李 寧 孫培云 周 行 王海民 焦麗琴 張 巍

北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100074

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是 指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 腦卒中目前是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾病，我國(guó)腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過(guò)缺血性心臟病，已經(jīng)成為我國(guó)公共衛(wèi)生的重要問(wèn)題[1]。 根據(jù)美國(guó)發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期治療指南和重組組織性纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，在4.5 h 內(nèi)溶栓的收益最大，溶栓時(shí)間越早，預(yù)后越好[2-5]。基層醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要一環(huán)，是廣大患者首診的首選醫(yī)院，隨著醫(yī)師對(duì)溶栓治療意識(shí)的增強(qiáng)和基層醫(yī)院設(shè)施的完備，在實(shí)施溶栓管理流程建設(shè)后，有利于急性缺血性腦卒中患者在有效時(shí)間窗口內(nèi)進(jìn)行溶栓[6-8]，縮短患者從入院到靜脈溶栓藥物開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（door to needle time，DNT），提高溶栓率，取得最佳治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月～2014 年6 月收入北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院神經(jīng)治療中心的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者49 例進(jìn)行分析管理。 其中男30 例， 女19例；平均年齡（54.6±7.1）歲。本研究以實(shí)施流程管理為分組切入點(diǎn)，分為兩組，一組為流程管理前分析（回顧性病例），另一組為流程管理后分析（管理性病例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合的2013 年最新的急性缺血性腦卒中早期管理指南[2]（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中學(xué)會(huì)聯(lián)合在線(xiàn)發(fā)布）和的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）[3]（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)的腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組發(fā)布）， 由神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀體征 （神經(jīng)功能缺損）和CT 檢查確診為急性缺血性腦卒中。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）作為評(píng)價(jià)卒中神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)指標(biāo)[9]。 NIHSS評(píng)分≤6 分的16 例，為較輕病情，7～14 分的21 例，為較重病情，≥15 分的12 例，為非常嚴(yán)重病情；以改良Rankin 評(píng)分[10]評(píng)估患者遠(yuǎn)期恢復(fù)狀況，0 分：完全無(wú)癥狀；1 分：盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2 分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3 分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4 分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5 分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴(lài)他人。

1.4 管理方法

1.4.1 流程優(yōu)化目標(biāo)

該流程優(yōu)化目標(biāo)就是通過(guò)分析患者入院后在溶栓藥物注射前涉及的所有治療工作內(nèi)容，每項(xiàng)工作時(shí)長(zhǎng)、影響因素等，整合急診、影像、檢驗(yàn)、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理等多個(gè)科室和專(zhuān)業(yè)，采用并行工作方式，同時(shí)開(kāi)展多項(xiàng)治療工作，最大限度的縮短DNT，實(shí)現(xiàn)患者卒中發(fā)病到靜脈rt-PA≤4.5 h，從入院到靜脈rt-PA≤60 min 等指標(biāo)，提高腦卒中發(fā)生后60 min 內(nèi)規(guī)范救治率，有效降低患者致殘率和死亡率的管理目標(biāo)。

1.4.2 流程優(yōu)化設(shè)計(jì)關(guān)鍵因素

對(duì)于基層醫(yī)院、在進(jìn)行流程優(yōu)化設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮的關(guān)鍵因素為改變傳統(tǒng)流程的串行處理方式，采用并行處理模式：院內(nèi)處理可以簡(jiǎn)單分為入院至醫(yī)師接診、入院至卒中團(tuán)隊(duì)接手、入院至初始CT 檢查、入院至CT 判讀、入院至應(yīng)用藥物5 個(gè)部分，如果按照串行進(jìn)行工作， 只有完成上一項(xiàng)工作才能開(kāi)展下一項(xiàng)工作，很難將時(shí)間進(jìn)行壓縮，所以盡可能的采用并行工作方式，同時(shí)開(kāi)展多項(xiàng)工作，才能有效的縮短時(shí)間，將DNT 控制在≤60 min。

1.4.3 分析流程中的關(guān)鍵路徑和影響因素

本流程中需要關(guān)注2 個(gè)關(guān)鍵因素， 即CT 影像檢查時(shí)間和患者知情同意書(shū)簽訂。 根據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中登記項(xiàng)目（CNSR）統(tǒng)計(jì)研究，國(guó)內(nèi)整個(gè)流程處理中用時(shí)比較長(zhǎng)的是進(jìn)行溶栓治療的前提關(guān)鍵要素，即CT 檢查時(shí)間太長(zhǎng)，平均60 min。 擬對(duì)此項(xiàng)工作采用神經(jīng)科醫(yī)生和CT 影像醫(yī)生在CT 平掃時(shí)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)閱片，做出診斷，不必等到正式報(bào)告出具后再進(jìn)行，同時(shí)做好患者及其家屬的宣教工作，力爭(zhēng)在CT 結(jié)果出來(lái)后第一時(shí)間簽署知情同意書(shū)。

1.4.4 流程質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)

該流程通過(guò)戴明環(huán)進(jìn)行不斷循環(huán)質(zhì)量控制，利用戴明環(huán)4 個(gè)階段持續(xù)的完善和優(yōu)化流程。 見(jiàn)圖1。1.4.5 優(yōu)化過(guò)程中各線(xiàn)醫(yī)生的職責(zé)

1.4.5.1 急診科（或門(mén)診）醫(yī)生 通過(guò)進(jìn)行急救人員培訓(xùn)（FAST）對(duì)疑似患者進(jìn)行快速初篩并立即通知急診（或門(mén)診）責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；根據(jù)已開(kāi)具好的組合申請(qǐng)單（急診血常規(guī)、快速隨機(jī)血糖、急診生化、凝血全套、急診腎功、心電圖）督促急診護(hù)士執(zhí)行并送檢；立即通知神經(jīng)治療中心一線(xiàn)值班醫(yī)生；督促急診護(hù)士開(kāi)放一條靜脈通道，留置單腔套管針。

1.4.5.2 神經(jīng)治療中心一線(xiàn)醫(yī)師 進(jìn)一步明確患者急性缺血性腦卒中診斷及rt-PA 靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證；快速粗評(píng)NIHSS 評(píng)分；核實(shí)急診血常規(guī)、快速隨機(jī)血糖、急診生化、凝血全套、急診腎功、心電圖已經(jīng)送檢或執(zhí)行；陪同患者急診顱腦CT 平掃；同時(shí)通知神經(jīng)中心二線(xiàn)立即去CT 室現(xiàn)場(chǎng)閱片；同時(shí)通知重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，安排床位及監(jiān)護(hù)設(shè)備；檢查途中及期間對(duì)患者家屬進(jìn)行初步介紹溶栓基本知識(shí)，初步的溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和收益的知識(shí)教育；負(fù)責(zé)準(zhǔn)確記錄自發(fā)病至溶栓過(guò)程各時(shí)間段具體時(shí)間，精確至分鐘。

圖1 優(yōu)化后溶栓流程圖

1.4.5.3 神經(jīng)治療中心二線(xiàn)醫(yī)師 進(jìn)一步明確患者診斷，顱腦CT 現(xiàn)場(chǎng)閱片（同影像科醫(yī)生一起）；再次確認(rèn)發(fā)病至到達(dá)急診時(shí)間；確認(rèn)血常規(guī)、快速隨機(jī)血糖、急診生化、凝血全套、心電圖結(jié)果；快速?gòu)?fù)評(píng)NIHSS 量表評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化；進(jìn)一步明確患者適應(yīng)證及禁忌證（符合納入標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)）；決定是否給予患者進(jìn)行溶栓治療；核實(shí)患者體重，計(jì)劃rt-PA 用量，并立即電話(huà)通知監(jiān)護(hù)室護(hù)士啟動(dòng)準(zhǔn)備溶栓；陪同送入重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行談話(huà)及溶栓知情同意書(shū)面簽署（同意或拒絕）；組織并實(shí)施急性缺血性腦卒中rt-PA 靜脈溶栓治療；治療完后，收集數(shù)據(jù)，通過(guò)質(zhì)控小組對(duì)流程實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)審，制訂進(jìn)一步流程優(yōu)化措施，對(duì)新收治的患者實(shí)施。

1.5 觀察內(nèi)容

患者一般情況：包括性別、年齡、身高、體重等；患者的既往史：有無(wú)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中病史、既往短暫性腦缺血發(fā)作、口服抗血小板藥；患者的臨床表現(xiàn)：包括神經(jīng)功能狀況（有無(wú)面癱、非對(duì)稱(chēng)性上肢癱瘓、非對(duì)稱(chēng)性下肢癱瘓、言語(yǔ)障礙、視野缺損、側(cè)視麻痹、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、理解下降、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作、伸舌偏斜、握力減弱、病理征、腦膜刺激征、眩暈等）及生命體征（收縮壓、舒張壓、脈率）；NIHSS 量表評(píng)分（基線(xiàn)、溶栓后14 d），改良Rankin 評(píng)分量表（發(fā)病后90 d）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)因素和危險(xiǎn)因素比較

對(duì)兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、冠心病、既往卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙和抗血小板藥等12 項(xiàng)進(jìn)行比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較

按照流程設(shè)計(jì)要求，衡量rt-PA 溶栓流程優(yōu)化的關(guān)鍵指標(biāo)有3 個(gè)，即DNT、就診至CT 結(jié)果和就診至知情同意簽字等時(shí)間。 兩組基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；但流程管理后組DNT、就診至CT 時(shí)間、 就診至簽字時(shí)間均顯著低于流程管理前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明， 在兩組患者基本病情沒(méi)有差異的情況下，3 個(gè)指標(biāo)的時(shí)間在流程管理前后有顯著差異。 說(shuō)明本流程設(shè)計(jì)有效，通過(guò)對(duì)CT 掃描及結(jié)果的獲得和患者知情同意簽字的調(diào)整和重新設(shè)計(jì)，明顯的縮短了主要時(shí)間段，最終使DNT≤60 min 的患者由流程管理前1 例（4.2%）增加到流程管理后7 例（28.0%）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較（min，s）

表2 兩組患者流程管理前后技術(shù)指標(biāo)的比較（min，s）

注：DNT：患者從入院到靜脈溶栓藥物開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 發(fā)病至就診 發(fā)病至溶栓 DNT 就診至CT 就診至簽字 基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分流程管理前組（n=24）流程管理后組（n=25）t 值P 值123.17±22.07 104.13±24.71 2.841 0.007 255.54±19.35 205.12±16.24 13.231 0.000 98.45±18.55 76.28±20.26 3.990 0.000 32.29±8.33 16.84±5.86 7.534 0.000 63.54±11.16 41.24±10.91 7.073 0.000 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077

2.3 治療前后兩組患者NIHSS 評(píng)分及Rankin 評(píng)分變化比較

兩組患者14 d NIHSS 評(píng)分較治療前均顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），表明rt-PA時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療效果明顯，患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度得到不同程度減輕。 但兩組患者治療后NIHSS 評(píng)分比較及改良Rankin 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），說(shuō)明兩組患者近期治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后尚無(wú)顯著差異。 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者NIHSS 評(píng)分及Rankin 評(píng)分變化比較（分，s）

表3 治療前后兩組患者NIHSS 評(píng)分及Rankin 評(píng)分變化比較（分，s）

注：NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 基線(xiàn)NIHSS評(píng)分14 d NIHSS評(píng)分 t 值 P 值 改良Rankin評(píng)分流程管理前流程管理后t 值P 值24 25 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077 10.30±3.77 9.13±1.28 1.467 0.149 2.744 4.062 0.009 0.000 3.56±1.12 2.97±1.08 1.877 0.068

3 討論

統(tǒng)計(jì)分析表明，鐵營(yíng)醫(yī)院實(shí)施的基層醫(yī)院rt-PA溶栓流程管理模式是十分有效的，結(jié)合基層醫(yī)院的診治特點(diǎn)，大幅度縮短DNT，滿(mǎn)足DNT≤60 min 的患者比例從4.2%提升到28.0%。

現(xiàn)場(chǎng)閱片，極大減少了獲取CT 檢查用時(shí)。 在流程改造前，只有影像科出CT 檢查報(bào)告后才由神經(jīng)治療中心二線(xiàn)醫(yī)生進(jìn)行閱片，因?yàn)椴捎么蟹绞?，?dǎo)致整個(gè)CT 檢查結(jié)果過(guò)長(zhǎng)，因此在流程中，采取在患者被運(yùn)送到影像科的同時(shí)，通知神經(jīng)治療中心的二線(xiàn)醫(yī)生馬上趕到影像科，會(huì)同影像科醫(yī)生一起進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)閱片，診斷是否采取隨后的溶栓治療措施。 由于采用并行主動(dòng)處理的方式，不需要等待CT 最終書(shū)面報(bào)告，就可進(jìn)一步采取后續(xù)溶栓操作， 平均時(shí)間由31 min 縮短到25 min，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的60 min，但和加拿大、美國(guó)統(tǒng)計(jì)的19 min 和21 min 還有差距[11-12]。

越早進(jìn)行溶栓知識(shí)教育，越容易控制知情同意書(shū)的簽訂。 知情同意書(shū)的簽訂是中國(guó)特色，沒(méi)有國(guó)外統(tǒng)計(jì)的數(shù)值進(jìn)行參考， 并且由于患者的教育背景差異大，認(rèn)識(shí)事物的能力不同，都不利于知情同意書(shū)的簽訂，并且主觀性太強(qiáng)，不易進(jìn)行控制[13-14]。 如果在CT結(jié)果出來(lái)后才進(jìn)行知識(shí)教育和談話(huà)，會(huì)白白浪費(fèi)治療的黃金時(shí)間。 因此在流程設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮這一特殊性， 在診斷為疑似開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行溶栓知識(shí)教育，從平均值時(shí)間看變化不大，但從標(biāo)準(zhǔn)差上看，流程管理后的數(shù)據(jù)離散程度低于流程優(yōu)化前，說(shuō)明優(yōu)化流程后，該項(xiàng)工作的時(shí)間逐漸固定，便于控制。

DNT 平均時(shí)間為（76.28±20.26）min，低于加拿大的阿替普酶治療卒中的有效性研究的85 min，但長(zhǎng)于NINDS 所建議的60 min，澳洲“卒中編碼（Code Stroke）”快速診治模式的72 min，以及美國(guó)的“使用豐田精益生產(chǎn)原則和價(jià)值流分析”的模式[15-16]。減少延誤的重大結(jié)果從來(lái)都不是由單一的干預(yù)措施來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而是通過(guò)持續(xù)分析和優(yōu)化整個(gè)流程、縮短DNT，增加適合溶栓治療的患者數(shù)量從而實(shí)現(xiàn)的。所以流程還有其他的措施可以采用，進(jìn)一步細(xì)化各時(shí)間段時(shí)間，如某些客觀時(shí)間可以相對(duì)固定，一線(xiàn)到達(dá)患者床邊時(shí)間3～5 min，二線(xiàn)到達(dá)CT 室時(shí)間3 min， 運(yùn)送CT 室時(shí)間+轉(zhuǎn)運(yùn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間5～8 min，開(kāi)始CT 掃描至獲得CT 結(jié)果時(shí)間10～15 min， 轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室床單位至執(zhí)行泵入時(shí)間3 min。 對(duì)于主觀時(shí)間的控制需要加強(qiáng)卒中團(tuán)隊(duì)人員知識(shí)培訓(xùn)，各級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的熟練運(yùn)用，縮短溶栓決策時(shí)間，減少溶栓不確定性時(shí)間及比率，嚴(yán)格按規(guī)程操作，繼續(xù)進(jìn)行優(yōu)化，體現(xiàn)基層醫(yī)院的院情特點(diǎn)[17-19]，能夠做到綠色通道各端口順暢有序連接， 不斷縮減DNT。

文獻(xiàn)表明，急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)采用rt-PA 治療有效，延誤時(shí)間越少，則獲益越大[20]，3 h 內(nèi)接受rt-PA 靜脈溶栓的患者52%預(yù)后良好。 根據(jù)流程管理前后改良Rankin 評(píng)分， 流程管理后具有優(yōu)勢(shì)結(jié)果， 但兩組患者治療后NIHSS 評(píng)分及Rankin評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 分析其原因考慮可能與入組病例數(shù)量較少，近期、遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)未能做到組織學(xué)水平有關(guān)。因此，進(jìn)行大樣本、前瞻性臨床病例對(duì)照研究以及進(jìn)行更為合理的預(yù)后評(píng)價(jià)是未來(lái)工作的重要方向。

綜上所述，通過(guò)流程管理有效地縮短了DNT，提高了患者能夠在治療黃金時(shí)間窗內(nèi)的溶栓率，降低致死致殘率，體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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