胡俊霞 馮 毅

帶狀皰疹并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷1例報道

胡俊霞 馮 毅*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京1 0001 0）

帶狀皰疹引起的臂叢神經(jīng)痛較為多見，但導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷以致運動障礙少見。本文報告1例男性患者，82歲，因“右上肢起皰疹伴麻木、疼痛、活動不利24天”住院診治經(jīng)過及對該病的診治體會及思考。老年帶狀皰疹患者免疫力低下，特別要防范腫瘤的可能性。帶狀皰疹病毒感染的患者，其疼痛應(yīng)引起重視，特別是要關(guān)注是否有功能障礙，及早進行有效治療。

帶狀皰疹；臂叢神經(jīng)損傷；醫(yī)案

帶狀皰疹引起的臂叢神經(jīng)痛較為多見，但導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷以致運動障礙少見，現(xiàn)報道1例如下。

1 醫(yī)案

患者男性，82歲。主因“右上肢起皰疹伴麻木、疼痛、活動不利24天”于2013年11月20日收入院。既往慢性阻塞性肺病、肺心病、心功能不全、高血壓、前列腺增生、腔隙性腦梗死、膽囊結(jié)石等病史。

患者2013年10月17日因“咳喘”于我院呼吸科住院。10月26日住院期間突發(fā)右上肢至右側(cè)肩胛部出現(xiàn)米粒至黃豆大小丘疹、水皰，簇集分布伴麻木、燒灼樣及刀割樣疼痛，夜間最為明顯，不能入睡，皮科會診診為：帶狀皰疹，予阿昔洛韋0.8 g，q4h抗病毒治療、肌注腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。12天后咳喘好轉(zhuǎn)于呼吸科出院，出院時皰疹已破潰，大部分結(jié)痂，但疼痛無明顯改善。出院后患者繼續(xù)于民航醫(yī)院肌肉注射腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。后于我院門診行針灸治療，疼痛略有減輕。為求針灸治療于11月20日收入我科。入院時癥見：右上肢麻木、疼痛，右肩及三角肌區(qū)皮膚觸摸痛，皰疹已結(jié)痂，右肩不能抬起，右上肢近段肌無力，抬臂困難，被動運動時右上肢疼痛加劇，局部肌肉萎縮，時有咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)粘，不易咳出，輕微活動后喘促，無頭暈胸悶，納可，眠差，小便可，大便干，2～3日一行。

查體：體溫：36.7℃，心率：92次/分，律齊，血壓：120/80 mmHg，R：18次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，腹軟，雙下肢不腫。神清，語利，雙瞳孔等大等圓，光敏，眼動充分，無眼震及復(fù)視，面紋對稱，伸舌居中，右上肢近段和右側(cè)肩胛部皮膚可見簇集性色素沉著斑點，右上肢肩肘腕指肌力分別為：2°-5°-5°-5°，余肢體肌力5°。右上肢肌張力減低，余肢體肌張力適中，右上肢肱二頭肌腱反射減低，余腱反射對稱適中，病理反射未引出。頸軟，Kernig’s（-），針刺痛覺右上肢減退。右肩關(guān)節(jié)屈曲及外展不能，可后伸。右岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌輕度萎縮。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)：4.94×109/L，中性粒細胞百分比67.4%，淋巴細胞百分比：17.9%，單核細胞百分比：10.5%，紅細胞總數(shù)：3.48×1012/L，血紅蛋白濃度：114 g/L，紅細胞壓積：33.9%?；颊哐笳?，血紅蛋白偏低，提示可能存在營養(yǎng)不良，囑患者注意補充營養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)，必要時可進一步進行貧血系列等檢查，明確貧血原因。尿、便常規(guī)：大致正常。生化：膽汁酸：15.4 umol/L，總蛋白：56.3 g/L，三酰甘油：0.51 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：1.84 mmol/L，鈣：2.08 mmol/L，糖化白蛋白：18.7%?；颊叩鞍咨缘停瑖谄滹嬍逞a充蛋白質(zhì)。血鉀：4.0 mmol/L。血糖：5.6 mmol/L，均在正常范圍。但是糖化白蛋白稍高，糖化血紅蛋白：6.5%，也稍高，提示近三月血糖可能稍高，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，特別是餐后兩小時血糖的監(jiān)測，以除外2型糖尿病診斷。免疫1+4：免疫球蛋白F：0.23 g/L，補體C3：0.66 g/L，目前患者無關(guān)節(jié)疼痛等特殊不適，考慮其異常可能與帶狀皰疹后免疫功能受影響有關(guān)。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199：108.99 U/ml，稍高。TPHA、HAA、HCV、HIV、免疫、ESR、血凝：正常。血氣分析：pH：7.36，PO2：102 mmHg，PCO2：35 mmHg。心電圖：竇性心律，重度ST段壓低，重度左偏電軸。超聲心動：左心室舒張功能減低，主動脈硬化。胸部CT：雙側(cè)胸膜肥厚，右側(cè)少量胸腔積液，雙上肺少量陳舊結(jié)合灶可能，雙肺間質(zhì)病變。患者心肺功能減弱，應(yīng)注意飲食起居，防止病情加重。雙肩正位穿胸位X光片：雙肩關(guān)節(jié)平片未見明顯異常，可除外骨折、脫位造成的局部活動不利。全腹彩超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，右腎囊腫，雙腎彌漫性病變？，前列腺增生。頭FRI：老年性腦改變：腦白質(zhì)變性，腦萎縮。頭FRA：未見明顯異常。頸椎FRI：C3～C7椎間盤突出伴椎管狹窄。頸椎椎間盤變性。頸椎骨質(zhì)退行性變。肌電圖：FCV：右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右橈神經(jīng)FCV，波幅正常；SCV：右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右橈神經(jīng)SCV正常，波幅正常；EFG：右肱二頭肌安靜時未見失神經(jīng)電位，小力收縮FUAP平均時限、波幅正常，大力收縮呈單純混合相。（患者因無法耐受疼痛刺激，拒絕繼續(xù)檢查）。

診斷：西醫(yī)診斷：帶狀皰疹并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷。中醫(yī)診斷：蛇串瘡病。中醫(yī)辨證：肝膽濕熱，瘀血阻絡(luò)。治療：由于發(fā)病已經(jīng)20余天，早期已經(jīng)予抗病毒治療，故未再使用抗病毒藥物。繼續(xù)予腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。中醫(yī)結(jié)合舌、脈，辨證為肝膽濕熱瘀血阻絡(luò)，清利濕熱，化瘀通絡(luò)。取穴：以手三陽經(jīng)穴位為主：肩井、曲垣、秉風(fēng)、會宗、肩髃、肩髎、臂臑、俠白、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪。予平補平瀉手法，留針30分鐘。肩髃、臂臑接電針以加強針感。每周5次。右肩部及右上肢予針刺放血拔罐。穴取痛點阿是穴，局部以75%酒精棉球常規(guī)消毒后，以一次性采血針頭快速點刺5～6下，隨即拔火罐以放血祛瘀。留罐5～10分鐘后取罐，以干棉球擦凈出血。隔日一次。隨訪：兩周后患者右上肢疼痛已明顯減輕，但是右上肢活動不利改善不明顯，仍抬臂困難。兩月后隨訪時患者再次因“喘憋”住院，當(dāng)時右上肢疼痛已減輕，右上肢抬起較前稍好轉(zhuǎn)，但后伸及外展仍然困難。

2 討論

患者右上肢麻木、疼痛、活動不利，須與以下疾病相鑒別：1）腦血管病?；颊呃夏?，既往有高血壓、心功能不全等病史，為腦血管病高危人群。但是腦血管病所致活動不利多表現(xiàn)為偏側(cè)肢體運動障礙，伴麻木，病理征陽性。從臨床表現(xiàn)分析，不支持腦血管病的診斷，進一步查頭FRI也未見新發(fā)病灶，故可鑒別。2）低鉀血癥。該病也可造成肢體運動障礙，而且也是以肢體近端肌力下降為主要表現(xiàn)，經(jīng)生化檢查，患者血鉀正常，故除外低鉀血癥導(dǎo)致右上肢活動不利的可能。3）肩袖損傷和肩峰撞擊征。一般應(yīng)有明確的外傷史，如刺傷、摔傷、車禍等，多伴有鎖骨及第一肋骨骨折，肩關(guān)節(jié)脫位等。該患者無外傷史，查肩關(guān)節(jié)平片也未見骨折及脫位，故可鑒別。

由于患者右上肢麻木、疼痛、活動不利與皰疹出現(xiàn)時間一致，故分析右上肢活動不利與帶狀皰疹相關(guān)。

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起。該病毒可于脊神經(jīng)或腦神經(jīng)的感覺神經(jīng)元中長期潛伏，在某種誘發(fā)因素的激發(fā)下，病毒可大量增殖，引起炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛，并且在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域形成水皰。本病主要表現(xiàn)為劇烈的神經(jīng)性疼痛和相應(yīng)皮膚節(jié)段的皰疹分布，但是由其引起的臂叢神經(jīng)損傷罕見。文獻報道，1%～5%帶狀皰疹患者可并發(fā)運動癱瘓，多見于年齡大、全身抵抗力低或細胞免疫功能低下的患者[1]。其原因可能是病毒從感覺神經(jīng)節(jié)直接累及鄰近的運動神經(jīng)所致。本患者為老年，平素體質(zhì)較弱，抵抗力低。病程中右肩背部及右上肢皮膚有明顯的局限分布的皰疹和局部劇烈疼痛，因而帶狀皰疹診斷明確。雖然該患者肌電圖檢查因無法耐受疼痛刺激，未能完成，但是無其他原因出現(xiàn)右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的癥狀和體征，因此考慮系帶狀皰疹并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷。

本病的西醫(yī)治療主要是抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛，必要時可予臂叢神經(jīng)封閉。中醫(yī)治療包括中藥、針刺、放血、拔罐。中藥早期可在辨證的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒的中草藥，如板藍根、大青葉等；恢復(fù)期可結(jié)合辨證，或清利肝膽，或活血化瘀，或益氣扶正。針對后遺神經(jīng)痛還可予火針針灸治療。

本例患者病情恢復(fù)欠佳的原因：1）高齡，機體代償能力減弱。本例患者隨訪兩月，右上肢運動功能恢復(fù)仍不佳，與其年邁稟賦不耐，氣血不足，機體自身調(diào)整能力下降有關(guān)。2）入院后仍然反復(fù)出現(xiàn)喘憋、肺部炎癥等病情變化?；颊呋A(chǔ)疾病較多，也導(dǎo)致本病恢復(fù)緩慢。3）住院期間經(jīng)過血糖監(jiān)測，患者餐后血糖多次大于11.1 mmol/L，補充診斷2型糖尿病。血糖高，也會導(dǎo)致神經(jīng)損傷恢復(fù)減慢。

對本例患者的臨床思考：1）帶狀皰疹患者，特別是高齡患者犯發(fā)此病，提示免疫功能受損，應(yīng)注意完善檢查，防范腫瘤的可能性。本例患者已出現(xiàn)一項腫瘤標(biāo)志物稍高，雖然臨床意義不明顯，但應(yīng)動態(tài)觀察。2）帶狀皰疹病毒感染的患者，其疼痛應(yīng)引起重視，特別是要關(guān)注是否有功能障礙，及早進行有效治療，以促進功能恢復(fù)，防止遺留后遺癥[2]。

[1]李改麗，汪丙昂，賈秀麗，等．帶狀皰疹并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷1例[J]．人民軍醫(yī)，2007，50(8):460．

[2]董閩田，鄭德泉．帶狀皰疹性臂叢神經(jīng)炎一例[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1995，8 (2):107．

HU Junxia, FENG ri(Department of Acupuncture and Moxibustion, Beijing TCM Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

Herpes zoster commonly induces brachial plexus neuralgia，but seldom causes motor impairment due to brachial plexus injury. A male，82 years old，was admitted due to＂herpes on the right upper limb，complicated with numbness，pain and motor impairment＂. The progress of the diagnosis and treatment of this case as well as the experiences and thinking on the case were reported in the paper. Considering the aged people with herpes zoster were lower in immunity，the tumor should be prevented specifically.Additionally，the at tention should be paid to pain induced by herpes viral infection.Foreover，whether impairment motor was involved or not，it should be concerned especially，and the effective treatment should be followed timely.

herpes zoster，brachial plexus；medical record

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.070

1672-2779（2015）-20-0135-02

：蘇玲本文校對：夏淑文

2015-08-07）

*通訊作者：fengyi7005@163.com