梁杰霞

齊魯石化中心醫(yī)院職業(yè)病呼吸內(nèi)科，山東淄博255400

我院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌的分布及其體外耐藥性監(jiān)測分析

梁杰霞

齊魯石化中心醫(yī)院職業(yè)病呼吸內(nèi)科，山東淄博255400

目的監(jiān)測齊魯石化中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸內(nèi)科住院患者下呼吸道感染病原菌分布及體外耐藥情況，為臨床抗生素藥物的合理應用及呼吸道疾病的有效治療提供一定的理論依據(jù)。方法回顧性分析2012年1月～2014年12月我院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染住院患者的臨床資料，對其痰液培養(yǎng)陽性的病原菌菌株的分布及體外藥敏試驗結(jié)果進行分析。結(jié)果在我院呼吸內(nèi)科住院患者的近3年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，下呼吸道感染菌群分布中革蘭陰性菌由2012年的30株逐漸升高到2013年的35株、2014年的83株，2013、2014年的感染比例明顯高于2012年，三年間革蘭陰性菌種感染分布經(jīng)χ2檢驗差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=14.630，P=0.003）。革蘭陽性菌種感染的比例呈降低趨勢，2013、2014年的感染比例明顯低于2012年，三年間革蘭陽性菌種感染分布經(jīng)χ2檢驗差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=16.741，P=0.000）。體外藥物敏感試驗結(jié)果顯示，導致感染的3種主要革蘭陰性菌及2種主要革蘭陽性菌對大部分抗生素有不同程度的耐藥現(xiàn)象。結(jié)論本地區(qū)下呼吸道感染病原菌的耐藥情況較為普遍，研究下呼吸道感染菌群的分布及監(jiān)控藥敏試驗結(jié)果能為臨床肺部感染疾病的診治及抗生素藥物的選擇、合理應用提供較為可靠的證據(jù)，降低臨床耐藥新菌株的產(chǎn)生。

病原菌分布；耐藥性監(jiān)測；下呼吸道感染；呼吸內(nèi)科

近年來，細菌的耐藥性現(xiàn)象已成為包括歐美在內(nèi)的多個國家及地區(qū)共同關(guān)注的醫(yī)藥大問題。頑固的抗藥性細菌蔓延，如超級病菌等的泛濫及大量細菌耐藥品種的出現(xiàn)，帶給人類較大的困惑及不安。目前，大量細菌對常用抗生素的耐藥性增強較為明顯，部分病菌對常用的標準抗生素藥物一半以上都存在耐藥現(xiàn)象，更有甚者，一種細菌可能對兩三種藥物同時耐藥[1-2]。其中此類細菌耐藥問題對于住院患者的打擊最大，原因主要是由于住院患者一般來講，其免疫力較弱[3]。呼吸道感染是目前臨床中發(fā)病率最高的感染性疾病[4]，作為病情相對復雜的下呼吸道感染，隨著新的感染病原菌不斷出現(xiàn)，病原菌的菌譜分布越來越廣泛且復雜，耐藥現(xiàn)象較為普遍，治療難度系數(shù)增加明顯，該現(xiàn)象不但給醫(yī)療帶來難題，還在一定程度上增加了患者的治療成本。至今仍無較為有效的方法來對付這種日益蔓延的細菌耐藥性問題，如今已成為全球廣泛關(guān)注的社會問題。掌握疾病發(fā)病地區(qū)的感染病原菌的分布規(guī)律及其耐藥性的變化是臨床抗菌藥物合理應用的首選。本研究回顧性分析齊魯石化中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012年1月～2014年12月呼吸內(nèi)科下呼吸道感染住院患者的臨床資料，對其痰液培養(yǎng)陽性的病原菌菌株的分布及體外藥敏試驗結(jié)果進行分析，旨在探討本地區(qū)下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥現(xiàn)象，為臨床抗生素藥物的合理應用及呼吸道疾病的有效治療提供一定的理論依據(jù)。現(xiàn)將分析結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院下呼吸道感染住院患者560例的臨床資料，所有患者均明確診斷為下呼吸道感染，診斷標準參考2006年《歐洲＜成人下呼吸道感染診治指南＞簡介》[5]。560例住院患者中，男320例，女240例，年齡31～81歲，平均（55.4±12.8）歲。

1.2 菌株來源

所有標本均為痰液培養(yǎng)，采集方法具體為：留痰前首先應清潔口腔，取晨起呼吸道痰，放于無菌容器內(nèi)立即送檢培養(yǎng)。全程無菌操作。其中合格的標本應符合以下要求：痰涂片在每個低倍鏡視野里鱗狀上皮細胞小于10個，多核白細胞大于25個或者鏡檢多核白細胞：鱗狀上皮細胞的比例大于2.5∶1。

1.3 質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等，均為美國典型培養(yǎng)物保藏中心（ATCC）菌種，來自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。

1.4 觀察指標及評價標準

標本接種于顯色平板上，培養(yǎng)48 h后進行細菌結(jié)果的觀察，培養(yǎng)3～5 d進行真菌結(jié)果的觀察，根據(jù)菌落特點（菌落的大小、形狀、光澤、顏色、硬度、透明度等）、革蘭染色、觸酶等初步鑒定菌落的種類。痰標本培養(yǎng)及鑒定操作參照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）采用紙片確證試驗；藥敏試驗采用瓊脂擴散法（K-B法）；菌株分離的鑒定采用VITEK32全自動微生物分析儀（法國）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌菌群的構(gòu)成及其分布結(jié)果統(tǒng)計

560例入選患者中，共送檢960個痰標本（存在一個病例多次送檢），共培養(yǎng)檢出病原菌342株（存在一個病例檢出多種病原菌的現(xiàn)象），其中2012年送檢320個痰標本培養(yǎng)共檢出病原菌100株，檢出率為31.25%，2013年送檢320個痰標本培養(yǎng)，共檢出病原菌107株，檢出率為33.44%，2014年送檢320痰標本培養(yǎng)共檢出病原菌135株，檢出率為42.19%。其中革蘭陰性菌種148株（43.27%），以銅綠假單胞菌最為常見，計50株（占檢出病原菌總株數(shù)33.78%），其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌較為多見，分別為26.35%、20.27%；革蘭陽性菌種38株（11.11%），以金黃色葡萄球菌最為常見，計21株（占檢出病原菌總株數(shù)55.26%），其他依次為肺炎鏈球菌、腸球菌較為多見，分別為23.68%、15.79%；真菌156株（45.61%），以白假絲酵母菌最為常見，計88株（占檢出病原菌總株數(shù)56.41%）。整體分析顯示，革蘭陰性菌種感染的比例呈增加趨勢，2013、2014年的感染比例明顯高于2012年，三年間革蘭陰性菌種感染分布比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=14.630，P=0.003）。革蘭陽性菌種感染的比例呈降低趨勢，2013、2014年的感染比例明顯低于2012年，三年間革蘭陽性菌種感染分布比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=16.741，P=0.000）。342株病原菌菌群分布見表1。

2.2 臨床常見抗菌藥對革蘭陰性菌的耐藥統(tǒng)計

體外藥物敏感試驗結(jié)果顯示，導致感染的3種主要革蘭陰性菌對大部分抗生素有不同程度的耐藥現(xiàn)象，其中銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、阿米卡星等抗菌藥物敏感性高，耐藥率相對低，對頭孢曲松、阿莫西林/棒酸、呋喃妥因等耐藥率為100.00%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率低，對頭孢曲松、氨曲南耐藥率高；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐藥率低，敏感性高，對阿莫西林/棒酸、呋喃妥因耐藥為100.00%。具體的耐藥敏感性見表2～4。

表2 臨床常見抗菌藥對銅綠假單胞菌革蘭陰性菌的敏感性及耐藥分析[n（%），n=50]

表3 臨床常見抗菌藥對肺炎克雷伯菌革蘭陰性菌的敏感性及耐藥分析[n（%），n=39]

表4 臨床常見抗菌藥對鮑曼不動桿菌革蘭陰性菌的敏感性及耐藥分析[n（%），n=30]

表1 342株病原菌菌群的構(gòu)成及其分布（%）

2.3 臨床常見抗菌藥對革蘭陽性菌的耐藥統(tǒng)計

體外藥物敏感試驗結(jié)果顯示，導致感染的2種主要革蘭陽性菌對大部分抗生素有不同程度的耐藥現(xiàn)象，其中金黃色葡萄球菌主要表現(xiàn)對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，對萬古霉素、復方新諾明敏感；肺炎鏈球菌主要對紅霉素、左氧氟沙星、復方新諾明等耐藥率高，對萬古霉素敏感。具體的耐藥敏感性見表5～6。

表5 臨床常見抗菌藥對金黃色葡萄球菌革蘭陽性菌的敏感性及耐藥分析[n（%），n=21]

表6 臨床常見抗菌藥對肺炎鏈球菌革蘭陽性菌的敏感性及耐藥分析[n（%），n=9]

3 討論

下呼吸道感染是最為常見的感染性疾患，由于人類及畜牧養(yǎng)殖業(yè)的抗生素的廣泛應用，病原微生物分布相應發(fā)生變異，病原菌耐藥情況越來越多，這給臨床治療增加了難度，治療時必須明確引起感染的病原體，以選擇有效的抗生素。臨床上由于可供選擇的抗生素不斷增多，耐藥菌株也呈較為顯著的增長趨勢[6-7]，目前已引起相關(guān)領(lǐng)域越來越多的人們的重視。

在我院呼吸內(nèi)科住院的患者近3年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，革蘭陰性菌成為呼吸內(nèi)科患者下呼吸道感染的主要致病菌。下呼吸道感染菌群分布中的革蘭陰性菌株數(shù)及構(gòu)成比例上升明顯，由2012年的30株逐漸升高到2013年的35株、2014年的83株，構(gòu)成比由2012年的30%、2013年的32.71%升高到2014年的61.48%，三年間革蘭陰性菌種感染分布比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=14.630，P=0.003）。革蘭陽性菌種感染的比例呈降低趨勢，2013、2014年的感染比例明顯低于2012年，三年間革蘭陽性菌種感染分布比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=16.741，P=0.000）。我院呼吸科痰培養(yǎng)陽性標本中革蘭陰性菌中按構(gòu)成比占前三位分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，革蘭陽性菌居前三位的分別是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌，其中以前兩種居多。另外真菌感染比例較高，且以白假絲酵母菌所占比例最大。本研究結(jié)果與目前一些研究資料所統(tǒng)計的下呼吸道感染菌群分布革蘭菌比例變化的趨勢較為一致[8-10]。這幾種菌群多屬于條件致病菌[11-12]，較常見的方式為醫(yī)院內(nèi)感染，抗生素的不合理使用（社區(qū)或自行用藥）、基礎疾病多、交叉感染、激素、免疫抑制劑的使用、患者年紀較大、自身機體弱、免疫力低、機體抵抗力下降等多種因素均可導致其發(fā)生，且了解下呼吸道感染菌群的分布對抗生素的合理選用有一定的指導作用。

體外藥物敏感試驗結(jié)果顯示，導致感染的3種主要革蘭陰性菌對大部分抗生素有不同程度的耐藥現(xiàn)象。其中銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、阿米卡星等抗菌藥物敏感性高，耐藥率相對低，對頭孢曲松、阿莫西林/棒酸、呋喃妥因等耐藥率幾乎為100.00%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率低，對頭孢曲松、氨曲南耐藥率高；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，敏感性高，對阿莫西林/棒酸、呋喃妥因耐藥率為100.00%。導致感染的2種主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌對大部分抗生素有耐藥現(xiàn)象較低，金黃色葡萄球菌主要表現(xiàn)對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，對萬古霉素、復方新諾明敏感；肺炎鏈球菌主要對紅霉素、左氧氟沙星、復方新諾明等耐藥率高，對萬古霉素敏感。分析，銅綠假單胞菌多屬于下呼吸道定植菌，本身就對多種抗菌藥物具有耐藥性；而鮑曼不動桿菌耐藥機制更復雜、多樣。部分感染菌群的耐藥統(tǒng)計結(jié)果顯示，耐藥情況較為嚴重，可能原因分析為由于病原菌感染譜的變遷及病原菌藥敏的改變受地區(qū)臨床工作者對于抗生素藥物使用習慣及院內(nèi)感染的預防控制等操作的影響[13-16]，而本地區(qū)社區(qū)濫用抗生素，且頭孢類抗生素的應用比較普遍。此結(jié)果的藥物敏感試驗對于臨床抗生素的合理使用能夠提供較為真實的數(shù)據(jù)支持，使抗生素的使用更加有理有據(jù)。

綜上所述，本地區(qū)下呼吸道感染病原菌的耐藥情況較為普遍，研究下呼吸道感染菌群的分布及監(jiān)控藥敏試驗結(jié)果能夠為臨床肺部感染疾病的診治及抗生素藥物的選擇、合理應用提供較為可靠的科學的證據(jù)，降低臨床耐藥新菌株的產(chǎn)生。對下呼吸道感染患者的機體康復、預后起著極為重要的作用。

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Analysis of bacterial distribution and surveillance of drug resistance in vitro of lower respiratory tract infection in department of respiratory medicine in our hospital

LIANG Jiexia
Department of Occupational Disease Respiratory Medicine,Qilu Shihua Central Hospital,Shandong Province,Zibo 255400,China

Objective To monitor the bacterial distribution and drug resistance in vitro of lower respiratory tract infection in Department of Respiratory Medicine in Qilu Shihua Central Hospital(“our hospital”for short),to provide certain theoretical basis for clinical reasonable application of antibiotics and effective treatment of respiratory diseases.Methods The clinical data of lower respiratory tract infection in Department of Respiratory Medicine in our hospital from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively,the sputum culture positive strains of bacterial pathogens distribution and drug susceptibility in vitro test results were analyzed.Results In our hospital of hospitalized patients with respiratory medicine for nearly three years of statistics,according to the results of the lower respiratory tract infection,the gram-negative bacteria flora distribution were increased from 30 strains of 2012 to 83 strains of 2014 and 35 strains of 2013 step by step,difference of three years gram-negative bacterial infection distribution tested by chi-square was highly significant(χ2=14.630,P=0.003).The proportion of gram-positive bacteria infection showed a trend of decrease in 2013,2014,which were significantly lower than the proportion of infection in 2012,difference of three years distribution of gram-positive bacteria infection tested by chi-square was highly significant(χ2=16.741,P= 0.000).Drug sensitivity test in vitro showed that,according to the results of the three main gram-negative bacteria and two main gram-positive bacteria infection had different levels of resistance to most antibiotics.Conclusion The drug resistance of lower respiratory tract infection pathogens in this region is relatively common.The study on the infection of lower respiratory tract bacterial flora distribution and monitoring drug susceptibility test results can provide a reliable evidence for the clinical diagnosis and treatment of pulmonary infection diseases and the choice of antibiotics,the reasonable application of new strains of clinical drug resistance,which can reduce the new strains of clinical drug resistance.

Bacterial distribution;Surveillance of drug resistance;Lower respiratory tract infection;Respiratory medicine

R96

A

1673-7210（2015）06（b）-0161-05

2015-02-21本文編輯：張瑜杰）