肖學(xué)茹 張陳彥 孫東霞 張立新 劉 慧 韓新宏 祁美玉

石家莊市第一醫(yī)院產(chǎn)科，河北石家莊 050000

隨著人們生活觀念的改變、生活水平的提高及高齡產(chǎn)婦比例的增高，高危妊娠群體越來越龐大，胎兒和產(chǎn)婦自身的安全不可忽視[1-2]。如果對孕期不良事件不能早發(fā)現(xiàn)、早治療，將會導(dǎo)致嚴重的后果，甚至危及胎兒生命。 近年來，多普勒測速技術(shù)的進步及使用對產(chǎn)科臨床具有革命性的意義，彩色多普勒超聲可以通過臍血流速率波收縮期/舒張期峰值比值率 （S/D）的測定來了解胎盤功能，并可以很好地體現(xiàn)胎兒在子宮內(nèi)血液循環(huán)及體內(nèi)氧氣儲備能力，通過比值的大小反映胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧的嚴重程度[3-4]，而其與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，它有助于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危，及時采取適當?shù)母深A(yù)，對有可能出現(xiàn)在高危妊娠胎兒的不良結(jié)局的防治，以防止進一步的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。由于目前醫(yī)療技術(shù)提高，對于孕晚期臍血流異常的研究較多，而對于孕中期研究相對較少，本研究旨在發(fā)現(xiàn)孕中期臍血流值與妊娠并發(fā)癥及圍生兒不良結(jié)局的相關(guān)性，從而指導(dǎo)臨床，加強管理，盡早干預(yù)，最終達到降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年8 月～2014 年2 月在河北石家莊市第一醫(yī)院門診就診的514 例妊娠18～28 周的孕婦為研究對象，所有產(chǎn)婦孕前均無合并癥及并發(fā)癥，應(yīng)用彩色多普勒超聲測定臍動脈血流S/D 值，根據(jù)測定結(jié)果進行分組，其中S/D＜3 組257 例（A 組），3≤S/D＜4組112 例（B 組），4≤S/D＜5 組91 例（C 組），S/D≥5 組37 例（D 組），臍動脈血流反流或消失組17 例（E 組）。各組孕婦年齡、孕齡以及孕產(chǎn)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與研究者均已同意參加本研究。

1.2 方法

使用飛利浦公司生產(chǎn)的HDl 5000 型超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，超聲檢測方法：受檢者取仰臥位，常規(guī)檢查胎兒身體各部位，然后測量臍帶根部距離臍帶胎盤出口處臍動脈血流的S/D 值，連續(xù)超聲波探測胎兒臍動脈血流，取連續(xù)5 個以上收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其它血流圖像遮蓋的血流速率，測算各波S 與D 兩峰值之比，取各波比值的平均值即S/D 值。 觀察不同臍血流S/D 值與妊娠并發(fā)癥及圍生兒不良結(jié)局的關(guān)系。

1.3 圍生兒結(jié)局

以下情況之一為圍生兒不良結(jié)局：①小于胎齡兒（SGA）：低于同孕齡平均體重的兩個標準差；或低于同孕齡正常體重的第10 百分位數(shù)。 ②新生兒窒息：Apgar 評分＜7 分。③羊水污染：產(chǎn)時羊水Ⅱ或Ⅲ度。④羊水過少：羊水量＜300 mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與妊娠合并癥的關(guān)系

B 組妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病、羊水過少的發(fā)生率與A 組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；C 組上述并發(fā)癥發(fā)生率與A 組比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。D 組妊娠期高血壓疾病、娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病發(fā)生率與A 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組胎兒生長受限、羊水過少發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。E 組妊娠期糖尿病發(fā)生率與A 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而妊娠合并甲狀腺功能減退、胎兒生長受限、羊水過少發(fā)生率比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），妊娠期高血壓疾病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；B、C、D、E 組間妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、羊水過少的發(fā)生率總體比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與圍生兒不良結(jié)局的關(guān)系

B 組羊水污染、羊水過少、新生兒窒息、小于胎齡兒發(fā)生率與A 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；與C 組上述圍生兒結(jié)局發(fā)生率與A 組比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）； D 組發(fā)生羊水過少發(fā)生率與A 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且羊水污染、新生兒窒息、小于胎齡兒率、胎死宮內(nèi)率差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.01）；E 組小于胎齡兒的發(fā)生率與A 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組羊水過少、胎死宮內(nèi)發(fā)生率差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），而羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；A、B、C 三組中均無胎死宮內(nèi)病例，D 組胎死宮內(nèi)發(fā)生率與E 組比較， 差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；B、C、D、E 組組間總體比較，羊水污染、小于胎齡兒的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與妊娠合并癥的關(guān)系[n（%）]

表2 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與圍生兒結(jié)局的關(guān)系[n（%）]

3 討論

臍帶血液循環(huán)在人類胚胎早期階段是一個重要循環(huán)，是通過兩條臍動脈將胚胎血液運送到胎盤絨毛內(nèi)。臍動脈連接胎兒降主動脈與胎盤絨毛內(nèi)的毛細血管網(wǎng)，臍靜脈將胎盤絨毛匯集的血液送回胎兒下腔靜脈，其血液中含有胎兒生長所必須的營養(yǎng)及氧氣[6]。如臍動脈血流異常有以下幾個方面的影響：①導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著提高。②臍帶異常。臍帶發(fā)生扭轉(zhuǎn)、纏繞等異常時，特別是纏繞周數(shù)多且過緊，使臍帶受到牽拉或者臍帶血管受壓， 致使胎兒血流阻力異常升高，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧。 ③易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。 慢性胎兒窘迫臨床特征不明顯，很容易被忽視。由此可知，臍動脈血流與胎兒的生存狀況及預(yù)后聯(lián)系緊密，對S/D 值的測定可對胎兒的供氧狀況進行準確了解[7-8]。

S/D 值指的是臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值，正常妊娠時胎兒的臍動脈血流速度峰谷比、臍動脈血流阻力指數(shù)值隨著妊娠時間推移呈現(xiàn)出不同程度的降低趨勢，其中臍動脈血流速度峰谷比的變化是掌握胎兒發(fā)育是否正常的重要指標，可判斷胎盤的發(fā)育情況[9]。臍動脈多普勒測速儀是孕期評估胎兒血流動力學(xué)重要的工具，數(shù)個多普勒監(jiān)測胎兒胎盤循環(huán)指標如產(chǎn)婦子宮動脈、臍動脈和胎兒的血液循環(huán)，已在臨床中被用來識別哪些胎兒風(fēng)險較大，以便密切監(jiān)測，改善其在圍生期的發(fā)病率。其中最常使用的是UA-PI、UA-RI 和UA-S/D，UA-PI 反映外圍阻力，UA-RI 反映血管彈性，UA-S/D 比值反映胎盤阻抗[10]。

以往判斷胎兒宮內(nèi)情況主要通過胎心監(jiān)護。胎心監(jiān)護是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，以數(shù)字信號的形式對胎心率的變化進行及時的監(jiān)測，并同時對宮縮壓力、胎兒對宮縮的反應(yīng)及心率的變化、胎心率基線等內(nèi)容進行監(jiān)測，是正確評估胎兒宮內(nèi)狀況的主要檢測手段。 就目前來說，是一種最為常用和最敏感有效的胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測方法。但由于胎心監(jiān)護干擾因素過多，常呈現(xiàn)假陽性結(jié)果，影響了臨床醫(yī)生的判斷與評估。而且也有國外學(xué)者認為僅將胎心監(jiān)護作為一項早期診斷手段并不能減少提前終止妊娠的概率，加之其本身也有靈敏度和可靠性較差等固有問題， 因此，單獨應(yīng)用胎心監(jiān)護檢查并不能減少圍生期或新生兒的不良結(jié)局[11]。

近年來，隨著彩色多普勒超聲臍血流測定漸趨成熟，其已經(jīng)成為臨床上一種新型的監(jiān)護胎兒、胎盤循環(huán)功能的方法。彩色多普勒超聲臍血流測定不僅可以判斷胎兒宮內(nèi)窘迫，而且在產(chǎn)前診斷某些并發(fā)癥中也有顯著的意義， 如胎兒宮內(nèi)生長受限和子癇前期，特別是在妊娠前3 個月[12]。 S/D 主要反映了胎盤末梢循環(huán)阻抗和胎盤血流的灌注量，正常妊娠時隨著孕齡的增加，胎盤循環(huán)阻力降低，胎盤血流灌注量漸漸增多，舒張期血流也會增多， 隨之臍動脈S/D 值則逐漸下 降[13]，至孕28 周時S/D 值降至3 以下[14]，胎盤血流增加以保證胎兒正常發(fā)育所需的血流供應(yīng)[15]，到孕41周時，S/D 的比值會降至2.2[16]。 如胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良，則胎盤不會增大，血管阻力也不會下降，故S/D 的比值也不會下降。 在臨床上，S/D 的比值若不按規(guī)律下降， 說明胎兒在宮內(nèi)血供、氧供不良，如果胎兒宮內(nèi)缺氧，胎盤末梢循環(huán)的血流灌注量減少，S/D 升高，因此，此檢測手段在預(yù)測胎兒窘迫、 胎兒宮內(nèi)生長的情況等方面具有重要的價值，而且相對于胎心監(jiān)護假陽性率低，大概提前半個月就能提示胎兒的異常。

目前國內(nèi)對于孕晚期臍血流異常研究較多，楊媛媛等[17]研究發(fā)現(xiàn)多種產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒畸形可致臍動脈血流S/D 比值增高。 李丹玉等[18]發(fā)現(xiàn)臍動脈S/D值可以反映胎盤的血流動力學(xué)改變，當胎盤血流動力學(xué)發(fā)生異常，可以導(dǎo)致S/D 比值增高。 而本研究的結(jié)果顯示孕18～28 周孕婦當臍血流值S/D≥4， 妊娠期高血壓疾病、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病、羊水過少的發(fā)生率亦是逐漸增加，且與妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限[19]、子癇前期[20-21]及羊水過少的發(fā)生有關(guān)（P ＜0.01）。 本研究中E 組中妊娠期高血壓疾病發(fā)生率與A 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量少有關(guān)，并且其發(fā)生率是明顯升高的，故對預(yù)測妊娠期高血壓疾病還是有一定的意義的。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕中期進行臍血流監(jiān)測已成為目前產(chǎn)科B 超中一個不可缺少的項目，但是目前缺少參考范圍，本研究發(fā)現(xiàn)孕18～28 周S/D≥4 時，就應(yīng)警惕一些并發(fā)癥的發(fā)生，而且有報道稱雖然孕24～27 周臍血流異常的發(fā)生率偏低，但治愈率最高（89.58%）[14]，因此在臨床上應(yīng)重視這些人群，進行高危管理，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予一些治療，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

胎兒生長受限與S/D 值升高有密切關(guān)系，其值愈高，胎兒危險愈大，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)，當出現(xiàn)S/D 值超出正常時，應(yīng)嚴密監(jiān)護胎兒，必要時緊急處理。母親有妊娠合并癥或并發(fā)癥的胎兒， 如妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，也可出現(xiàn)舒張血流下降[22]。 臍動脈血流分析作為一項胎盤功能試驗， 用于正常孕婦篩查時，其敏感性較低，但在高危妊娠（妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠糖尿病等）中有明顯價值，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)[23]。 當胎盤血流阻力增加導(dǎo)致臍血流阻力增高時，使進入胎盤換氧血減少，從而導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧， 長期的宮內(nèi)缺氧使胎兒腎臟血流量減少，造成羊水減少，影響宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，影響胎兒生長發(fā)育[24]。 胎盤功能不全可導(dǎo)致羊水過少，多伴隨著胎兒宮內(nèi)生長受限。如果羊水過少伴隨胎兒宮內(nèi)生長受限， 且出現(xiàn)排除其他疾病引起的胎兒窘迫，則圍生兒預(yù)后很差[25]。 本研究亦顯示當臍血流值S/D≥4 的孕婦，發(fā)生胎兒生長受限、羊水污染、羊水過少、新生兒窒息、小于胎齡兒的概率逐漸增加；當臍血流值S/D≥5，發(fā)生胎死宮內(nèi)的概率明顯增多。 隨著醫(yī)療技術(shù)提高，新生兒救治水平亦應(yīng)隨之提高，因此，當臍血流值S/D≥4，應(yīng)嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，盡早給予治療，適時終止妊娠，從而減少圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

本研究提示，胎兒臍動脈血流S/D 值在極大程度上可以作為衡量胎兒安危的一個很好的指標。在孕期多普勒研究以微創(chuàng)的方式對胎兒的血流動力學(xué)的提供重要信息。 應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測孕期臍血流，有利于高危妊娠的產(chǎn)前篩查管理，對S/D 值異常者進行動態(tài)監(jiān)測，尋找其病因并進行積極治療，對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，提高胎兒及新生兒預(yù)后具有重要臨床實用價值。

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