(dǎo)管均采用醫(yī)用高級硅膠材料，生物相容性較高，對血管內(nèi)膜刺激較小，繼而能降低血栓形成及靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。PICC在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，而IVAP自投入臨床使用以來，相比PICC置管維護(hù)便利，舒適度好，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低等特點(diǎn)。二者各具優(yōu)越性，治療初期具體選擇哪種置管方式患者處于一種被動無據(jù)的選擇階段。IVPA組由外科醫(yī)生在手術(shù)室中操作，切開皮膚及皮下組織放置輸液底座；PICC組在病房內(nèi)超聲引導(dǎo)下選擇上肢外周靜脈，但外周靜脈置管路徑較長，靜脈管徑較細(xì)，增加穿刺失敗及穿刺相關(guān)并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈血栓和穿刺點(diǎn)感染等）的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過回顧性總結(jié)分析，結(jié)果顯示二者操作都具有良好的可操作性，但通過上述幾個方面比較觀察使用后，在一次性穿刺成功率、最常見的并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管脫管發(fā)生率）及護(hù)理維護(hù)操作時(shí)間和留置管路的時(shí)間長短等方面比較，則IVAP組明顯優(yōu)于PICC組。本研究顯示，IVAP組患者的一次置管成功率顯著高于PICC組一次置管成功率。而有研究表明[11]，反復(fù)穿刺置管或首次置管失敗，與置管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率升高呈正相關(guān)，因此提高置管成功率尤為關(guān)鍵及重要。近年來，為了進(jìn)一步提高置管成功率，臨床上更多采用血管超聲輔助置管[12-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于IVAP，主要為靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)感染等。其中PICC組靜脈炎的發(fā)生率達(dá)5.81%（14/241），且多發(fā)生在置管72 h內(nèi)，這與張琳等[15]的研究一致。有研究指出，穿刺點(diǎn)感染除與護(hù)士操作、導(dǎo)管的材質(zhì)等有關(guān)外，還與PICC導(dǎo)管維護(hù)有關(guān)[16-17]。本研究中維護(hù)PICC的護(hù)士均已掌握維護(hù)技術(shù)和操作規(guī)范，導(dǎo)管材質(zhì)也經(jīng)過嚴(yán)格把關(guān)，所以發(fā)生穿刺點(diǎn)感染可能主要與PICC導(dǎo)管維護(hù)有關(guān)。由于PICC組患者需每周進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，包括消毒皮膚、生理鹽水沖管、更換貼膜等，延長與外界患者暴露時(shí)間，除了增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，而且增加了患者感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。另有部分偏遠(yuǎn)患者，未能及時(shí)定期對PICC置管進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，出現(xiàn)了感染等。此次研究PICC組患者共出現(xiàn)10例穿刺點(diǎn)感染，可能與季節(jié)（夏天）、肥胖患者、患者沒有按時(shí)維護(hù)有關(guān)。

管路感染是醫(yī)患目前考慮選擇管路的重要方面，常見并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生率也是患者選擇管路的重要依據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC留置在體外，患者體位及患肢活動受限，且極易出現(xiàn)脫管，透明敷料7 d換藥1次，出汗或洗澡后進(jìn)水需及時(shí)更換敷料，換藥次數(shù)頻繁，消毒液反復(fù)刺激皮膚，尤其夏日敷料透氣性差，患者經(jīng)常出現(xiàn)皮疹，處理不及時(shí)很容易造成感染，使患者遭受痛苦，處理不及時(shí)甚而導(dǎo)致拔管，這也是目前PICC無法改變的現(xiàn)實(shí)，尤其對一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，醫(yī)療條件差，基層醫(yī)院不能處理PICC換藥，很多患者家屬自己在家換藥，不正規(guī)的操作更增加了PICC管感染的概率，而IVAP體外無任何裝置，出院期間1個月維護(hù)1次，一般患者常見治療方案21 d左右為1個化療周期，所以出院期間無需患者再到醫(yī)院換藥，減少了患者奔波醫(yī)院的次數(shù)，感染概率也明顯低于PICC置管患者，并且IVAP對患者的日常生活影響較小，洗澡、游泳等活動均不受限制[18-19]。IVAP留置時(shí)間長，對患者生活影響較小，導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥也減少，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，雖然置管操作技術(shù)要求較高，費(fèi)用相對較貴[20]，但考慮到隨著患者換藥頻率相關(guān)減少，隱形花費(fèi)（往返醫(yī)院路費(fèi)、治療費(fèi)等）降低，建議IVAP在腫瘤化療患者中廣泛使用。

綜上所述，PICC置管操作簡單，維護(hù)費(fèi)用較低，但其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，容易堵管，有一定的感染率，換藥維護(hù)頻繁間接增加醫(yī)療費(fèi)用，且會影響患者的日常生活；IVAP雖置管操作復(fù)雜，難度較大，但因其完全植入體內(nèi)，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，且不影響患者日常工作和生活，其留置時(shí)間、維護(hù)間隔時(shí)間長，感染發(fā)生率低，適合在臨床上廣泛推廣。

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Clinical application of implantable venous access port and peripherally inserted central catheter in tumor chemotherapy

ZHANG XiaolingXU YingnaWANG DanXIE JiasiZHAI DandanCHEN Zijun
The First Department of Oncology,Chinese PLA General Hospital,Beijing100853,China

Objective To evaluate the clinical application of implantable venous access ports(IVAP)and ultrasoundguided peripherally inserted central catheter(PICC),and provide reasonable evidence for tumor patients undergoing chemotherapy.Methods From November 2013 to November 2014,in Department of Oncology of Chinese PLA General Hospital,241 patients with PICC(PICC group)and 81 patients with IVAP(IVAP group)were selected,the one-time success rate,pipeline maintenance operation time,complications of catheter period of two groups were analyzed.Re鄄sults The one-time success rate of IVAP group(98.8%)was higher than that of PICC group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The pipeline maintenance operation time of IVAP group was(11.22±2.31)min,which was less than that of PICC group[(15.17±3.65)min],the difference was statistically significant(P＜0.05).The complications of catheter period in IVAP group were puncture point infection(1 case)and skin rash(1 case),no phlebitis and venous thrombus occrued;those in PICC group were skin rash(21 cases),phlebitis(14 cases),venous thrombus(13 cases)and so on,tending to occur within 72 h,complications incidence rate of catheter period in IVAP group(2.47%)was lower than that in PICC group(27.80%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion IVAP is superior to PICC,and it is more suitable for promotion in patients with tumor chemotherapy.

Tumor chenotherapy;Implantable venous access port;Peripherally inserted central catheter

R730.5

A

1673-7210（2015）06（b）-0136-04

2015-03-11本文編輯：蘇暢）