厲霞玲 劉德佩 張?jiān)麓?冷麗麗

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210014

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見(jiàn)病，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為11%～13%，36～40歲時(shí)可達(dá)24%[1]， 國(guó)內(nèi)報(bào)道其占全部婦科門(mén)診人數(shù)的20%～40%[2]。 AUB 涉及不同年齡段女性，通過(guò)藥物治療取得滿(mǎn)意效果的不足1/3，2/3 以上的患者需要進(jìn)一步治療[3]。宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分，隨著設(shè)備、器械的更新完善，其手術(shù)適應(yīng)證日益拓寬，由于它能直觀地對(duì)宮腔進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確鑒別，同時(shí)進(jìn)行定位活檢、診刮、病灶切除，已廣泛用于婦科疾病的診治。本研究選取AUB 患者進(jìn)行宮腔鏡診斷和治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年1～11 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院AUB 患者65 例的臨床資料，患者年齡25～67 歲，平均（43.46±8.64）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查及TCT 檢測(cè)明確有陰道和宮頸病變引起的異常出血者；節(jié)育器異位或殘留者；妊娠相關(guān)疾病者；內(nèi)科疾病引起的子宮出血。 其中高血壓11 例，糖尿病5 例，乳腺疾?。òㄈ橄僭錾叭橄侔? 例，他莫昔芬服藥史1 例， 甲狀腺疾病1 例；60 歲及以上2 例，輕中度貧血15 例，腦梗死后遺癥1 例。所有入選患者診治前簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.2 方法

宮腔鏡為德國(guó)STORE 直管宮腔鏡及配套的膨?qū)m機(jī)、成像系統(tǒng)、冷光源。膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，宮腔壓力13～15 kPa，灌流速度200～250 mL/min。 在患者入院后行止血處理，選擇出血量較少時(shí)檢查，對(duì)所有患者行血尿常規(guī)、凝血功能、病毒九項(xiàng)、心電圖、白帶常規(guī)、肝腎功能、B 超等檢查，排除禁忌證，酌情術(shù)前4 h 于陰道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以軟化宮頸，利于宮頸擴(kuò)張。 術(shù)中將宮腔鏡緩慢沿宮腔方向進(jìn)入宮腔底部，邊檢查邊退鏡，完整探查宮腔形態(tài)、顏色、內(nèi)膜厚度、有無(wú)粘連、贅生物、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、宮角深度、頸管形態(tài)及黏膜情況等。 如發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)一步觀察局部，檢查完畢，邊退鏡邊再度觀察宮腔、頸管情況，避免漏診。鏡檢后，對(duì)子宮內(nèi)膜異常部位行定位活檢、診刮、電切術(shù)，組織送病檢。其中行診刮59 例，妊娠物殘留清宮3 例，黏膜下肌瘤電切2 例，子宮內(nèi)膜息肉電切1 例。 術(shù)程順利，整個(gè)手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均（17.81±6.35）min。 術(shù)中出血量5～50 mL，無(wú)宮頸牽涉綜合征、子宮穿孔及宮腔感染的發(fā)生。術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，于術(shù)后2～3 d 出院，禁性生活、盆浴4 周，若出現(xiàn)腹痛、陰道異常流血，則及時(shí)就診。2 例簡(jiǎn)單型子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者， 術(shù)后予孕激素治療；2 例因子宮肌瘤、1 例因復(fù)雜性?xún)?nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)在診刮術(shù)后，行全子宮切除術(shù)；16 例子宮內(nèi)膜炎患者，術(shù)后積極抗炎治療，療效顯著。于術(shù)后第1、6、12 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，記錄AUB 的緩解情況，并對(duì)患者行盆腔B 超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者宮腔鏡及病理檢查結(jié)果符合情況，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：術(shù)后子宮不規(guī)則出血停止，月經(jīng)量下降，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；反之為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 患者宮腔鏡及病理檢查結(jié)果符合情況

AUB 患者病因分類(lèi)前三位，在宮腔鏡檢查中，功能性子宮出血30 例，占41.65%；子宮內(nèi)膜炎15 例，占23.08%；子宮內(nèi)膜息肉13 例，占20%。最后病理確診功能性子宮出血41 例，占63.08%；子宮內(nèi)膜息肉10 例，占15.38%；子宮內(nèi)膜炎9 例，占13.85%。 AUB患者宮腔鏡與病理檢查結(jié)果符合情況： 本組65 例患者中，病理檢查異常51 例，宮腔鏡診斷與病理總的符合率為78.46%。 見(jiàn)表1、2。

表1 宮腔鏡和病理檢查結(jié)果[n（%），n=65]

表2 病理診斷與宮腔鏡檢查符合情況（例，n=65）

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪1～12 個(gè)月不等，隨訪55 例（84.62%），失訪10 例（15.38%）。隨訪的55 例中，在宮腔鏡診治后復(fù)發(fā)5 例（9.09%），藥物或曼月樂(lè)治療無(wú)效3 例（5.45%）。治愈的50 例（90.90%）中，包括術(shù)前經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)者術(shù)后經(jīng)期、經(jīng)量均恢復(fù)正常，其中宮腔鏡診治后進(jìn)入絕經(jīng)期9 例（16.36%），月經(jīng)稀發(fā)3 例（5.45%），術(shù)后3 個(gè)月妊娠1 例（1.82%），診治后陰道流血不止3 例（5.45%），予以中西醫(yī)結(jié)合治療后恢復(fù)正常。 進(jìn)行的隨訪結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生感染等并發(fā)癥，貧血的癥狀也得到改善。

3 討論

AUB 可發(fā)生在婦女任何年齡段，病因復(fù)雜多樣，認(rèn)為與子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等有關(guān)，若未及時(shí)診治，長(zhǎng)期出血會(huì)導(dǎo)致貧血、感染甚至癌變等并發(fā)癥，影響女性生活和生存質(zhì)量。 2011 年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）及美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）對(duì)非妊育齡婦女AUB病因分類(lèi)采用了PALM-COEIN 系統(tǒng)，其中COEIN 為非器質(zhì)性因素引起的AUB， 包括凝血障礙、 排卵障礙、子宮內(nèi)膜異常、醫(yī)源性和未分類(lèi)，首選為藥物治療，包括抗纖溶制劑、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）、避孕藥、 孕激素和左訣諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) （LNG-IUS）等；而PLAM 存在結(jié)構(gòu)改變，包括息肉、子宮腺肌癥、平滑肌瘤、惡性腫瘤和增生，必須采用影像學(xué)技術(shù)和/或組織病理方法檢查明確診斷后治療[4-5]。

對(duì)于AUB 的診斷，傳統(tǒng)方法有B 超、輸卵管碘油造影、MRI 和診斷性刮宮。 B 超主要利用不同組織的界面會(huì)產(chǎn)生有差異的回聲來(lái)辨別宮腔病變，只能檢查出子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)較大的團(tuán)塊， 對(duì)AUB 診斷有一定價(jià)值，但小的內(nèi)膜息肉與月經(jīng)中后期增厚的內(nèi)膜不易分辨， 對(duì)于宮腔內(nèi)膜＜5 mm 的息肉或病變，B超缺少特異性和準(zhǔn)確性[6]；而體積較大的內(nèi)膜息肉與子宮其他占位病變?nèi)琊つは录×鲭y以鑒別，雖為無(wú)創(chuàng)檢查，漏診率高，有學(xué)者[7]報(bào)道B 超診斷符合率只有38.46%。 其次是輸卵管子宮碘油造影（HSG），因?yàn)榈庥驮煊熬徛痪鶆?，誤診可能性比較大，用HSG 異常影像來(lái)解釋?zhuān)?0%～30%不確定甚至錯(cuò)誤[8]。 而診刮有時(shí)無(wú)法采集標(biāo)本，子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤單純?cè)\刮病理學(xué)活檢僅反映疾病的內(nèi)膜組織病理和內(nèi)分泌改變，子宮內(nèi)膜炎診刮有時(shí)內(nèi)膜很少，容易漏診。據(jù)報(bào)道[9]單純?cè)\刮，10%～30%的子宮內(nèi)膜區(qū)域刮不到，漏診率高達(dá)10%～30%。 Epdtein 等[10]報(bào)道58%的息肉、50%的子宮內(nèi)膜增殖癥、60%的子宮內(nèi)膜不典型增生、11%的子宮內(nèi)膜癌均可因單純?cè)\刮而漏診。 綜上所述，B 超和輸卵管碘油造影，只是檢查手段，診刮僅僅起到止血作用，所以B 超、診刮或HSG 甚或聯(lián)合檢查等方式診治，并不能準(zhǔn)確判斷病變，也不能有效治療AUB。 若有小息肉或小肌瘤B 超未被發(fā)現(xiàn)，會(huì)引起反復(fù)出血等癥狀，行常規(guī)診刮術(shù)，又容易引發(fā)子宮碎屑與刮宮組織相互混淆， 對(duì)病理診斷結(jié)果造成影響，從而延緩治療，不利于患者生活質(zhì)量的改善；特別是對(duì)于肥胖、高血壓、糖尿病等為子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者，更應(yīng)重視早診早治，本組病例中合并有以上內(nèi)科疾病者占了56.92%（37/65）， 所以能準(zhǔn)確確定引起AUB 的宮腔疾病并及時(shí)治療有重要臨床意義。

宮腔鏡檢查作為一種新型診斷方式已廣泛應(yīng)用于AUB 診治中， 通過(guò)對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行直觀觀察來(lái)進(jìn)行宮腔疾病的診斷，使某些局灶性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜不同程度的增生及內(nèi)膜癌等一目了然，提高了檢出率，減少誤診和漏診，同時(shí)定位刮宮或電切術(shù)對(duì)AUB 起到治療作用。 文獻(xiàn)認(rèn)為B 超診斷AUB 符合率為38.46%～59.00%， 而宮腔鏡診斷符合率高達(dá)85%～90%[7，11-15]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率為78.46%， 與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。在AUB 病例中，學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜增生癥為主要原因，其次是子宮內(nèi)膜息肉，占第2 位，分別是31.33%和27.00%[13]； 亦有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉為AUB 的主要原因[14]。 本組病例發(fā)現(xiàn)功血占了63.08%（41/65），其中子宮內(nèi)膜不同程度增殖27 例，占AUB的32.3%（27/65），而子宮內(nèi)膜息肉占15.38%（10/65）；子宮內(nèi)膜炎占13.85%（9/65），與國(guó)內(nèi)外報(bào)道是類(lèi)似的，表明子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉以及子宮內(nèi)膜炎是AUB的重要原因。 本組宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉13 例，病理確認(rèn)9 例，符合率為90.00%，但病理漏診率為28.57%（4/14），與文獻(xiàn)報(bào)道[6，15-16]診刮有25%～30%的漏刮率一致， 考慮子宮內(nèi)膜息肉在宮腔的部位固定，表面滑、外表脆，刮宮時(shí)很難刮掉，即使刮到也容易將息肉刮碎而影響病理診斷，同時(shí)可能遺漏位于宮角深部或體積小的病灶，導(dǎo)致鏡下4 例內(nèi)膜息肉得不到病理證實(shí)。對(duì)于子宮內(nèi)膜炎以往通過(guò)病史及婦科檢查來(lái)粗略診斷，但隨著宮腔鏡檢查和治療在婦科領(lǐng)域的開(kāi)展， 其在子宮內(nèi)膜炎的診治中起了重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡在子宮內(nèi)膜炎診斷中的符合率為75%～100%[19-21]，本組病例中子宮內(nèi)膜炎患者通過(guò)宮腔鏡檢查后與病理診斷符合率為77.78%， 與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的，可能由于診刮有時(shí)內(nèi)膜很少導(dǎo)致漏診，但在診斷子宮內(nèi)膜炎中，宮腔鏡可以直視觀察到子宮內(nèi)膜充血、內(nèi)膜血管清晰粗大，不診刮而直接對(duì)子宮內(nèi)膜做出診斷并給與相應(yīng)治療。 對(duì)于宮內(nèi)妊娠物殘留，B 超見(jiàn)宮腔內(nèi)異?；芈暬蛘嘉徊∽儯瑔渭?cè)\刮可能探不到或刮不凈殘留的胚胎組織，宮腔鏡可診斷同時(shí)在直視下取出組織送檢，術(shù)后可再次置鏡，明確清宮是否徹底，杜絕再次清宮，從而保證了手術(shù)質(zhì)量，避免反復(fù)清宮造成各種并發(fā)癥。尤其是殘留組織位于宮角或子宮過(guò)度屈曲及合并子宮畸形時(shí)， 傳統(tǒng)清宮術(shù)失敗率高，且盲視操作，易損傷宮內(nèi)膜，造成宮腔粘連、感染、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)及不孕的可能，而采用宮腔鏡技術(shù)可直觀、準(zhǔn)確地觀察殘留組織性質(zhì)、大小、形態(tài)、位置，直視下手術(shù)，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 本組病例中3 例流產(chǎn)后妊娠物殘留， 均在宮腔鏡定位下清除宮內(nèi)殘留物，術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，復(fù)查B 超正常，所以對(duì)于妊娠物殘留，采用宮腔鏡技術(shù)，有效避免了術(shù)后殘留、宮腔粘連、出血等并發(fā)癥。 可見(jiàn)對(duì)于AUB，宮腔鏡即可探查宮內(nèi)病變做出判斷，亦可同時(shí)采用刮宮或切除息肉進(jìn)行治療，其在AUB 治療中的作用是顯而可見(jiàn)的，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率接近100%[22]，本組病例宮腔鏡檢查+診刮或電切術(shù)后，隨訪1～12 個(gè)月，除10 例患者失訪外，其余55 例患者中50 例術(shù)后均無(wú)再次出血， 治愈率為90.90%。

宮腔鏡檢查雖然準(zhǔn)確性高，但存在局限性，有創(chuàng)且不能發(fā)現(xiàn)子宮肌層受累情況， 有發(fā)生子宮穿孔、出血、腹痛、感染等風(fēng)險(xiǎn)，故診治前需排除禁忌證。 本組入選病例中，雖然合并高血壓病11 例、糖尿病5 例、輕中度貧血15 例、腦梗死后遺癥1 例，但患者病情穩(wěn)定，能耐受宮腔鏡檢查和手術(shù)。 其次作為形態(tài)學(xué)檢查手段， 即使組織被放大很多倍也無(wú)法替代病理學(xué)檢查，為此臨床上多采取宮腔鏡與病理檢查相結(jié)合的手段，以降低誤診率，提升診斷的準(zhǔn)確性。本組資料宮腔鏡檢查后未常規(guī)定位電切可能也是影響宮腔鏡與病理診斷一致性的原因，但鏡下電切術(shù)存在內(nèi)膜電損傷的局限性，常規(guī)性操作并不適合。

綜上所述，宮腔鏡檢查能直接觀察子宮內(nèi)病灶的生長(zhǎng)部位并準(zhǔn)確做出判斷，亦能完整取出病灶，有效防止反復(fù)性出血，從而提升患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，是目前唯一能夠直視子宮內(nèi)膜生理病理改變并可定位活檢進(jìn)行病理檢查的方法，是發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、內(nèi)膜炎的理想工具。通過(guò)宮腔鏡診治，不僅使原來(lái)靠傳統(tǒng)方法需切除子宮的患者避免了開(kāi)腹手術(shù)，同時(shí)還保留了子宮，通過(guò)微創(chuàng)、直觀、真實(shí)的操作過(guò)程讓廣大女性患者重獲生活的信心。

[1] Marret H，F(xiàn)auconnier A，Chabbert-Buffet N，et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia：management of abnormal uterine bleeding before menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，152（2）：133-137.

[2] 王娟.宮腔鏡下電切術(shù)與宮腔鏡下刮宮術(shù)治療異常子宮出血的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（14）：2307.

[3] Singh S，Best C，Dunn S，et al. Abnormal uterine bleeding in premenopausal women [J]. Obstet Gynaecol Can，2013，35（5）：473-479.

[4] Munro MG，Critchley HO，Broder MS，et al. FIGO classification systerm （PALM-COEIN）for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.FIGO Working Group on Menstrual Disorders[J].Int J Gynaecol Obstet，2011，113：3-13.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：801-806.

[6] Goldstein SR，Monteagudo A，Popiolek D，et al. Evaluation of endometrial polyps [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，186（4）：669-674.

[7] 武亞仙，劉瑞枝.宮腔鏡協(xié)助診斷圍絕經(jīng)期異常子宮出血380 例分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2014（10）：1433-1434.

[8] 成葉紅.功能失調(diào)性子宮出血患者出院指導(dǎo)的重要性探討[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（29）：4924.

[9] 王文，郭燕燕.宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)在診斷子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用[J].中華婦科與產(chǎn)科雜志，2002，37（9）：550-552.

[10] Epstein E，Ramtrez A，Skoog L，et al.Dilatation amd curettage fails to detect most foeal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding [J]. Acta Obstet Gyneco，2001，80（12）：1131-1136.

[11] 尹伯明.子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡診治分析[J].臨床研究，2014，（6）：81-82.

[12] 紀(jì)秀娟，趙宏輝，劉巍.宮腔鏡檢查異常性子宮出血97例分析[J].哈爾濱醫(yī)藥，2005，25（4）：32-33.

[13] 陳九偉，宗娜.宮腔鏡檢查對(duì)異常子宮出血的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（29）：4639-4641.

[14] 張春風(fēng).B 超檢查診斷異常子宮出血病因與病理診斷符合率的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（13）：1703-1704.

[15] 閆大晶，吳倩，王宏賓.宮腔鏡和B 超在診斷異常子宮出血中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（32）：4084.

[16] 張春風(fēng).B 超檢查診斷異常子宮出血病因與病理診斷符合率的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（13）：1703-1704.

[17] 蔡福梅，劉海清，蘇麗.宮腔鏡檢查子宮異常出血患者1860 例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，17（8）：1947.

[18] 王鶴瑞.宮腔鏡診治150 例子宮內(nèi)膜息肉臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（4）：404-405.

[19] 張軍蓮，石月圓，黃玉珍.宮腔鏡在異常子宮出血患者診治中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（13）：59-60.

[20] 龐雁.宮腔鏡在異常子宮出血中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].臨床合理用藥，2014，7（7）：148-149.

[21] 胡濤，肖家華.子宮內(nèi)膜雙極多探針射頻消融的有限元分析[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2014，33（2）：111-116.

[22] 鄭淑青.宮腔鏡在異常子宮出血的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，6（8）：36-37.