趙晨 胡勁濤 邱斌松 顧海峰 章水均 徐躋峰 姚斌 陳垍航 夏冰 畢擎

TightRope鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerII型鎖骨遠端骨折療效比較

趙晨 胡勁濤 邱斌松 顧海峰 章水均 徐躋峰 姚斌 陳垍航 夏冰 畢擎

目的 分析TightRope（TR）鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Neer II型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年2月至2013年1月手術(shù)治療的55例Neer II型鎖骨遠端骨折患者。24例患者選擇TR鋼板治療，其中男18例，女6例，平均年齡36.6歲；31例患者選擇鎖骨鉤鋼板治療，其中男24例，女7例，平均年齡36.7歲。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后第5天疼痛，術(shù)后6個月（未拆除鋼板）及術(shù)后1年疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，末次隨訪時的喙鎖間隙及愈合后骨折移位情況。結(jié)果 在術(shù)后第5天的VAS疼痛評分中，鎖骨鉤鋼板組大于TR組；術(shù)后6個月鎖骨鉤鋼板組的Constant評分及SF-36低于TR組（Constant評分：86.3比90.5；SF-36：81.7比92.4，P＜0.05），VAS疼痛評分前者高于后者（2.1比0.3，P＜0.05），術(shù)后6個月隨訪中鎖骨鉤鋼板未拆除時鎖骨鉤鋼板組有5例患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥，在鋼板拆除后癥狀消失。在術(shù)后1年的隨訪中，鎖骨鉤鋼板組Constant評分較術(shù)后6個月有改善，但仍低于TR組（90.7比93.1，P＜0.05），SF-36評分TR組優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組（87.5比93.3，P＜0.05），兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎖骨鉤鋼板組在鋼板拆除后出現(xiàn)2例肩袖損傷，2例均行保守治療后得到改善。兩組患者末次隨訪喙鎖間隙及骨折端移位情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 在治療Neer II型鎖骨骨折上兩種鋼板的治療均能獲得良好的復(fù)位效果，TR鋼板具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好的優(yōu)勢，是Neer II型鎖骨骨折的有效治療方法。

TightRope 鎖骨骨折 Neer II型

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折是一種潛在不穩(wěn)且較難固定的鎖骨骨折，其發(fā)生率占鎖骨骨折的10%～17%，因骨折近端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉作用向后上方移位，骨折遠端由于上肢的重力作用向下方移位[1-2]，這類骨折在伴有錐狀韌帶或斜方韌帶損傷的情況下表現(xiàn)為水平或垂直方向的不穩(wěn)[3]。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折由于其解剖學(xué)的特點，保守治療難以維持骨折端的穩(wěn)定，骨折不愈合發(fā)生率可達30%[2]。因此，臨床醫(yī)生對NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的治療常選擇手術(shù)治療，但是目前對于最佳手術(shù)方法的選擇尚未達成共識。我們回顧性比較分析接受TightRope（TR）鋼板治療和鎖骨鉤鋼板治療的55例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2013年1月在浙江省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的55例NeerⅡ型鎖

骨遠端骨折患者。2011年9月份前患者采用鎖骨鉤鋼板，2011年10月后采用TR治療。其中24例患者接受TR治療，男18例，女6例，平均年齡36.6歲（24～45歲）。優(yōu)勢手17例，非優(yōu)勢手7例，日常生活摔傷8例，車禍4例，運動損傷12例，平均受傷至手術(shù)時間平均3.6d（2～5d），平均骨密度1.4g/cm2（1.0～2.0g/cm2）；31例患者接受鎖骨鉤鋼板治療，男24例，女7例，平均年齡36.7歲（27～50歲）。優(yōu)勢手22例，非優(yōu)勢手9例，日常生活摔傷6例，車禍6例，運動損傷19例，平均受傷至手術(shù)時間平均3.5d（2～5d），平均骨密度1.4g/cm2（0.9～2.1g/cm2）。納入標準：（1）X線片檢查明確診斷為單獨NeerⅡ型鎖骨遠端骨折；（2）能夠遵循醫(yī)囑進行隨訪及功能鍛煉者。排除標準：（1）傷前患側(cè)肢體因肩周炎、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)周圍疾病存在肩關(guān)節(jié)功能障礙；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)有骨折病史或曾行手術(shù)治療；（3）存在精神障礙者；（4）伴有其他基礎(chǔ)疾病影響生活質(zhì)量者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法 TR組：全身麻醉，取側(cè)臥位，4kg牽引患肢于前屈30°，外展45°，軀干后傾20°，取后入路建立觀察通道，再建立前上外入路（肩峰前緣外側(cè)1cm）及前入路為工作通道。通過前上外側(cè)入路于肩袖間隙處清理滑膜，暴露喙突底面，自鎖骨外側(cè)骨折處切開并復(fù)位，自前上外入路插入定位器至喙突底部正中，鎖骨側(cè)導(dǎo)向器保證距離骨折線至少1.5cm位置，同時位于鎖骨正中，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打入導(dǎo)針至喙突基底，再將TR引入并在關(guān)節(jié)鏡直視下翻袢，再次復(fù)位骨折端，鎖骨端收緊，骨折得到固定。所有患者均未拆除內(nèi)固定物。鎖骨鉤鋼板組：全身麻醉，采用仰臥沙灘椅位。從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口約10cm，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外側(cè)骨折端，選用適當長度AO鉤鋼板，保證近折端至少3枚螺釘，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側(cè)段上緣，鋼板下壓復(fù)位骨折后用螺釘將鋼板固定于鎖骨。所有患者均在術(shù)后6個月予以拆除鎖定鋼板。

兩組患者由同一組醫(yī)生完成，僅于術(shù)中采用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后3d常規(guī)使用塞來昔布200mg 2次/d鎮(zhèn)痛治療。

1.3 術(shù)后康復(fù) TR組：術(shù)后采用肩肘帶懸吊固定4周。術(shù)后第1天開始進行手及肘關(guān)節(jié)的運動。術(shù)后2周開始進行小范圍被動功能鍛煉，復(fù)查X線片明確骨折端骨痂生成后逐漸加大運動范圍，并開始加入主動功能鍛煉[主動功能鍛煉在4周后開始（上肢運動高度低于肩關(guān)節(jié)），全范圍的肩關(guān)節(jié)運動在術(shù)后6周開始]。術(shù)后3個月允許體育運動。鎖骨鉤鋼板組：術(shù)后不需肩肘帶懸吊固定，術(shù)后第1天開始被動功能鍛煉，X線片明確骨折端骨痂生成后開始主動功能鍛煉。術(shù)后3個月允許體育運動。

圖1 患者女，39歲。摔傷致左鎖骨NeerⅡ型骨折手術(shù)前后X線片（a：術(shù)前；b：AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后）

1.4 觀察指標 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后第5天（術(shù)后第5天評估患者的疼痛主要是為了消除術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的影響，并且該次疼痛評估主要目的是為了評估切口的疼痛感），術(shù)后6個月（未拆除鋼板前）及術(shù)后1年疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，末次隨訪時的喙鎖間隙及愈合后骨折移位情況。疼痛評分采用VAS視覺疼痛評分，肩關(guān)節(jié)功能采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評分量表，生活質(zhì)量采用SF-36評分量表，喙鎖間隙在肩關(guān)節(jié)X線正位片上垂直方向鎖骨下緣和喙突上緣之間的距離，骨折移位情況在肩關(guān)節(jié)X線正位片上測量骨折端鎖骨下緣的移位距離。骨密度采用美國通用公司Prodigy雙能X線骨密度儀測量腰椎骨密度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

圖2 患者男，31歲。車禍傷致右鎖骨NeerⅡ型骨折手術(shù)前后X線片（a：術(shù)前；b：關(guān)節(jié)鏡下Tightrope內(nèi)固定術(shù)后）

2 結(jié)果

在術(shù)后第5天患者靜息狀態(tài)下的VAS疼痛評分中，鎖骨鉤鋼板組大于TR組（P＜0.01）；術(shù)后6個月鎖骨鉤鋼板組的Constant評分及SF-36低于TightRope組（P＜0.05），VAS疼痛前者高于后者（P＜0.05），術(shù)后6個月隨訪中鎖骨鉤鋼板未拆除時鎖骨鉤鋼板組有5例患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥，在鋼板拆除后癥狀消失。在術(shù)后1年的隨訪中，鎖骨鉤鋼板組Constant評分較術(shù)后6個月有改善，但仍低于TR組（P＜0.05），SF-36評分TR組優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05），疼痛評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎖骨鉤鋼板組在鋼板拆除后出現(xiàn)2例肩袖損傷，2例均行保守治療后得到改善。兩組患者末次隨訪喙鎖間隙及骨折端移位情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能比較

表3 兩組患者末次隨訪時喙鎖間隙及骨折端移位情況比較

3 討論

按Neer鎖骨骨折分型，Ⅱ型鎖骨遠端骨折又分為A、B兩型，ⅡA型喙鎖韌帶完整，ⅡB型喙鎖韌帶部分損傷，這表示骨折遠端通過喙鎖韌帶與喙突相連，并且肩鎖韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊完整。鎖骨遠端骨折手術(shù)治療的目的是通過穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定保證骨折端愈合，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

鎖骨鉤鋼板遠端鎖骨鉤位于肩峰下，能為鎖骨骨折端提供堅強的內(nèi)固定防止骨折再移位，以保證骨折的愈合。本資料接受鎖骨鉤治療的患者術(shù)后均獲得了骨折愈合，但術(shù)后6個月隨訪中鋼板未拆除前5例患者存在肩峰撞擊現(xiàn)象，拆除后癥狀得到好轉(zhuǎn)，在術(shù)后6個月至1年的隨訪中，2例患者存在肩關(guān)節(jié)活動時疼痛，經(jīng)MR診斷發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷，2例患者均通過保守治療后肩關(guān)節(jié)活動疼痛消失。鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折體現(xiàn)優(yōu)勢的同時其引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷也受到關(guān)注，例如肩峰骨溶解、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷等。Leu等[4]比較了鎖骨鉤鋼板和張力帶鋼絲治療鎖骨遠端骨折的療效，兩種治療方法在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相當，鎖骨鉤鋼板的骨折愈合率為96%高于張力帶鋼絲治療的80%，但是前者25例患者中出現(xiàn)9例肩峰撞擊綜合征，肩關(guān)節(jié)Constant評分和臨床滿意度低于其他患者，在內(nèi)固定拆除8周后癥狀得到改善。Stegeman[5]的薈萃分析中，鎖骨鉤鋼板固定的并發(fā)癥發(fā)生率高于髓內(nèi)固定和縫線固定，包括肩峰下骨溶解、再骨折和內(nèi)植物失敗，雖然骨折愈合率在不同手術(shù)方法中沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但鎖骨鉤鋼板固定的骨折愈合時間明顯比髓內(nèi)固定長。在術(shù)后3年的隨訪中，盡管鎖骨鉤鋼板已拆除，但出現(xiàn)肩袖損傷和肩鎖關(guān)節(jié)周圍異位骨化的風險明顯增加[6]。鎖骨鉤鋼板的鎖骨鉤端通過肩峰提供可靠的穩(wěn)定，其位于肩峰下的位置會減小肩峰下間隙，增加了活動時位于間隙間的肩袖和關(guān)節(jié)囊組織與肱骨大結(jié)節(jié)的摩擦，在臨床上的應(yīng)用應(yīng)充分考慮患者肩峰下間隙的大小，術(shù)前要告知患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的切開技術(shù)會遺留較大的瘢痕，對于有美觀要求的人常難以接受，對骨折端軟組織剝離大是引起骨折延遲愈合或不愈合的危險因素，并且術(shù)后通常需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的潛在優(yōu)勢：并發(fā)癥少、感染風險低和滿意的外觀，并且這個技術(shù)不需要內(nèi)固定拆除。并且TR鋼板內(nèi)固定技術(shù)相對之前的彈性固定技術(shù)（如雙Endobutton等），其操作更加簡易，縮短了手術(shù)時間。本資料中采用TR鋼板內(nèi)固定治療的24例患者，術(shù)后功能恢復(fù)良好，均不需要二次內(nèi)固定的拆除。在術(shù)后第5天接受TR鋼板內(nèi)固定治療患者的疼痛輕于鎖骨鉤治療的患者，有利于患者早期功能鍛煉，增加患者恢復(fù)的信心。TR鋼板在喙鎖間固定也發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)并發(fā)癥。在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪中出現(xiàn)了喙突骨折、鎖骨端內(nèi)固定周圍骨溶解引起內(nèi)陷導(dǎo)致固定失敗，生物力學(xué)研究認為單純的TR鋼板內(nèi)固定提供了垂直方向的限制力，但是對水平方向的限制力明顯不足。喙鎖韌帶提供了鎖骨2/3的垂直方向限制力，而肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊則提供了鎖骨水平方向的限制[7]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位同時伴有喙鎖韌帶和肩鎖韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊的損傷，這意味著損傷的鎖骨同時失去了垂直方向和水平方向的限制力，并且通過TR鋼板內(nèi)固定重建的喙鎖韌帶僅是提供力學(xué)支持，不能恢復(fù)生物學(xué)上的韌帶修復(fù)，單純的TR鋼板固定并不能為鎖骨提供完整的生理上限制力，固定物在骨表面存在摩擦，引起固定的松弛，導(dǎo)致固定的失敗。但NeerⅡ型鎖骨骨折喙鎖韌帶是完整的或存在部分損傷，肩鎖關(guān)節(jié)周圍的軟組織未損傷，因此通過TR鋼板固定提供鎖骨垂直方向的穩(wěn)定以保證骨折端的愈合即可基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生理學(xué)解剖。本資料采用TR鋼板內(nèi)固定治療的24例患者均獲得了骨愈合，隨訪功能恢復(fù)與健側(cè)相當，有4例患者出現(xiàn)了鎖骨端內(nèi)固定周圍骨溶解，但未出現(xiàn)骨折端的畸形愈合，我們認為骨折恢復(fù)早期合理的制動保證了骨痂的生成，骨折端的愈合保證了使得鎖骨整體得到了喙鎖韌帶和肩鎖韌帶的限制，因此鎖骨端內(nèi)固定周圍骨溶解不會引起內(nèi)固定失效。Motta等[8]在他們TR鋼板內(nèi)固定治療的患者中也發(fā)現(xiàn)了鎖骨端骨溶解和鋼板下陷的現(xiàn)象，但患者均為出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失或喙鎖間隙的改變，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分為95，SST評分均為12分滿分，術(shù)后6個月患者達到傷前運動水平。TR鋼板內(nèi)固定技術(shù)的另一個優(yōu)勢是不會破壞骨折斷端的血運，其操作均在骨折周圍建立的入路完成，不需要大范圍剝離鎖骨表面軟組織，盡可能保證了骨折端血運，減少了骨折不愈合發(fā)生的風險。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用TR鋼板內(nèi)固定重建喙鎖韌帶的患者出現(xiàn)了喙突骨折。他們認為鎖骨端和喙突端通道的位置直徑的大小對骨折的影響因素，6mm直徑的鉆孔是喙突骨折的顯著危險因素，建議鉆孔直徑控制在4mm，鉆孔的位置應(yīng)位于喙突基底部中心以減少喙突骨折發(fā)生的風險[9-10]。本資料中的患者術(shù)后6個月及1年隨訪結(jié)果提示，鎖骨鉤鋼板治療的患者在術(shù)后6個月疼痛仍高于TR鋼板內(nèi)固定治療的患者，在術(shù)后1年鎖骨鉤鋼板治療的患者疼痛感有減輕，與TR鋼板內(nèi)固定治療的患者的疼痛相當。術(shù)后6個月及1年肩關(guān)節(jié)Constant評分及SF-36，TR鋼板內(nèi)固定治療的患者均高于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療的患者，TR鋼板內(nèi)固定治療的患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，術(shù)后能夠獲得更好的生活質(zhì)量。兩組患者末次X線片顯示喙鎖間隙無明顯差異，與健側(cè)喙鎖間隙相當，骨折復(fù)位情況均滿意，骨折端平均移位距離在2mm以下（P＞0.05）。我們認為TR鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨骨折能夠獲得與鎖骨鉤鋼板相當?shù)膹?fù)位效果，而且在術(shù)后功能恢復(fù)上TR鋼板內(nèi)固定治療的患者更具有優(yōu)勢。

綜上所述，在治療NeerⅡ型鎖骨骨折兩種鋼板的治療均能獲得良好的復(fù)位效果，TR鋼板內(nèi)固定具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好的優(yōu)勢，是NeerⅡ型鎖骨骨折的有效治療方法。

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Comparison of TightRope plate and clavicular hook plate in treatment of Neer type II fractures of distal clavicle

ZHAO Chen,HU Jintao,QIU Binsong,et al.
Department of Orthopedics,Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014,China

Objective To compare the clinical effect of TightRope plate and clavicular hook plate in treatment of Neer type II fractures of distal clavicle. Methods Fifty five patients with Neer II type distal clavicle fracture underwent surgical treatment in our hospital from February 2010 to January 2013,including 24 cases receiving TightRope surgery and 3 cases received clavicular hook plate surgery.The postoperative complications,pain in 5d,6 months and 1 year after operation,joint function and quality of life,coracoclavicular space and fracture shift distance at the last follow-up were evaluated and compared between two groups. Results The average VAS pain score 5 d after operative in clavicular hook plate group was higher than that in TightRope group. The score of Constant and SF-36 scores of clavicular hook plate group was lower than that of TightRope group 6 months after operation (Constant score:86.3 vs 90.5;SF-36:81.7 vs 92.4,P＜0.05),VAS pain scores in the former was higher than that in the latter(2.1 vs 0.3,P＜0.05).Five patients in clavicular hook plate group presented acromion impingement syndrome during 6 month follow-up time (clavicular hook plate was not removed),which disappeared after plate removed.In 1 years postoperative follow-up,Constant scores in clavicular hook plate group was improved,compared to those in 6 months after surgery,but still lower than that in TightRope group (90.7 vs 93.1,P＜0.05).SF-36 score in TightRope group was better than that in clavicular hook plate group (93.3 vs 87.5,P＜0.05),there was no significant difference in pain scores between two groups (P＞0.05).Two patients in clavicular hook plate group presented rotator cuff injury after plate removal,which was recovered by conservative treatment.There was no statistically significant difference in coracoclavicular space and displacement of fracture at the time of the latest follow-up between two groups (P＞0.05). Conclusion Both TightRope plate and clavicular hook plate are effective intreatment of Neer type II clavicle fractures.However,TightRope plate treatment has advantages of less pain,few complications and better shoulder joint function recovery.

TightRope Clavicle fracture Neer type II

2014-11-11）

（本文編輯：田云鵬）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院骨科（趙晨、邱斌松、顧海峰、章水均、徐躋峰、姚斌、陳垍航、夏冰、畢擎）；紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科（胡勁濤）

畢擎，E-mail：13588302991@126.com