郭 煒，王肖龍，崔 松，金 濤，王慧穎，薛金貴，周 華

暢心飲對冠心病患者微量白蛋白與血漿血管緊張素Ⅱ水平的影響

郭 煒，王肖龍，崔 松，金 濤，王慧穎，薛金貴，周 華

目的 觀察暢心飲治療對冠心病患者尿微量白蛋白(UACR)、血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的影響，探討其對血管內皮的保護作用，以及這種保護作用與抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ) 水平的關系。方法 將86例冠心病患者分為兩組，對照組行規(guī)范西醫(yī)治療，治療組行規(guī)范西醫(yī)治療基礎上加用暢心飲口服。觀察兩組臨床療效及治療前后尿微量白蛋白和血清AngⅡ水平的變化。 結果 治療組臨床療效總有效率為76.1%，高于對照組的52.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后與治療前及對照組治療后相比，UACR、AngⅡ水平顯著下降(P<0.05)，各組尿微量白蛋白和血清AngⅡ之間均存在著顯著的相關性。結論 對已經進行規(guī)范西醫(yī)治療的冠心病患者，暢心飲可進一步改善對血管內皮的保護作用，其機制與調控AngⅡ水平有關。

冠心??；暢心飲；尿微量白蛋白；血管緊張素Ⅱ

冠心病是威脅人類健康、生命的主要疾病之一。在我國，冠心病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。研究中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎上加用暢心飲加載治療可進一步改善冠心病癥狀與心絞痛證候積分，其機制可能與血脂水平、血管炎癥反應的繼續(xù)改善有關[1]。本研究觀察暢心飲治療對冠心病患者尿微量白蛋白(UACR)、血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的影響，進一步探討暢心飲提高冠心病療效的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年6月上海中醫(yī)

藥大學附屬曙光醫(yī)院東院與西院心內科門診符合入選標準的患者86例，分為兩組。治療組46例，對照組40例。治療組中男20例，女26例，年齡 65.1歲±8.9歲；對照組中男22例，女18例，年齡62.9歲±8.8歲。兩組在年齡、性別比例、酗酒、吸煙不良嗜好以及高血壓、糖尿病的合并比例方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及辨證標準 西醫(yī)診斷標準：冠狀動脈造影或CT顯示至少有1支以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%或有明確的心肌梗死病史[2，3]；中醫(yī)辨證標準：參照《實用內科學》中的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 冠心病病程5年～10年，雖經正規(guī)西醫(yī)治療，仍有胸悶、胸痛反復發(fā)作者，心功能Ⅱ級～Ⅲ級，心電圖或Holter提示心肌缺血；年齡40歲～80歲；既往無嚴重肝、腎功能異常，無急性或慢性泌尿系感染，無原發(fā)性腎臟疾病、惡性腫瘤或內分泌腺瘤；中醫(yī)辨證為痰濁阻脈和(或)心血瘀阻證候者。

1.4 排除標準 合并顯著瓣膜性心臟病、先天性心臟病、嚴重腦血管意外、慢性阻塞性肺病、嚴重貧血以及急性冠脈綜合征需立即住院者；不能耐受血管緊張素轉化酶抑制劑及他汀類藥物者；24 h尿蛋白定量>0.5 g者。

1.5 治療方法 兩組患者均停服一切中成藥(除胸痛、胸悶急性發(fā)作時除外)。兩組觀察時間均為半年。對照組給予規(guī)范西藥治療，包括硝酸酯類40 mg～50 mg/d，阿司匹林(100 mg/d，口服)、他汀類藥物(阿托伐他汀20 mg/d，口服)、血管緊張素轉化酶抑制劑(培多普利2 mg/d～8 mg/d，口服)、β受體阻滯劑(美托洛爾12.5 mg/d～50 mg/d，口服，根據(jù)心率、心電傳導以及血壓情況調整給藥劑量)、曲美他嗪(每日3次，每次20 mg)；對于藥物支架植入術后1年以內的患者，無論對照組與治療組，均繼續(xù)給予氯吡格雷(50 mg/d～75 mg/d)，直至滿1年。

治療組是在規(guī)范西藥治療的基礎上加服暢心飲，暢心飲以小陷胸湯(黃連、半夏與瓜蔞)為基礎，加入丹參、地龍、水蛭、桂枝、黃芪等組成(不進行加減)，煎服，早晚各1次，療程4個月～6個月。

1.6 觀察指標 所有患者均于入組前1周內與觀察期結束前1周內檢查尿微量白蛋白與血清血管緊張素Ⅱ水平，完善心電圖檢查。本研究中，尿微量白蛋白定義為尿白蛋白/ 肌酐，其范圍為30 mg/g～300 mg/g。

1.7 療效評定標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》評定臨床療效，顯效：主要癥狀消失或達到顯效標準，心電圖恢復正?；蜻_到大致正常；有效：主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖改善；無效：主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同；加重：主要癥狀與心電圖較試驗前加重。在綜合療效判斷時，若心絞痛等主要癥狀療效與心電圖療效兩者不一致時，以療效低的結果為綜合療效。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效22例，有效13例，無效6例，加重5例，總有效率為76.1%；對照組顯效10例，有效11例，無效12例，加重7例，總有效率為52.5%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后UACR、AngⅡ水平比較 兩組治療前UACR、AngⅡ水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組治療后與治療前及對照組治療后相比，UACR、AngⅡ水平顯著下降(P<0.05)；對照組治療后UACR、AngⅡ水平雖有降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后UACR、AngⅡ水平比較(±s)

2.3 UACR與AngⅡ的相關性 在對照組、治療組以及兩組合并所形成的綜合組中，對治療前后的UACR與AngⅡ水平進行直線相關分析，結果顯示，各組尿微量白蛋白和血清AngⅡ之間均存在著顯著的相關性。詳見表2。

表2 各組UACR與AngⅡ的相關性

3 討 論

微量白蛋白尿是指常規(guī)尿檢時尿蛋白為陰性，但尿中白蛋白水平超過健康人群的低濃度白蛋白尿，最初是作為糖尿病腎病的早期標志物。后來逐漸認識到，微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著血管內皮的損傷，因此，微量白蛋白尿的出現(xiàn)，實質上是全身血管內皮病變在腎臟上的體現(xiàn)。一項長期隨訪的大規(guī)模糖尿病患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白水平是心血管事件發(fā)生的獨立預測因子[4]。一項基于一般人群進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白水平是全因死亡與心血管死亡的獨立預測因子[5]。血管內皮損傷后釋放炎癥介質、細胞因子等活性物質，介導白細胞向內皮下浸潤，目前已被廣泛認為是動脈粥樣硬化的初始環(huán)節(jié)，也是動脈粥樣硬化進展的重要危險因素[6]。近年來有研究報道，依據(jù)血管造影檢查結果，無論是否合并糖尿病，運用多元回歸分析，在調整傳統(tǒng)危險因素如年齡、性別、吸煙、高血壓、血脂水平、C反應蛋白、體重指數(shù)以及腎小球濾過率等之后，微量白蛋白尿都與冠狀動脈粥樣硬化密切相關[7]。

尿蛋白水平與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)的活性密切相關，即便尿白蛋白在正常范圍內，也是如此[8]。過去，有大量研究表明，RAS抑制劑對血管壁具有保護作用，其機制與抗氧化、抑制炎性反應有關。還有研究表明，RAS抑制劑與他汀類藥物聯(lián)用，其抗動脈粥樣硬化作用，優(yōu)于單純使用RAS抑制劑或他汀類藥物[9]。

暢心飲以小陷胸湯為基礎加味組成。方中黃連清熱瀉火，半夏化痰開結，二藥合用，辛開苦降，善治痰熱內阻；更以瓜蔞蕩熱滌痰，寬胸散結。三藥共奏清熱化痰、寬胸散結之功。此外，加用丹參、地龍、郁金等藥物以改善心血瘀阻；“正氣存內，邪不可干”，加黃芪以改善氣虛；為防治心陽不振和化痰、活血藥物的傷陽作用，加用桂枝；“年過四十，陰氣自半”，“一味丹參，功同四物”，丹參與山茱萸合用，以防陰血不足或損傷。本研究中，治療組的臨床療效好于單純使用西藥的對照組，與其他研究結果相符[5]。對照組、治療組血AngⅡ與UACR水平均高于正常情況，而且UACR與血AngⅡ之間存在著顯著的相關性，與過去研究結果大多相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組加用了暢心飲，不但提高了臨床療效，而且可進一步改善UACR與血AngⅡ水平，說明暢心飲的血管內皮保護作用，可能與其降低血AngⅡ水平有關。一般控制尿微量白蛋白水平的方法主要就是控制血壓、血糖。對照組尿微量白蛋白水平，經規(guī)范西醫(yī)治療未見顯著性下降，可能與入組前就充分使用了ACEI藥物及較好地控制了血糖有關。本研究發(fā)現(xiàn)，暢心飲可在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎上，進一步降低尿微量白蛋白水平，從而起到了較好地保護血管內皮的作用，彰顯了中醫(yī)藥在此領域的優(yōu)勢。

結合先前的研究結果[5]，暢心飲的臨床療效與降低血脂、血超敏C反應蛋白水平有關，因此，暢心飲降低冠心病患者體內炎性反應的機制，既包括降低血脂水平途徑，也包括降低RAS系統(tǒng)活性的途徑在內。

[1] 郭煒，崔松，金濤.暢心飲改善冠心病心肌缺血及其機制初步研究[J].安徽中醫(yī)學院學報，2011，12(30)：19-22.

[2] 黃體鋼，叢洪良，張承宗.心臟病學高級教程[M]．沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：118.

[3] 陳灝珠，林果為．實用內科學[M]．第13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1498.

[4] Ninomiya T，Perkovic V，de Galan BE，et al.Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes[J].J Am Soc Nephrol，2009，20(8)： 1813-1821.

[5] Kidney C.Disease prognosis consortium.Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts：a collaborative meta-analysis[J].Lancet，2010，375(9731)：2073-2081.

[6] Libby P.Inflammation in atherosclerosis[J].Nature，2002，420：868-874.

[7] Rein P，Vonbank A，Saely CH，et al.Relation of albuminuria to angiographically determined coronary arterial narrowing in patients with and without type 2 diabetes mellitus and stable or suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2011，107：1144-1148.

[8] Nicholl DD，Hemmelgarn BR，Turin TC，et al.Increased urinary protein excretion in the “normal” range is associated with increased renin-angiotensin system activity[J].Am J Physiol Renal Physiol，2012，302(5)：F526- F532.

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(本文編輯 郭懷印)

The Impacts of Changxinyin Decoction on the Levels of Albuminuria and Serum Angiotensin Ⅱ in Patients with Coronary Heart Disease

Guo Wei，Wang Xiaolong，Cui Song，Jin Tao，Wang Huiying，Xue Jingui，Zhou Hua

Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021，China

Xue Jingui，Zhou Hua

Objective To investigate the effects of Changxinyin decoction(CXYD) on the levels of albuminuria and serum angiotensin Ⅱ in patients with coronary heart disease(CHD).Methods Eighty-six patients with CHD were randomly divided into two groups：The control group treated with routine treatment，and the treatment group treated with routine treatment plus CXYD.The clinical efficacy，albuminuria and serum angiotensin Ⅱlevels were observed.Results The total clinical effective rate was 76.1% in treatment group，which was higher than that in control group(52.5%，P<0.05).After treatment，the levels of albuminuria and serum angiotensin Ⅱ in treatment group were decreased，which was lower than that in control group(P<0.05).In addition，the albuminuria level demonstrated a significant relation to serum angiotensin Ⅱ level in each groups.Conclusion CXYD can furthere improve the clinical efficacy and ameliorate vascular endothelial protection in patients with CHD，and this protection is significantly related to their angiotensin Ⅱlevels.

coronary heart disease；Changxinyin decoction；albuminuria；angiotensin Ⅱ

上海市科委科研項目(No．13401904400)

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海 200021)

薛金貴，E-mail：13916465889@139.com；周華，E-mail： zhouhuam@hotmail.com

R541.4 R289.5

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．004

1672-1349(2015)16-1825-03

2015-04-01)