傅永平 鐘慧婷

阿托伐他汀聯(lián)合麝香通心滴丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的療效觀察

傅永平 鐘慧婷

頸動(dòng)脈粥樣硬化能夠反應(yīng)頸動(dòng)脈局部動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，是全身動(dòng)脈硬化的早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]，冠心病與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制類似，因此通常具有相似的病理學(xué)改變。他汀類藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)藥物，有調(diào)血脂、抗炎、穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞的作用。麝香通心滴丸也具有降低脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程、抗炎、增加動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的作用。兩藥聯(lián)合使用能否提高抗動(dòng)脈粥樣硬化的療效，對(duì)此筆者進(jìn)行了臨床研究，以進(jìn)一步探索麝香通心滴丸的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用及機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年6月至2013年11月門(mén)診及病房頸動(dòng)脈粥樣硬化患者197例，經(jīng)彩色多普勒超聲確診。其中男102例，女95例，年齡34～89（61.2±10.9）歲。研究對(duì)象中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，合并有冠心病者54例（27.4%），合并有糖尿病者47例（20.3%）。由專人收集臨床資料和隨訪登記，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，聯(lián)合治療組100例，阿托伐他汀組97例。兩組患者在性別、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 治療方法 兩種治療方法均征得患者知情同意并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。聯(lián)合治療組予麝香通心滴丸（杭州康恩貝制藥有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)：130804）每次2粒，3次/d，聯(lián)合服用阿托伐他汀20mg（美國(guó)輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：立普妥，生產(chǎn)批號(hào)：J92668），每晚1次頓服；阿托伐他汀組予阿托伐他汀20mg，每晚1次頓服。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 所有患者治療前、后6個(gè)月檢測(cè)血尿酸、纖維蛋白原、血脂水平、氧化低密度脂蛋白（oxLDL）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），并進(jìn)行比較。采用生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清hs-CRP、血脂水平等指標(biāo)（浙江東歐HIIACHI-7600-010），采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)oxLDL。頸動(dòng)脈超聲檢查采用HPsonos2500超聲儀，探頭頻率為10.0 MHz，測(cè)量患者頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑及頸動(dòng)脈IMT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，對(duì)所有計(jì)量資料均先進(jìn)行單樣本正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，兩組患者治療前生化指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前、后6個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)的變化見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組治療后與治療前各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與聯(lián)合治療組治療后比較，hs-CRP、oxLDL及頸動(dòng)脈IMT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 在治療期間，兩組均有1例出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、惡心，后自行緩解未特殊處理，繼續(xù)使用；兩組均出現(xiàn)1例患者發(fā)生ALT升高超過(guò)正常上限但低于正常上限2倍，未特殊處理，后均恢復(fù)正常。研究結(jié)束時(shí)肝功能均正常。所有患者無(wú)肌肉不適或酸痛、肌炎及橫紋肌溶解，心肌酶譜無(wú)異常。

表2 兩組患者治療前生化指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前、治療后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)的變化

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁變厚并失去彈性，是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)而重要的類型，而頸動(dòng)脈粥樣硬化是反應(yīng)頸動(dòng)脈局部動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，也是全身動(dòng)脈硬化早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化與心腦血管事件的關(guān)系主要包括以下幾個(gè)方面：粥樣斑塊形成和大小；斑塊的表面及內(nèi)部特征；斑塊的組織學(xué)性質(zhì)；斑塊的穩(wěn)定性；斑塊所導(dǎo)致的管腔狹窄程度等[2]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心血管事件的主因是粥樣硬化斑塊的破裂和血栓形成，粥樣硬化斑塊的破裂主要?dú)w因于斑塊的不穩(wěn)定性。

在粥樣硬化過(guò)程中氧化應(yīng)激貫串全過(guò)程，在動(dòng)脈粥樣硬化早期，機(jī)體抗氧化能力下降，氧自由基生成造成血管內(nèi)皮損傷，LDL-C進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下，經(jīng)過(guò)氧化修飾生成oxLDL，oxLDL在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和易損斑塊的形成起到了關(guān)鍵作用。所以降低oxLDL的含量是防治易損斑塊的可能途徑[3-4]。另外炎癥反應(yīng)可以通過(guò)釋放各種介質(zhì)增加斑塊易損性，導(dǎo)致斑塊破裂。減少斑塊內(nèi)炎癥細(xì)胞，抑制相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，減少斑塊炎癥反應(yīng)是防治易損斑塊的主要機(jī)制之一。hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)已經(jīng)得到認(rèn)可，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是心血管疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[5]。

本研究用阿托伐他汀聯(lián)合麝香通心滴丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，研究結(jié)果提示兩組均有降低血TC、LDLC、oxLDL和hs-CRP，能減少頸動(dòng)脈IMT。比較阿托伐他汀聯(lián)合麝香通心滴丸與阿托伐他汀組在治療后血TC、血LDL-C方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血 hs-CRP、oxLDL、頸動(dòng)脈IMT方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示麝香通心滴丸能夠更多降低oxLDL和 hs-CRP，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化的形成，減少炎癥反應(yīng)，增加斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而起到減少動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，減輕頸動(dòng)脈IMT。2013年美國(guó)血脂指南[6]指出，動(dòng)脈硬化性心血管病（ASCVD）等4類患者應(yīng)使用他汀類藥物治療,亞裔人群可采用中強(qiáng)度他汀類藥物治療[7]。麝香通心滴丸主要成分為人工麝香、蟾酥、人參莖葉總皂甙、丹參、人工牛黃、熊膽粉和冰片。人參總皂甙對(duì)心血管系統(tǒng)和慢性心力衰竭有著良好作用，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，具有強(qiáng)心、抗休克、抗心律失常，從而能夠有效改善血流動(dòng)力學(xué)，并可以調(diào)節(jié)血脂代謝以及發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[8-9]。蟾酥和人工麝香作為君藥，可以解毒止痛，芳香開(kāi)竅，兩者合用可以緩解血管的痙攣，改善血流動(dòng)力學(xué)；人參莖葉總皂甙和丹參作為臣藥，可以補(bǔ)益心氣，活血化瘀；人工牛黃和熊膽作為佐藥，清心解毒，化痰開(kāi)竅；均為涼開(kāi)藥，對(duì)疏通血管有很好的治療作用；冰片作為使藥，開(kāi)竅醒神，引藥上行。動(dòng)物研究顯示，麝香通心滴丸可以增加血液中的一氧化氮（NO）的濃度，降低血漿中的hs-CRP和內(nèi)皮素的含量，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用[9]。在家兔動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的動(dòng)物模型研究中證實(shí)：麝香通心滴丸能減輕動(dòng)脈粥樣硬化氧化應(yīng)激損傷，降低脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程；降低MMP2含量，升高TIMP2含量，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)基質(zhì)降解，調(diào)節(jié)基質(zhì)代謝；減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的數(shù)量．降低炎性因子的表達(dá)，減輕斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)；減少斑塊內(nèi)細(xì)胞凋亡增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性[10]。因此，阿托伐他汀聯(lián)合麝香通心滴丸抗動(dòng)脈粥樣硬化和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣易損斑塊兩者作用互補(bǔ)，有協(xié)同作用，療效優(yōu)于單用阿托伐他汀[11]。治療期間，各組分別出現(xiàn)1例消化道反應(yīng)和1例肝功能異常，未經(jīng)特殊處理后自行緩解，提示藥物不良反應(yīng)少，安全性高。所以，阿托伐他汀聯(lián)合麝香通心滴丸治療能更顯著降低血oxLDL、hs-CRP，從而減少頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，減少炎癥反應(yīng)，增加斑塊的穩(wěn)定性且安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：馬雯娜）

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2014-07-23）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目（2013LYSX007）

312000 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科