郭雅瓊

在老年病科臨床PBL教學(xué)法病例討論中的應(yīng)用

郭雅瓊

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合科，廣州51 0405）

PB L是基于“問題式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方法。本文結(jié)合現(xiàn)有的PBL教學(xué)研究成果和自己在老年病科臨床教學(xué)病例討論中應(yīng)用PBL的體驗(yàn)，分析PBL教學(xué)法在老年病科教學(xué)病例討論中應(yīng)用的優(yōu)勢，認(rèn)為PBL教學(xué)法是教學(xué)相長的教學(xué)方法，極大地調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，提高其參與性，值得推廣。

PBL教學(xué)；病例討論；老年病科；教學(xué)法

隨著社會的老齡化，老年病備受關(guān)注，老年醫(yī)學(xué)體系逐漸發(fā)展并成熟，對老年病專業(yè)臨床醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求，不僅體現(xiàn)在臨床能力方面，還體現(xiàn)在臨床教學(xué)技能方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革逐步深化，基于“問題式學(xué)習(xí)”的PBL教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生。我院老年病科逐步將PBL教學(xué)法應(yīng)用于實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)病例討論中，旨在提高實(shí)習(xí)生的思辨能力、自學(xué)能力，更好地將理論知識應(yīng)用于臨床。教學(xué)相長，同時(shí)也提高了我們老年病科帶教老師的臨床教學(xué)能力。

1 老年病科臨床教學(xué)病例討論的現(xiàn)狀

臨床教學(xué)病例討論是臨床教學(xué)的重要手段之一，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維的重要途徑。以往的教學(xué)病例討論是由帶教老師預(yù)先準(zhǔn)備，選擇病例，診視患者后，提出診斷和治療的問題，由學(xué)生進(jìn)行分析討論，最后，帶教老師再按傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式講述疾病的相關(guān)理論。這種傳統(tǒng)的帶教模式存在以下缺陷：（1）實(shí)習(xí)生在其它各?？瓶剖逸喛破陂g，均進(jìn)行教學(xué)病例討論，討論內(nèi)容、形式均類似，無新鮮感，逐漸失去了對教學(xué)病例討論的興趣；（2）以教師為主導(dǎo)，內(nèi)容千篇一律，實(shí)習(xí)生參與病例討論的過程被動(dòng)、消極，未調(diào)動(dòng)起實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性；（3）實(shí)習(xí)生對老年疾病的認(rèn)識停留在表面，未深層次探究真實(shí)臨床病例的細(xì)節(jié)和老年病的發(fā)病特點(diǎn)，導(dǎo)致討論內(nèi)容單一、討論環(huán)節(jié)薄弱，不利于實(shí)習(xí)生臨床綜合能力的培養(yǎng)。

2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在1969年創(chuàng)立的教學(xué)模式，將學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過自主探索與合作，解決實(shí)際問題，學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識，獲得解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)法用于臨床教學(xué)病例討論是以實(shí)習(xí)生為主體，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)的啟發(fā)式教育模式。田金徽等[1]將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～4班隨機(jī)分為PBL教學(xué)組（PBL組，46人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（LBL組，50人），每組各2個(gè)班，采用考試成績、問卷調(diào)查和座談會相結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)效果評估。結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式能很好地訓(xùn)練本科生的臨床思維，培養(yǎng)其構(gòu)建問題、綜合分析、文獻(xiàn)檢索、語言表達(dá)和探索創(chuàng)新等方面的能力，有利于全面提高循證醫(yī)學(xué)課教學(xué)質(zhì)量，適用于臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。馮俊等[2]通過計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)等，并聯(lián)合手工檢索，收集PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施效果的研究文獻(xiàn)，應(yīng)用Revman 4.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)論顯示PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)習(xí)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。劉明媛等[3]將80名學(xué)員隨機(jī)分為4組：A組理論教學(xué)與實(shí)習(xí)均采用PBL教學(xué)法；B組理論采用PBL教學(xué)法，實(shí)習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)習(xí)采用PBL教學(xué)法；D組理論與實(shí)習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。進(jìn)行理論與綜合能力的評估，以及師生問卷調(diào)查。結(jié)論顯示PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力方面較傳統(tǒng)教學(xué)法有優(yōu)勢，但具體實(shí)施方式需要結(jié)合實(shí)際，逐步探索。

3 PBL教學(xué)法在老年病科臨床教學(xué)病例討論中的應(yīng)用

3.1 選取病例提出問題帶教醫(yī)生選取老年病科常見疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，老年肺炎、老年糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭等。根據(jù)選取的病例，結(jié)合所選疾病的理論知識，以診療思路為線索，提出與臨床應(yīng)用密切相關(guān)的問題。如老年性糖尿病，我們設(shè)計(jì)“什么是糖尿病？”、“糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？”、“老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？”、“糖尿病的發(fā)病機(jī)理？”、“糖尿病的分型及鑒別診斷？”、“老年糖尿病的血糖控制目標(biāo)？其控制目標(biāo)為何不同于普通糖尿病患者？”等。提前一天將所選的病例和需要討論的問題提綱告知實(shí)習(xí)生，以便學(xué)生有充分的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備：了解患者病情，查閱相關(guān)資料等，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，在尋找答案的過程中提高分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)其臨床思辨能力。鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生以課本知識為基礎(chǔ)，以網(wǎng)絡(luò)、圖書館等為媒介，多途徑查閱資料，對于學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生而言，可以適當(dāng)涉足到查閱該疾病的國外、國內(nèi)診療指南及專家共識等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生自我學(xué)習(xí)的能力，提高其查閱資料的能力，拓展其知識面。

3.2 病例討論帶教老師以臨床診療思路為主線，將預(yù)先設(shè)置的問題融入到病例分析中，就病例特點(diǎn)、重要的輔助檢查的意義、診斷和鑒別診斷、治療方案以及老年人病情的特殊性等進(jìn)行討論，隨著討論過程的進(jìn)展，可逐步提出與下一步診斷和治療有關(guān)的新問題，以問題帶問題，以問題啟發(fā)思考，逐步引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，形成正確的臨床思維體系和完善的診療架構(gòu)。如就老年糖尿而言，提出“目前治療糖尿病的藥物有哪些？”，針對提到治療糖尿病的藥物胰島素時(shí)，可進(jìn)一步提出“目前臨床上使用的胰島素種類有哪些？”、“胰島素治療的常見不良反應(yīng)有哪些？”等。病例討論要始終堅(jiān)持以學(xué)生為主導(dǎo)的，讓學(xué)生自由地表達(dá)、自主地參與，鼓勵(lì)學(xué)生在既有的問題基礎(chǔ)上提出新的問題，特別是圍繞在老年病科實(shí)習(xí)期間遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)提出切實(shí)的問題，利用其他同學(xué)所查閱的資料，找到答案、解決問題。期間，帶教老師應(yīng)做好引導(dǎo)、掌控，并適時(shí)地調(diào)動(dòng)討論的氣氛，形成良性循環(huán)。

4 臨床教學(xué)病例討論中應(yīng)用PBL教學(xué)法的優(yōu)勢和問題

PBL教學(xué)法打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式的呆板，從問題出發(fā)，調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)的積極性，深層次探究疾病發(fā)病特點(diǎn)和發(fā)病過程的主動(dòng)性。其次，在查閱資料過程中，加深實(shí)習(xí)生對老年病科常見疾病的理論知識的理解和記憶，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多查閱教科書以外的其他文獻(xiàn)、期刊等，拓展其的知識面。第三，在具體的病例討論中，以問題帶問題，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生們自己提出新問題，通過相互討論，自己解決新問題，使實(shí)習(xí)生在老年病科實(shí)習(xí)中遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)盡可能多地顯露并切實(shí)得以解決，同時(shí)搭建了同學(xué)之間相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)的平臺。第四，可提高實(shí)習(xí)生綜合臨床能力，特別是促進(jìn)了臨床思維的建立和臨床知識體系架構(gòu)的形成。楊劍波等[4]認(rèn)為，PBL教學(xué)法可訓(xùn)練學(xué)生多方面的能力，比如歸納總結(jié)、綜合判斷的能力，邏輯思維的能力，這些將對今后更好開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。第五，教學(xué)相長，將PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)病例討論，無疑對帶教者也提出了更高的要求。帶教老師需要用心設(shè)計(jì)問題，查閱更多資料，參與探究問題的全過程，為實(shí)習(xí)生建立正確的臨床思維方式和診療架構(gòu)，并適時(shí)地調(diào)動(dòng)討論的氣氛，使學(xué)生享受討論的過程，愛上討論的模式，無疑PBL教學(xué)法也提高了帶教老師的帶教能力和臨床綜合素質(zhì)。當(dāng)然，將PBL法應(yīng)用于教學(xué)病例討論中仍處于初步嘗試階段，在實(shí)施中也出現(xiàn)了一些問題，如實(shí)習(xí)生習(xí)慣于被動(dòng)的接受知識，主動(dòng)性差，不主動(dòng)預(yù)習(xí)、不積極查閱資料，或僅限于書本查閱，未利用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等多途徑查閱資料等；另外，將PBL教學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)病例討論中，我們還缺少相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，尤其在問題的設(shè)計(jì)方面有待改進(jìn)和提高。

5 總結(jié)

PBL教學(xué)模式，是現(xiàn)階段符合醫(yī)學(xué)生成長需求和社會需求的教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力。我科室已經(jīng)初步實(shí)施將PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)病例討論，并獲得了一定的成效，但尚存在不足，應(yīng)不斷摸索、思考、改進(jìn)，將PBL教學(xué)法切實(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，真正使實(shí)習(xí)生獲益。

[1]田金徽，劉愛萍，申希平，等．PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價(jià)[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，1:39-43．

[2]馮俊，陳華文，李樹生．PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)習(xí)效果的M eta分析[J]．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，6:713-716．

[3]劉明媛，管陽太，徐盛明，等．PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，10:986-987．

[4]楊劍波，喬晉，康麗．PBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)的應(yīng)用研究[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，4:6-7．

GUO raqiong(General Department, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China)

PBL is a method of＂problem-based learning＂.Based on the results of the existing PBL teaching research and own experi-ence on application of problem-based learning method in cases discussion for clinical teaching in Geratology，this article analyzed the su-periority of the application of PBL method in cases discussion for clinical teaching in the Geratology，and indicated that the PBL teaching method can benefit both learning and teaching，mobilize the probationer's learning enthusiasm，and enhance their participation，which is worth promoting.

PBL teaching method；cases discussion；Geratology；teaching method

1672-2779（2015）-20-0110-02

：蘇玲本文校對：蘇玲

2015-08-25）