林曉曦 金云波 馬剛 陳輝 胡曉潔 李偉 王煒

利用PBL法在整形外科教學(xué)中引發(fā)的對學(xué)科的思考

林曉曦 金云波 馬剛 陳輝 胡曉潔 李偉 王煒

1 整形外科的學(xué)科特點

整形外科是一個興起于第二次世界大戰(zhàn)，并且在戰(zhàn)后和平時期得到高速發(fā)展的專業(yè)性強、涉及范圍廣的三級學(xué)科。它不同于其他以解剖區(qū)域為分界的學(xué)科分支，其學(xué)科的內(nèi)容是由“整形”或“整復(fù)”的目的所定義的，包含了整形和美容兩大部分，分別承擔(dān)修復(fù)疾病傷殘和提升正常人容貌的兩大功能。其診治范圍涉及全身，從頭到腳，由表及里，涵蓋了體表腫瘤、瘢痕、先天和后天因素導(dǎo)致的畸形及缺損的修復(fù)，以及經(jīng)典美容外科手術(shù)等多方面的內(nèi)容。整形外科，尤其修復(fù)重建外科，因為診治對象（人、疾病和臨床變現(xiàn)）的千變?nèi)f化，修復(fù)方案的設(shè)計也因此充滿變化，無一定之規(guī)，難以形成經(jīng)典術(shù)式和標準化，其個性化的特點不僅因為醫(yī)生的經(jīng)驗、審美觀和性格，也針對患者的病情和個人選擇。但長期以來，整形外科的疾病診療范疇并沒有很大的改變，包括整形外科的教學(xué)和臨床思路。但如今，在新技術(shù)涌現(xiàn)、強大的市場需求和競爭重組中，一切似乎走到了全新變革的前夜。

2 整形外科的教學(xué)特點和常用的教學(xué)法

整形外科的臨床診療方案盡管豐富多彩，變化多端，但理論比較簡單，更多涉及血運和形態(tài)，較少涉及生理和機能，其理論需要與經(jīng)驗相結(jié)合才能獲得有意義的支撐。因此，整形外科教學(xué)如果機械地以教師的文字描述為中心，照本宣科，對沒有任何實踐經(jīng)驗的學(xué)生而言，教學(xué)模式顯得枯燥無味，也無法獲得類似其他外科臨床課程同等的，在治病救人和社會職責(zé)上的地位和形象，這對整形外科吸引、挖掘后繼優(yōu)秀人才，促進學(xué)科未來發(fā)展方面是不利的。

整形外科的教學(xué)內(nèi)容繁且雜、多且碎、教學(xué)時間短而散，皮瓣、植皮等形成的供區(qū)損傷和不完美的外觀，將可能無法達到現(xiàn)代學(xué)生追求完美和微創(chuàng)的新的要求，如果不利用特殊的教學(xué)方法，整形外科的重要性無法在外科教學(xué)中凸顯，無法培養(yǎng)出兼具科學(xué)氣質(zhì)，又能和現(xiàn)代商業(yè)社會相適應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)人才，也無法吸引更多的優(yōu)秀學(xué)生加入整形外科隊伍。

因此，近年來國內(nèi)的整形外科教學(xué)中，各種教學(xué)方法應(yīng)運而生并不斷推廣，如Seminar教學(xué)模式在整形外科碩士生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[1]、典型病例教學(xué)法[2]、KoIb循環(huán)學(xué)習(xí)法[3]在整形外科理論教學(xué)中的應(yīng)用等。另外，隨著科技的發(fā)展，IT技術(shù)、分子生物學(xué)和精確醫(yī)療等領(lǐng)域的突破，正在改寫臨床醫(yī)學(xué)的未來，但繪圖、攝影、模擬軟件等傳統(tǒng)美學(xué)相關(guān)技術(shù)和手段，也在整形外科教學(xué)中具有突出優(yōu)點，這些創(chuàng)新的、有別于其他學(xué)科特點的教學(xué)方法正在改變著整形外科的教學(xué)模式。

3 PBL教學(xué)法

為了改變既往的課堂格局，我們近年來在教學(xué)中采用了“基于問題學(xué)習(xí)法”（Problem-based learning,PBL）。我們先用大量的術(shù)前、術(shù)中和令人印象深刻的治療后圖片，來詮釋整形外科的基本技術(shù)、臨床應(yīng)用、社會意義、變革和創(chuàng)新能力、多學(xué)科綜合能力等特點，以震撼的方式引發(fā)學(xué)生的初始興趣。教師可以在此基礎(chǔ)上，利用PBL來提問學(xué)生，啟發(fā)指導(dǎo)，讓學(xué)生加深對整形外科的認識。

PBL教學(xué)法源于加拿大麥克斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院[4]，是近年來新興的教學(xué)方法。該方法是通過精心設(shè)計的一系列臨床問題來實施的一種縱向綜合教學(xué)方法，目的在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)和獨立解決實際問題的能力，采用以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)，教師和學(xué)生分別作自我介紹，制定討論規(guī)則，形成平等活躍的氣氛。課堂上，教師和學(xué)生自愿選擇成為提問、回答或記錄者，并輪流替換，通過深入討論和深度參與，形成活躍的課堂氛圍。教師應(yīng)事先選取和講述整形外科大量的理論和實踐結(jié)合的典型臨床病例以及相關(guān)文獻，設(shè)計好一系列問題，引導(dǎo)學(xué)生進行回答和討論，并適當(dāng)記錄[5]。

起初，我們的問題主要針對整形外科的常規(guī)基礎(chǔ)與臨床內(nèi)容，通過問題來擴展橫向知識。通過我們的實踐，證明該教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力和主觀能動性，增強學(xué)生分析與解決問題的能力。因此，PBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法的根本區(qū)別在于強調(diào)學(xué)生的主動參與。引入PBL的教學(xué)理念和方法后，學(xué)生在知識的學(xué)習(xí)和積累方面沒有差異，但在臨床興趣、能力上明顯比傳統(tǒng)教學(xué)法培養(yǎng)的學(xué)生能力更強[6]。

此外，教師也在回答學(xué)生的提問中，不斷地重新思考和提高自身對學(xué)科的認識。例如，現(xiàn)在的學(xué)生更熱衷于就整形美容外科和其他學(xué)科的關(guān)系、整形外科的未來等提出尖銳、多視角的提問，而在過去的傳統(tǒng)教學(xué)中因為學(xué)生被動聽課，無法了解到他們的思考深度和潛能。正是因為學(xué)生尚未受到固有整形外科觀念框架和理念所局限的提問，引發(fā)了很多針對性的深度思考。我們記錄了其中的幾個問題，因為他們的提問和我們的現(xiàn)場回答，都直接將涉及到對整形外科未來的發(fā)展判斷和我們的學(xué)術(shù)發(fā)展方向。

4 PBL教學(xué)中遇到的提問與回答

問題一：美容外科和無創(chuàng)、微創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展的關(guān)系？

有學(xué)生提出，在美容外科的學(xué)習(xí)中提到了激光美容，并知道了這是現(xiàn)代發(fā)展最快的醫(yī)學(xué)美容治療手段之一，但如果激光和其他非手術(shù)美容方法不斷發(fā)展，是否會使美容整形外科日益縮??？這些究竟屬于整形外科還是皮膚科？

我們告訴的答案是：美容外科是以社會需求為學(xué)科目的，所以只要需要美容性的外觀重建，或需要提升正常人身體外觀及面部容貌美學(xué)為目的，都屬于美容整形外科的范疇。但隨著無創(chuàng)、微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，外科的手段也日益擴大，向縱深發(fā)展，手術(shù)形式同樣在發(fā)生變化，從手術(shù)刀、電刀，擴展到注射針筒，以及激光、射頻、聚焦超聲、手術(shù)機器人等更廣泛的技術(shù)手段。同樣，皮膚科學(xué)也需要迅速吸納這些技術(shù)發(fā)展來滿足社會的需求。到美容外科就診的人群，隨著新技術(shù)，尤其是微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，將不斷提出與時俱進的美容外科需求，如果我們永遠拘泥于用手術(shù)刀和鑷子的美容外科模式，最后將無法給社會提供真正正確和與時俱進的治療，會給美容外科的發(fā)展帶來災(zāi)難性的影響。這和心胸外科歷史上比較強調(diào)狹義的外科概念，沒有完全及時融入介入心臟病學(xué)來共同發(fā)展的情況類似，導(dǎo)致病種和治療手段的局限性，并最終影響了學(xué)科的擴大和發(fā)展。傳統(tǒng)意義上的外科，可能只是醫(yī)學(xué)歷史長河中的一個階段性的存在。但以美容整形為目的醫(yī)學(xué)，因其恒久的需求存在，只要接受新技術(shù)，就不會因為未來的技術(shù)進步導(dǎo)致的當(dāng)前的外科手段的消亡而使學(xué)科消失。

問題二：美容外科是否重要？是否影響重建外科的發(fā)展？

美容外科曾經(jīng)是非常弱小的整形外科分支，但隨著社會需求的日益擴大，已逐漸成為為廣大正常人群服務(wù)的極少數(shù)的學(xué)科之一。因此，因其服務(wù)的對象“發(fā)病率”極高而顯示了其日益突出的重要性。美容外科的治療要求很高，所以必須建立于整形重建外科的堅實學(xué)科基礎(chǔ)上；美容外科雖然源于整形重建外科，但又反哺于母學(xué)科，其本身的存在不僅不會影響到整形重建外科的發(fā)展，反而可利用美容外科的理念和技術(shù)進步，從而使整形重建外科的手術(shù)變得更加完美，并實現(xiàn)美容性重建的治療結(jié)果，促進從可接受的但存在缺陷的治療結(jié)果，向以假亂真的趨于完美的修復(fù)結(jié)果發(fā)展。美容外科或醫(yī)學(xué)美容服務(wù)在某種程度上占用了整形外科醫(yī)生的很多時間，但整形外科醫(yī)生并沒有因此而徹底放棄重建外科，從專業(yè)基礎(chǔ)而言，整形外科醫(yī)生仍然是醫(yī)學(xué)美容專業(yè)最適合的人群。事實上，大部分整形外科醫(yī)生仍然會熱衷于根據(jù)自己的興趣和實際情況來兼顧重建外科和美容外科，從而形成有益的平衡。美容外科將不斷地發(fā)展，并最終完成其學(xué)科化過程，成為受社會尊重的醫(yī)學(xué)分支專業(yè)。

問題三：很多疾病，比如血管瘤和血管畸形的治療，都涉及多學(xué)科技術(shù)，整形外科在這些治療中有何優(yōu)勢？

整形外科的治療范疇，沒有解剖意義上的部位、范圍和深度的限制。血管瘤和血管畸形治療涉及到手術(shù)、激光、介入等專業(yè)的相關(guān)技術(shù)，病灶的分布經(jīng)常橫跨解剖區(qū)域，所以我們正在建立以疾病為中心的，對患者十分合理和方便的亞學(xué)科發(fā)展模式。在此過程中，我們深感整形外科在涉及到外觀和功能問題兼顧的病例中，具有很多的學(xué)科特點和便利之處，十分方便學(xué)科和口腔頜面外科、眼科、五官科、血管外科、骨科、皮膚可、介入醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的會診和治療合作，形成多學(xué)科治療的優(yōu)勢，絕大部分涉及到體表病灶的病例，無論深度，都可以在這個體系中得到最為合理的解決。

問題四：面部年輕化治療方面也涉及了和皮膚科的交叉，如何處理手術(shù)和新技術(shù)的關(guān)系？

面部年輕化治療，尤其是除皺治療，是整形外科教材中的經(jīng)典內(nèi)容。如今，面部年輕化的內(nèi)容迅速擴展，已是整形美容領(lǐng)域十分重要的課題。傳統(tǒng)除皺手術(shù)已不再是一個獨舞者，甚至已失去了群舞中領(lǐng)舞者的地位。例如，面部脂肪注射的快速普及和可靠的效果，使其用于年輕化的適應(yīng)征擴大；另外，更多非手術(shù)除皺技術(shù)的發(fā)展，也加劇了傳統(tǒng)除皺手術(shù)的日益萎縮。因為，面部皮膚老化不僅包括組織松弛移位和皮膚皺紋形成，還包括容積喪失、皮膚質(zhì)地與色澤改變和血管擴張等綜合表現(xiàn)。所以，面部年輕化除了利用手術(shù)實現(xiàn)皮膚提緊及組織（脂肪）充填復(fù)位外，還包括了軟組織填充材料、肉毒素注射、激光射頻等非手術(shù)治療，分別針對皮膚表面的光老化、容積喪失和皮膚松垂、動態(tài)與靜態(tài)皺紋等，其中激光、射頻、聚焦超聲和等離子等領(lǐng)域是進展最快的，是非手術(shù)年輕化發(fā)展過程的重要標志，雖然這些治療目前在效果上可能尚未能達到注射、尤其手術(shù)除皺的最終效果，但技術(shù)的快速發(fā)展，必然使此類治療具有日益擴大的適應(yīng)征。如何動態(tài)地認識和評估，科學(xué)地對待各種治療的適應(yīng)征，更正確客觀地為社會服務(wù)，整形美容外科醫(yī)生需要更多參與和關(guān)注全系列的非手術(shù)年輕化治療的技術(shù)進展，才能面對學(xué)科未來的發(fā)展。

5 結(jié)論

在PBL主導(dǎo)的教學(xué)中，我們從新一代的學(xué)生中看到了社會對整形外科未來的需求。他們更欣賞微創(chuàng)或現(xiàn)代的高科技治療，對傳統(tǒng)的治療方法并不盲從，期待我們的變革。同樣，整形外科的未來將需要更多地順從社會和市場的需求，而產(chǎn)生不同的疾病亞專業(yè)，從而完成并完善自我發(fā)展。相關(guān)科學(xué)的發(fā)展，以及治療技術(shù)的日新月異，將產(chǎn)生大量多學(xué)科合作的治療團隊或中心。整形外科學(xué)必須不斷產(chǎn)生具有強大影響力的研究成果和理論體系，否則同樣將面臨亞學(xué)科發(fā)展和母學(xué)科碎片化的風(fēng)險。

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2015年3月30日；

2015年4月18日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。