劉秋江 謝翔宇 林康泉 林明惠 葉海榮

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院肛腸科，福建泉州 362000

肛瘺為臨床上的常見(jiàn)疾病，且由于腸道大多曲折復(fù)雜，患者的病變位置往往較高，使其治療難度大大增加[1]。復(fù)雜性肛瘺作為公認(rèn)的肛腸類(lèi)疑難病，無(wú)論采取管道上藥、外敷膏藥、單獨(dú)局部坐浴還是內(nèi)服藥物等方法，效果均不明顯[2]。 手術(shù)治療方面，掛線療法利用了藥線或橡皮筋的機(jī)械壓迫性作用，將肛瘺緩慢地切開(kāi)，且其應(yīng)用效果明顯，然而此法不適于體質(zhì)不允許的及無(wú)法一次清除的患者， 且具有一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，往往導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3-4]。 本研究觀察了掛線手術(shù)結(jié)合自擬痔瘺外洗方超聲霧化熏洗治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月～2015 年7 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院收治的100 例肛瘺患者為研究對(duì)象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，各50 例。 對(duì)照組女25 例，男25 例；年齡20～62 歲，平均（42.02±8.14）歲；肛緣距離外口2～9 cm，平均（4.59±0.31）cm；住院天數(shù)為3～11 d，平均（7.47±1.19）d。實(shí)驗(yàn)組女27 例，男23 例；年齡19～65 歲，平均（42.21±7.96）歲；肛緣距離外口2～8 cm，平均（4.49±0.28）cm；住院天數(shù)為4～11 d，平均（7.54±1.23）d。 兩組患者性別、年齡、肛緣距外口的距離及住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為18～65 歲；身體健康，無(wú)其他合并癥；患者均經(jīng)過(guò)核磁共振、瘺管造影及探針檢查確診為高位復(fù)雜性肛瘺。 實(shí)驗(yàn)前患者及其家屬了解了研究?jī)?nèi)容，自愿參與，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

先行肛瘺處理，切開(kāi)掛線術(shù)：切除外口及遠(yuǎn)側(cè)段瘺管，清除膿壁及失活組織，切開(kāi)瘺管外口至肛緣皮膚，借探針尾端掛線將橡皮條導(dǎo)入瘺管內(nèi)口自肛門(mén)拉出并收緊，遂完成瘺管掛線[5]。用溫清水對(duì)術(shù)后的對(duì)照組患者進(jìn)行肛門(mén)周?chē)Ｒ?guī)的清洗。用自擬痔瘺外洗方超聲霧化熏洗治療組患者的肛門(mén)周?chē)?具體組方如下：苦參50 g、黃柏20 g、芒硝40 g、醋艾葉20 g、紫草20 g、明礬30 g。通過(guò)熱水煎煮成每袋100 mL 的中藥藥劑。 采用中藥超聲霧化熏洗治療中，需耗費(fèi)2 袋的中藥藥劑，即中藥劑量為200 mL。 進(jìn)行中藥超聲霧化熏洗治療時(shí)， 水溫控制與對(duì)照組中的清洗療法相同，大約40℃，時(shí)間30 min。 兩組患者創(chuàng)面，最后用復(fù)方硫酸氫黃連素軟膏（南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，H32025526）紗布敷于其上，外敷無(wú)菌紗布，以膠布固定，每天換藥1 次，共持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者的體征及臨床主要癥狀均消失，且創(chuàng)口愈合完好；好轉(zhuǎn)：患者的體征及臨床主要癥狀得到改善，創(chuàng)口并未愈合；無(wú)效：患者并未達(dá)到以上的標(biāo)準(zhǔn)。 有效=好轉(zhuǎn)+治愈。 肛門(mén)動(dòng)力學(xué)變化： 治療前后對(duì)兩組患者的直腸肛管進(jìn)行測(cè)壓處理，并記錄直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP）及肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間（ALCT）。在術(shù)后第1、14 天分別向兩組患者發(fā)放視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS），感覺(jué)最痛是10 分，無(wú)痛是0 分。 觀察記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括瘙癢、疼痛及流膿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

經(jīng)過(guò)治療，對(duì)照組的有效率為78.0%，實(shí)驗(yàn)組的有效率為98.0%，兩組有效率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.470，P ＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后肛門(mén)動(dòng)力學(xué)變化比較

治療前兩組患者RRP、ARP、AMCP 及ALCT 值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療后兩組RRP 及ARP 值均顯著下降（均P ＜0.01），但兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 兩組AMCP 及ALCT 治療前后組內(nèi)及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肛門(mén)動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組治療前后肛門(mén)動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；RRP：直腸靜息壓；ARP：肛管靜息壓；AMCP：肛管最大收縮壓；ALCT：肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間

組別 例數(shù) RRP（kPa） ARP（kPa） AMCP（kPa） ALCT（s）對(duì)照組治療前治療后實(shí)驗(yàn)組治療前治療后50 3.62±0.19 2.37±0.25*16.54±0.58 13.84±0.53*12.71±1.37 13.79±1.50 36.48±1.65 39.14±1.67 50 3.68±0.22 2.36±0.23*16.47±0.61 13.72±0.49*12.62±1.35 13.72±1.45 36.53±1.71 39.05±1.72

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1 d 均表現(xiàn)出明顯的疼痛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組術(shù)后14 d 疼痛癥狀均有明顯的緩解，但實(shí)驗(yàn)組疼痛緩解地更明顯，兩組疼痛評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d t 值 P 值對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值50 50 8.81±0.21 8.78±0.24 0.589＞0.05 1.96±0.20 1.02±0.18 6.487＜0.01 4.268 5.732＜0.01＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)過(guò)治療，實(shí)驗(yàn)組的瘙癢、疼痛及流膿并發(fā)癥的發(fā)生率為2.0%，對(duì)照組為30.0%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.37，P ＜0.01）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的認(rèn)識(shí)

復(fù)雜性肛瘺是指除括約肌間和低位括約肌外肛瘺以外的肛瘺。 臨床上常對(duì)有兩個(gè)以上瘺管，或者瘺管較長(zhǎng)并彎曲的肛瘺以及馬蹄型肛瘺稱(chēng)為復(fù)雜性肛瘺，其比單純性肛瘺更難處理，具有更高的復(fù)發(fā)率，對(duì)控便功能的損害也更大[6]。復(fù)雜性肛瘺具有并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)， 因此臨床上亦稱(chēng)其為難治性肛瘺。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 肛瘺形成的病因?yàn)闈駸嵊喽静槐M，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢[7]。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的處理方法

對(duì)肛瘺治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地尋找到并處理內(nèi)口，將病灶徹底清除并對(duì)外口進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)創(chuàng)處理[8]。手術(shù)治療可選擇掛線療法、 肛瘺切除術(shù)及肛瘺切開(kāi)術(shù)，可對(duì)少數(shù)肛瘺患者進(jìn)行一期縫合處理[9]。肛瘺掛線術(shù)是目前治療效果較好的方法，但由于術(shù)后橡皮筋的持續(xù)牽拉、切割，患者術(shù)后往往疼痛難忍，因此，減輕患者術(shù)后疼痛、加快其恢復(fù)是目前亟需解決的主要問(wèn)題[10]。

3.3 中藥熏洗的治療機(jī)制

熏蒸法是中醫(yī)常用的一種護(hù)理方法，其通過(guò)全身熏蒸，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、激活機(jī)體免疫功能的功效，其能借藥液氤氳之氣，廣泛分布于腧穴、孔竅、皮膚等部位，藥物直達(dá)腠理，入經(jīng)脈、血絡(luò)，藥效直達(dá)病灶，快速發(fā)揮藥效[11-12]。 中藥熏洗療法可清熱燥濕、消腫散瘀、清火通便、生肌止痛，利于術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)[13]。中藥坐浴緩解平滑肌痙攣的療效確切[14]，能明顯減輕疼痛；通過(guò)潔凈創(chuàng)面，使壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織增生。

本研究中實(shí)驗(yàn)組選用的中藥痔瘺外洗方具有清熱利濕、涼血解毒、活血祛瘀的作用。相關(guān)報(bào)道提示中藥熏洗具有抗菌消炎作用， 能預(yù)防局部創(chuàng)口感染，使創(chuàng)面滲液消失、水腫消退，并可使創(chuàng)面組織蛋白凝固，達(dá)到收斂的效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 痔瘺外洗方作為高滲溶液，可促進(jìn)消腫減痛和水腫吸收，改善患者的局部血流循環(huán)[15-16]，其亦可促進(jìn)黏膜創(chuàng)面結(jié)成薄膜以抵御外來(lái)的刺激，或結(jié)成被膜以保護(hù)患者的創(chuàng)面[17]。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)

對(duì)肛瘺患者掛線手術(shù)的成功進(jìn)行非常重要，而術(shù)后對(duì)患者的中藥超聲霧化熏洗亦是肛瘺治愈的關(guān)鍵因素。 本研究選擇了保留患者括約肌的掛線手術(shù)療法，掛線不勒斷患者的括約肌，使其能夠?qū)⒏呶桓丿浿斡?，又避免了患者完全性的肛門(mén)失禁[18]。 其基本原理可大致歸為標(biāo)志作用、異物刺激作用、引流作用及慢性勒割作用[19]；此法通過(guò)內(nèi)口移位，將內(nèi)口處的壓力減小從而治愈肛瘺，降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率[20]；通過(guò)對(duì)口引流的技術(shù)， 減少了傳統(tǒng)切開(kāi)法給機(jī)體帶來(lái)的組織損傷， 保障了瘺管引流通暢并能夠順利地閉合[21]。

對(duì)肛瘺患者先應(yīng)用復(fù)雜性肛瘺掛線療法等外科療法后應(yīng)用自擬的中藥痔瘺外洗方及復(fù)方硫酸氫黃連素軟膏對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行中藥換藥處理。由于復(fù)方硫酸氫黃連素軟膏為復(fù)方制劑， 其成分為硫酸氫黃連素、苯佐卡因、黃柏、黃芩、乳香、沒(méi)藥、冰片、大黃、白芷、白及、蒼術(shù)等，具有燥濕斂瘡、涼血止血、清熱解毒、消腫止痛的功效[22]，因此整個(gè)治療過(guò)程痛苦小、操作方便，且加快了傷口的愈合速度[23]。 應(yīng)用肛腸測(cè)壓儀對(duì)直腸肛管的固有反射及直腸肛管的壓力進(jìn)行檢測(cè)， 以及手術(shù)對(duì)直腸肛管造成的影響進(jìn)行合理地評(píng)價(jià)。本次研究結(jié)果表明肛瘺手術(shù)保護(hù)了肛門(mén)括約肌的完整性，患者術(shù)后并未出現(xiàn)肛門(mén)失禁等現(xiàn)象，可自主控制排便的正常進(jìn)行。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療肛瘺能夠大大提高療效，保持括約肌的完整性，且疼痛小，安全性高。

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