王國恩 王 利▲ 劉敏龍 馬 琪 郭 蕾 劉媛媛 王紅梅

1.西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西西安 710004；2.西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院感染辦，陜西西安 710004

醫(yī)院感染是指患者住院期間獲得的感染，隨著管理的不斷加強，醫(yī)院總體感染趨勢有所下降，但重癥監(jiān)護病房（ICU）的醫(yī)院感染率仍居高不下，是普通病房的4～5 倍[1]。 醫(yī)院感染不僅對患者的生命健康造成威脅，還延長了住院時間，給患者及醫(yī)保造成了巨大的經(jīng)濟損失[2]。據(jù)報道，約有三分之一的醫(yī)院感染是可以避免發(fā)生的[3]。為了預防醫(yī)院感染的發(fā)生，減少患者的經(jīng)濟費用，本研究對2012～2014 年西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 病房患者的醫(yī)院感染相關(guān)因素進行分析，并從經(jīng)濟學角度對其造成的損失進行評估，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年1 月在我院ICU 住院的388 例患者為研究對象。

1.2 方法

對所有患者采取前瞻性目標監(jiān)測的方法，監(jiān)測入ICU 后、出院或轉(zhuǎn)出ICU 48 h 內(nèi)發(fā)生的感染。 患者入ICU 后，由主管醫(yī)師填寫由本課題組自行設(shè)計的ICU患者目標性監(jiān)測登記表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、是否存在醫(yī)院感染、感染危險因素（留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機、免疫抑制劑、放療、化療、手術(shù)）。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[4]，對于確診醫(yī)院感染的患者，進一步填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，包括：感染部位、醫(yī)院感染與原發(fā)病預后的關(guān)系、感染危險因素（留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機、免疫抑制劑、放療、化療、手術(shù)）、病原學檢查、標本名稱、藥敏試驗結(jié)果。同時，填寫ICU 患者醫(yī)院感染經(jīng)濟損失調(diào)查表，包括床位費、空調(diào)費、護理費、氧氣費、監(jiān)護費、化驗費、放射費、治療費、材料費、藥物費。 對醫(yī)院感染病例按主要診斷、性別、年齡及病情程度、付費方式等進行1∶1 配對非感染病例，配對后感染患者為病例組，未感染患者為對照組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；對于偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述平均水平，四分位數(shù)描述變異水平，兩組之間比較采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

388 例患者中男260 例，女128 例；年齡25～78 歲，平均（59.8±15.7）歲，＜60 歲者208 例，≥60 歲者180 例；住院天數(shù)3～118 d，平均（66.5±20.6） d，住院≤15 d 者162 例， 住院16～30 d 者88 例， 住院＞30 d者138 例；388 例患者中，氣管切開106 例，動靜脈插管138 例，使用呼吸機212 例，氣管插管187 例，泌尿道插管322 例；手術(shù)治療患者201 例，非手術(shù)治療患者187 例；使用免疫抑制劑患者56 例，未使用免疫抑制劑332 例。

2.2 ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率

388 例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染140 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為36.1%，其中女31 例，醫(yī)院感染率為24.2%（31/128）；男109 例，醫(yī)院感染率為41.9%（109/260）；男性明顯高于女性，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.657，P ＜0.01）；醫(yī)院感染患者中＜60 歲者82 例，醫(yī)院感染率為39.4%（82/208），≥60 歲者58 例，醫(yī)院感染率為32.2%（58/180），不同年齡感染率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.169，P ＞0.05）；感染患者中住院≤15 d者40 例，醫(yī)院感染率最低為24.7%（40/162）例，住院16～30 d 者36 例， 醫(yī)院感染率為40.9%（36/88），住院＞30 d 者64 例， 醫(yī)院感染率最高為46.4%（64/138）， 不同住院天數(shù)患者感染率差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=22.953，P ＜0.01）。

388 例患者中，有侵襲性操作患者350 例，部分患者同時有兩項及以上侵襲性操作，發(fā)生醫(yī)院感染138 例，醫(yī)院感染率為39.4%，高于無侵襲性操作的患者5.2%（2/38），差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=17.349，P ＜0.01）。 其中，106 例氣管切開患者中感染73 例，醫(yī)院感染率為68.9%（73/106）；138 例動靜脈插管患者中感染62 例，醫(yī)院感染率為44.9%（62/138）；212 例使用呼吸機患者中感染83 例，醫(yī)院感染率為39.2%（83/212）；187 例氣管插管患者中感染67 例，醫(yī)院院感染率為35.8%（67/187）；322 例泌尿道插管患者中感染109 例，醫(yī)院感染率為33.9%（109/322）。 所有患者中，手術(shù)治療201 例，醫(yī)院感染91 例，醫(yī)院感染率為45.3%（91/201）；非手術(shù)治療患者187 例，醫(yī)院感染49 例，醫(yī)院感染率為26.2%（49/187）；手術(shù)治療患者醫(yī)院感染率明顯高于非手術(shù)治療患者，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=15.276，P ＜0.01）。 388 例調(diào)查患者中，使用免疫抑制劑56 例，發(fā)生感染38 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為67.9%；未使用免疫抑制劑332 例，發(fā)生感染102 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為30.8%；使用免疫抑制劑患者的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未使用免疫抑制劑患者，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=28.650，P ＜0.01）。

2.3 病原菌分布情況

140 例感染病例中，共檢出病原菌296 株，革蘭陰性菌212 株，占71.6%，其中銅綠假單胞菌檢出率最高為21.6%，其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌80 株，占27.0%，金黃色葡萄球菌檢出率最高；真菌4 株，占1.4%。 見表1。

表1 ICU 患者醫(yī)院感染病原菌分布

2.4 醫(yī)院感染與死亡的關(guān)系

388 例患者中，死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中發(fā)生醫(yī)院感染患者82 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%（58/264），差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=71.338，P ＜0.01）。

2.5 醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟損失

對發(fā)生醫(yī)院感染病例進行1∶1 配對非感染病例，共配對56 對，配對后感染患者為病例組，未感染患者為對照組。 病例組住院總費用為149 886.2 元，對照組為47 259.8 元，其中，病例組住院總費用中位數(shù)為91 988.1 元，對照組為31 016.8 元，病例組比對照組每例多支出49 708.7 元，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。病例組和對照組相比，各項住院費用均增高，其中藥費支出最多，其次是治療費，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

3 討論

由于ICU 收治的患者多數(shù)病情危重，病種復雜多樣，因此，ICU 的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房。國內(nèi)報道，2013 年我國ICU 醫(yī)院感染率達31.3%[5]。本研究對我院2012 年1 月～2014 年1 月ICU 388 例患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率為36.1%，略高于上述報道。這可能與我院ICU 應(yīng)用了大量先進醫(yī)療技術(shù)，如介入等有創(chuàng)操作，增加了感染概率有關(guān)。其中，女性醫(yī)院感染率為24.2%，明顯低于男性41.9%，說明男性比女性易感，可能與男性的生理條件及生活習慣（如抽煙）等有關(guān)。 但唐紅萍[6]調(diào)查顯示，性別并非影響ICU 醫(yī)院感染發(fā)生的主要因素。 當然，這種結(jié)果差異不排除不同研究對病例選擇偏倚所致。有研究表明，老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于年輕患者[7]。與此不同的是， 本研究顯示，＜60 歲患者的醫(yī)院感染發(fā)生率與≥60 歲者比較，無明顯差異，表明不同年齡段對ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率無明顯影響。原因可能與老年患者發(fā)生醫(yī)院感染后，臨床表現(xiàn)不明顯，導致未能及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)。 因此，臨床上應(yīng)該及時觀察老年患者病情變化，并通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染。 本研究通過對ICU 患者醫(yī)院感染與住院天數(shù)的關(guān)系進行調(diào)查顯示，住院天數(shù)≤15 d 者醫(yī)院感染率最低，住院天數(shù)＞30 d 者醫(yī)院感染率最高。 說明ICU 患者醫(yī)院感染發(fā)生率隨住院天數(shù)的增加而升高， 住院天數(shù)越長，感染概率就越大。 因此，臨床應(yīng)該對ICU 入住時間進行控制，以有效降低醫(yī)院感染率。

表2 ICU 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失[元，M（Q）]

由于ICU 治療過程中，常常需要動靜脈置管、使用呼吸機等侵襲性操作，極易損傷患者皮膚黏膜等保護及防御功能，特別是部分操作留置時間較長，護理不當時，會引起嚴重的醫(yī)院感染發(fā)生[8]。 本調(diào)查顯示，侵襲性操作是醫(yī)院感染的重要影響因素，其中106 例氣管切開患者的醫(yī)院感染率高達68.9%，泌尿道插管患者醫(yī)院感染率最低為33.9%，可見侵襲性操作雖然是搶救生命的必須，但同時也增加了醫(yī)源性感染的風險。 同樣，手術(shù)治療患者醫(yī)院感染率也高于非手術(shù)治療患者，表明手術(shù)治療增加了醫(yī)院感染的風險，臨床上應(yīng)該嚴格執(zhí)行無菌操作及手術(shù)用品的消毒，以減少感染期手術(shù)。 免疫抑制劑常用于多種疾病的治療，特別是惡性腫瘤，極大削弱了患者的免疫系統(tǒng)功能，易發(fā)生感染。 本研究也顯示，使用免疫抑制劑患者的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未使用免疫抑制劑者。

本次研究中，致病菌中革蘭陰性菌居首位，占71.6%，與Barnett 等[9]的報道一致，其中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌居前3 位。 報道顯示，ICU 患者病死率明顯高于普通病房[10]。 本研究中388 例患者死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中醫(yī)院感染發(fā)生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%。 表明死亡可能與醫(yī)院感染相關(guān)，主要原因可能為醫(yī)院感染增加了患者的治療難度，特別是感染程度較重難以控制時，常造成機體多臟器功能損害，增加了死亡風險。

醫(yī)院感染不僅對患者的生命健康構(gòu)成威脅，同時延長了住院時間，增加了患者的治療費用。 開展ICU醫(yī)院感染經(jīng)濟學損失評估，對于引起各級衛(wèi)生部門對醫(yī)院感染工作的重視具有重要意義。 多數(shù)研究表明，醫(yī)院感染對每例患者，至少增加3000～20 000 元的經(jīng)濟損失[11-13]。本研究顯示，病例組比對照組每例多支出49 708.7 元，遠遠高于相關(guān)報道[14-16]。 這可能與本次研究的為綜合性醫(yī)院，而非專科或某類疾病的醫(yī)院感染有關(guān)；另外，醫(yī)療費用與醫(yī)院等級、所處地區(qū)經(jīng)濟水平、收治對象有很大關(guān)系。因此，本研究結(jié)果與國內(nèi)報道有較大差異，不過可以肯定的是，由于醫(yī)院感染增加了抗生素等的使用，因此增加了患者的直接經(jīng)濟損失。而在醫(yī)院感染經(jīng)濟損失中，藥費支出最多，其次是治療費。 這與王書會等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，ICU 患者是醫(yī)院感染的高危人群，臨床上應(yīng)該加強對ICU 感染的管理力度，特別是對于住院時間較長、有侵襲性操作或手術(shù)治療以及使用免疫抑制劑的患者，應(yīng)該密切觀察病情變化，做好防護工作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失是比較巨大的， 應(yīng)該進一步做好感染管理工作，降低直接損失。

[1] Doyle JS，Buising K，Thursky KA，et al. Epidemiology of infections acquired in intensive care units [J]. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine，2011，32（2）：115-138.

[2] Karhu J，Ala-kokko TI，Ylipalosaari P，et al. Hospital and 1ong-term outcomes of ICU-treated severe communityand hospital-acquired，and ventilator-associated pneulnonia patients [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2011， 55（10）：1254-1260.

[3] Lobctell KW，Stamou S，Sanchez JA. Hospital-acquired infections [J]. Surgical Clinics of North America，2012，92（1）：65-77.

[4] 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 高偉，武云靜.重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，49（22）：2784-2787.

[6] 唐紅萍.目標性監(jiān)測體系下ICU 醫(yī)院感染危險因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（12）：130-132.

[7] 洪文剛.98 例ICU 醫(yī)院感染病例調(diào)查統(tǒng)計[J].中國病案，2014，15（8）：70-71.

[8] Peleg AY，Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria [J]. New England Journal of Medicine，2010，362（19）：1804-1813.

[9] Barnett AG，Page K，Campbell M，et al. The increased risks of death and extra lengths of hospital and ICU stay from hospital-acqured blooctstrearn infections：a case-control study [J]. BMJ Open，2013，3（10）：e003587

[10] Schumacher M，Allignol A，Beyersmann J，et al. Hospital-acquired infections-approriate statistical treatment is urgently needed [J]. International Journal of Epidemiology，2013，42（5）：1502-1508.

[11] 王書會，于子旭，荊義華，等.ICU 病房下呼吸道醫(yī)院感染經(jīng)濟學損失調(diào)查與分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（2）：36-38.

[12] 李紅梅，吳煥卿，趙春霞，等.多部門聯(lián)合干預模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的作用[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（1）：179-181.

[13] 徐立琴，程建萍，黃海雄，等.深部真菌醫(yī)院感染的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（14）：71-73.

[14] 張衛(wèi)紅，王虹，王水，等.醫(yī)院感染控制成本投入分析與改進[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（8）：63-65.

[15] 徐立琴，程建萍，羅惠珍，等.細節(jié)管理對醫(yī)院感染防控效果的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（19）：164-165.

[16] 黃敏.基層醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查及其危險因素分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（24）：61-63.

[17] 王書會，于子旭，鄧鈺，等.ICU 老年患者醫(yī)院感染經(jīng)濟學損失病例對照研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（10）：2033-2035.