謝宏綱 陳南萍 周 雄

正骨手法結(jié)合強(qiáng)刺激推拿治療頸性眩暈31例

謝宏綱1陳南萍1周 雄2

（1南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌330000；2江西省南昌市洪都中醫(yī)院北院骨傷六科，南昌330000）

目的觀察正骨手法結(jié)合強(qiáng)刺激推拿治療頸性眩暈的療效。方法對(duì)頸性眩暈的患者經(jīng)龍氏三步定位診斷明確環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致者，且經(jīng)顱多普勒檢查椎動(dòng)脈血流速度異常的61例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例、治療組31例，分別采用注射用鹽酸川芎嗪靜脈滴注（對(duì)照組）和正骨手法結(jié)合宣蟄人的壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿治療（治療組）。結(jié)果經(jīng)治療后，與對(duì)照組相比，治療組椎動(dòng)脈平均血流速度治療后P≤0.05；與對(duì)照組相比，治療組椎動(dòng)脈平均搏動(dòng)指數(shù)P≤0.05；對(duì)照組總有效率90%，治療組總有效率100%。結(jié)論正骨手法能整復(fù)環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿能解除椎管外軟組織炎癥反應(yīng)，兩者結(jié)合，“筋骨并重”，能比較徹底地解除椎動(dòng)脈及周?chē)桓猩窠?jīng)的受到的牽拉、壓迫、刺激，從而達(dá)到治療眩暈的效果，具有很高的臨床實(shí)用性。

眩暈；環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位；手法復(fù)位；強(qiáng)刺激推拿；頸椎病

頸源性眩暈是指頸椎及有關(guān)軟組織發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化引起的以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多見(jiàn)于中老年人，但目前有年輕化趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)以頭暈為主，重者可出現(xiàn)猝倒，伴有嘔吐、頭痛、頸肩部不適、視物模糊、失眠、耳鳴、心慌、汗出等癥狀，頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重。且經(jīng)顱多普勒檢查多見(jiàn)椎動(dòng)脈平均血流速度升高，平均搏動(dòng)指數(shù)增大。我科采用正骨手法結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿治療頸源性眩暈31例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年2月—2013年3月門(mén)診收治的61例患者，其中30歲以下4例，30～39歲15例，40～49歲20例，50～60歲15例，60～72歲7例。病程短者3天，長(zhǎng)者10年，其中1月以?xún)?nèi)28例，1～6月18例，＞6月～1年10例，1年以上5例。癥狀均以頭暈為主，頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重，其中伴有頭痛17例，惡心、嘔吐45例，頸肩部不適48例，視物模糊20例，失眠19例，心悸10例，耳鳴5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用龍層花等[1]提出的“三步定位診斷”，結(jié)合宣蟄人的頸椎“六種功能活動(dòng)結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿檢查”[2]，即病史和癥狀、體征（觸診）、X線檢查。

1.2.1 病史和癥狀伏案工作者多見(jiàn)，有慢性頸痛史；癥狀以眩暈為主，晨起發(fā)病多見(jiàn)，眩暈的發(fā)作和緩解往往與頸部活動(dòng)有關(guān)，突然轉(zhuǎn)頭及后伸時(shí)眩暈加重，恢復(fù)中立位后眩暈可減輕。

1.2.2 體征（觸診）龍氏神經(jīng)定位（癥狀）診斷根據(jù)其癥狀分析脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害部位，觸診包括橫突、關(guān)節(jié)突及棘突，表現(xiàn)為雙側(cè)環(huán)椎橫突、樞椎小關(guān)節(jié)位置關(guān)系不對(duì)稱(chēng)，局部壓痛；宣氏的頸椎“6種活動(dòng)功能”（即前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)）結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿的檢查進(jìn)行體征收集，排除椎管內(nèi)病變后，在區(qū)分出原發(fā)部位和繼發(fā)部位疼痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)高度敏感的壓痛點(diǎn)就可以做出是否為椎管外軟組織損害。體檢還可見(jiàn)引頸或旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.3 影像學(xué)檢查所有患者均拍攝頸椎正側(cè)位及張口位片，X線張口位片可見(jiàn)：寰樞關(guān)節(jié)半脫位；環(huán)齒側(cè)間隙左右不等寬；環(huán)椎兩側(cè)下關(guān)節(jié)突最外連線不在同一水平線；環(huán)椎兩側(cè)塊不等大；樞椎齒狀突中軸線與棘突中軸線不重疊；環(huán)樞關(guān)節(jié)面不平行；正位片可見(jiàn)棘突偏向一側(cè)；側(cè)位片可見(jiàn)環(huán)椎“四邊征”、“三邊征”、樞椎可見(jiàn)“雙邊征”或“雙突征”。所有患者均排除骨折、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及內(nèi)科病癥所致眩暈（如高血壓眩暈、梅尼埃病等）。部分患者行頸椎磁共振、椎動(dòng)脈造影及五官、眼科相關(guān)檢查[3]。

1.2.4 多普勒彩超檢查所有患者均于治療前后進(jìn)行經(jīng)顱多普勒彩色超聲檢查，發(fā)現(xiàn)治療前各組椎動(dòng)脈平均血流速度普遍較高，平均搏動(dòng)指數(shù)增大。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組首先使用宣蟄人的壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿法在正確的檢查和診斷的基礎(chǔ)上，在病變部位選準(zhǔn)壓痛點(diǎn)后，就在其上作持續(xù)性滑動(dòng)按壓。開(kāi)始時(shí)，如果局部劇痛，用力宜輕，以患者耐受為度，隨著壓痛程度的逐漸減輕，再不斷加大力度；或?qū)⒛粗讣鈮簻?zhǔn)壓痛點(diǎn)引出高度疼痛后不動(dòng)和壓力不變，半分鐘后可使壓痛逐漸緩解，再進(jìn)行滑動(dòng)按壓。操作中的拇指尖需有間歇性放松，以使局部受壓的軟組織恢復(fù)血循環(huán)，可減少皮膚損傷。在每一壓痛點(diǎn)上進(jìn)行上述推拿操作0.5～1 min，可使壓痛顯著緩解，然后再換新的壓痛點(diǎn)進(jìn)行同樣的操作。直至病變區(qū)所有壓痛點(diǎn)均獲得強(qiáng)刺激推拿后治療結(jié)束。一般隔日治療1次，五次1個(gè)療程。在臨床操作中，常輔以按、揉等放松的手法，提高患者的舒適性，使其更能愉快地接受治療[4]。在強(qiáng)刺激推拿后，然后用陳氏“頸椎矢軸小角度四步正骨手法”進(jìn)行復(fù)位[5]，操作方法及要領(lǐng)：①患者座位，頭頸略屈，醫(yī)者一手拇指按壓錯(cuò)位椎體的橫突或關(guān)節(jié)突；②另一手托持患者下頜往前牽引；③在維持此姿勢(shì)的同時(shí)，以鼻尖為軸心，沿矢軸順向或反向旋轉(zhuǎn)頭面部10～15°；④趁患者不備，托持下頜的手往前上方抖動(dòng)，同時(shí)按壓患椎的手指向健側(cè)推按，?？陕?tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲，手法完畢。隔日復(fù)位1次，5次為1個(gè)療程。以上關(guān)節(jié)正骨復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：癥狀好轉(zhuǎn)、消除，觸診頸椎橫突、關(guān)節(jié)突對(duì)位正常。切勿追求響聲，甚至以響聲為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，以避免發(fā)生矯形過(guò)正而傷及患者。

1.3.2 對(duì)照組給予鹽酸川芎嗪粉針（40 mg/支），80 mg/次，加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注（如有糖尿病病史的改用0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注），每天1次，十天一療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)椎動(dòng)脈平均血流速度下降，平均搏動(dòng)指數(shù)減小。痊愈：眩暈癥狀消失，頸部活動(dòng)正常，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)能力，隨訪3個(gè)月無(wú)發(fā)作；顯效：眩暈癥狀基本消失，頸部活動(dòng)基本正常，長(zhǎng)時(shí)間勞累或頸部活動(dòng)不當(dāng)時(shí)誘發(fā)輕微頭暈，可堅(jiān)持日常工作；有效：癥狀減輕，治療后癥狀消失，但頸部稍大幅度活動(dòng)再次誘發(fā)頭暈，對(duì)生活工作有影響；無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 各組椎動(dòng)脈平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)水平見(jiàn)表1，2。

表1 兩組治療前后血流速度比較（，cm/s）

表1 兩組治療前后血流速度比較（，cm/s）

例數(shù)治療前P值對(duì)照組30 52．75±5．37 0．068治療組31 53．29±9．16 0．003▲★治療后50．11±4．25 45．22±10．13 t值1．97 2．54

如表1所示，對(duì)照組椎動(dòng)脈平均血流速度治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組▲P＜0.01；與對(duì)照組相比，治療組治療后★P≤0.05。

表2 兩組治療前后搏動(dòng)指數(shù)比較（，cm/s）

表2 兩組治療前后搏動(dòng)指數(shù)比較（，cm/s）

組別例數(shù)治療前P值對(duì)照組37 0．84±0．20 0．048▲治療組38 0．85±0．18 0．007☆★治療后0．82±0．24 0．73±0．22 t值2．07 2．86

如表2所示，各組椎動(dòng)脈平均搏動(dòng)指數(shù)治療前后對(duì)比，對(duì)照組▲P＜0.05，治療組☆P＜0.01；與對(duì)照組相比，治療組治療后★P≤0.05。

如表1、2可見(jiàn)，對(duì)照組和治療組各組治療后椎動(dòng)脈血流速度均有不同程度降低，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中治療組有顯著性差異（P＜0.01），各組椎動(dòng)脈平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)治療前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)不同治療后，與對(duì)照組對(duì)比，治療組統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)果表明治療組及藥物對(duì)照組均能不同程度降低椎動(dòng)脈血流速度，治療組對(duì)椎動(dòng)脈平均血流速度改善能力較為顯著。

2.2 兩組治療有效率對(duì)比見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效有效率對(duì)比[例（%）]

由表3可見(jiàn)，治療組經(jīng)干預(yù)后，總有效率高于對(duì)照組，且治愈率、總顯效率均高于對(duì)照組，無(wú)效例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示總體療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

目前對(duì)于頸性眩暈的病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，在各種學(xué)說(shuō)中，椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)及頸部本體感覺(jué)紊亂被認(rèn)為是頸性眩暈發(fā)生的重要機(jī)制。另外，椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為，脊椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥刺激神經(jīng)末梢發(fā)生疼痛，并繼發(fā)反射性或保護(hù)性肌痙攣，刺激血管和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生頸性眩暈。龍層花等認(rèn)為頸性眩暈主要是由上頸椎錯(cuò)位引發(fā)[1]，劉景輝等臨床研究認(rèn)為環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位是導(dǎo)致頸性眩暈的重要原因，且手法治療可以取得良好的治療效果[6]。宣蟄人采用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者76例，顯效率達(dá)到98.68%[2]。本研究病例均經(jīng)“三步定位診斷”和頸椎的六種功能活動(dòng)結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿檢查，最終確定為環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位和椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致眩暈，經(jīng)壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿和正骨手法復(fù)位后有效率達(dá)100%。因此，椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥和寰樞椎錯(cuò)位是導(dǎo)致頸性眩暈的重要原因，運(yùn)用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿和正骨手法復(fù)位體現(xiàn)了“筋骨并重”的治療原則，可取得良好的治療效果。

寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特點(diǎn)使其容易發(fā)生位置改變，解剖上與椎動(dòng)脈及頸交感神經(jīng)關(guān)系密切，這些因素決定了其與眩暈發(fā)作密切相關(guān)。寰樞關(guān)節(jié)為頸椎活動(dòng)的樞紐，頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的50%由其來(lái)完成，屈伸運(yùn)動(dòng)的一半左右與寰樞關(guān)節(jié)有關(guān)[7]。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織受到長(zhǎng)期靜力性或累積性的慢性損傷，其組織便發(fā)生變性、機(jī)化，形成粘連、瘢痕甚至攣縮，致使寰樞關(guān)節(jié)雙側(cè)肌力不平衡，從而造成關(guān)節(jié)錯(cuò)位。椎動(dòng)脈自寰椎橫突孔穿出后，繞過(guò)寰椎側(cè)塊后方，跨過(guò)寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝，轉(zhuǎn)向上方，自枕骨大孔上方繞至延髓前方偏內(nèi)側(cè)上行，約在橋腦下緣，椎動(dòng)脈匯成椎—基底動(dòng)脈，此段椎動(dòng)脈走行復(fù)雜，彎曲較多，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)解剖位置發(fā)生改變，可牽拉椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈發(fā)生痙攣、扭曲而影響供血[8]。

頸部交感神經(jīng)分布相當(dāng)廣泛而又復(fù)雜，頸上神經(jīng)節(jié)位于第2頸椎橫突前方，易受環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位以及周邊軟組織無(wú)菌性炎癥刺激的影響，其發(fā)出節(jié)后纖維外側(cè)支中有部分分布于環(huán)樞關(guān)節(jié)滑膜囊及其周?chē)M織，部分參與形成了椎動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢，這些交感纖維互相交通，環(huán)樞關(guān)節(jié)炎癥可因此影響椎動(dòng)脈叢，使椎動(dòng)脈收縮痙攣，從而導(dǎo)致眩暈的產(chǎn)生。

強(qiáng)刺激推拿治療無(wú)菌性炎癥的機(jī)制：減輕或消除肌骨骼附著處的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)和炎性粘連，緩解疼痛，起到“去痛致松”、“以松治痛”的作用。其機(jī)制有：①當(dāng)作用力直接作用于病灶區(qū)域時(shí)，會(huì)使病灶部位的感覺(jué)神經(jīng)未梢受到破壞，出現(xiàn)癥狀即刻改善，緩解了疼痛也就打破了惡性循環(huán)。②直接按壓痛點(diǎn)可增加疼痛閾值，直達(dá)病所的手法可促進(jìn)局部血運(yùn)，有利于水腫消退及神經(jīng)致痛物質(zhì)吸收[9]。③在強(qiáng)手法按壓彈撥痙攣肌群時(shí)，由于酸痛，肌肉處于緊張狀態(tài)，肌纖維、血管均收縮，數(shù)秒鐘后的釋放，會(huì)使緊張的肌群處于松弛狀態(tài)，此時(shí)血管擴(kuò)張，組織間的通透性增加，動(dòng)脈血流入，而靜脈血帶走大量的代謝廢棄產(chǎn)物，使局部的血循環(huán)得到了改善[10]，進(jìn)而減輕或消除無(wú)菌性炎癥。

環(huán)樞關(guān)節(jié)由于其解剖學(xué)及生物力學(xué)的特點(diǎn)，易發(fā)生環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，或進(jìn)一步導(dǎo)致局部椎管外軟組織炎癥，從而影響到椎動(dòng)脈及（或）交感神經(jīng)，引起眩暈等臨床癥狀。

陳氏“頸椎矢軸小角度四步正骨手法”是由廣西中醫(yī)學(xué)院骨傷科研究所陳忠和教授自創(chuàng)的，它以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的傷科正骨與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合，進(jìn)行革新形成的一套治療頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、頸椎軟組織損傷、頸椎間盤(pán)突出癥等病癥的正骨推拿手法。該手法沿矢軸旋轉(zhuǎn)（冠狀面），整復(fù)的角度小，安全系數(shù)高；針對(duì)性強(qiáng)，極少連動(dòng)其他椎體，值得應(yīng)用推廣。

壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿是中國(guó)軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人創(chuàng)立的針對(duì)疼痛的一種有著很好治痛效果的方法，他的軟組織無(wú)菌性炎癥致痛說(shuō)取代傳統(tǒng)的機(jī)械壓迫致痛學(xué)說(shuō)，奠定了軟組織外科學(xué)的理論基礎(chǔ)，創(chuàng)用了手術(shù)中發(fā)掘出來(lái)的一系列規(guī)律性壓痛點(diǎn)作為椎管外軟組織損害性疼痛診斷和治療的重要依據(jù)，基本涵蓋了傳統(tǒng)的西方醫(yī)學(xué)“激痛點(diǎn)”和祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“穴位”。在臨床頸肩腰腿痛及脊柱相關(guān)疾病的治療上取得了相當(dāng)?shù)某删?，其壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿值得應(yīng)用推廣。

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XIE Honggang1, CHEN Nanping1, ZHOU Xiong2(1. Department of Rehabilitation Medicine, The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330000, China 2. Department of Orthopaedics and Traumatology, North Branch of Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330000, China)

ObjectiveTo observe the bonesetting technique combined with strongly stimulated massage in the treatment of cervical vertigo.Methods61 cases of patients with the source of cervical vertigo by three steps identified and transcranial Doppler（TCD）of vertebral artery blood flow velocity anomaly，they were randomly divided into control group of 30 cases and treatment of 31 cases.The control group used ligustrazine hydrochloride for injection intravenous drip.The treatment group used bonesetting technique combined with Xuan Zheren pressure point with strongly stimulated massage.ResultsAfter treatment，comparing with the control group，the average vertebral artery blood flow velocity of the treatment group was P≤0.05 or less，and the average vertebral artery pulsation index of the treatment group was P≤0.05 or less.The total effective rate of the control group and the treatment group was 90% and 100%，respectively.Con-clusionThe bonesetting technique can plastic ring pivot joint dislocation，pressure point outside the strong stimulation massage can re-lieve spinal canal soft tissue inflammation，and the combination，＂attach importance to both bones and muscles＂can thoroughly remove the vertebral artery and the sympathetic nervous around pull，oppression，stimulation，so as to achieve the effect of treatment of vertigo，and has very high clinical practicability.

vertigo；ring pivot joint dislocation；manual reduction；strongly stimulated massage；cervicalspondylosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.043

1672-2779（2015）-20-0082-03

：楊杰本文校對(duì)：李鳴媛

2015-08-28）