韓思源 綜述 劉曉穎 審校

延遲—即刻乳房再造

韓思源 綜述 劉曉穎 審校

延期—即刻乳房再造是在乳癌根治術(shù)后一期，于胸大肌后植入合適大小擴(kuò)張器，定期注水?dāng)U張，二期置換為乳房假體，根據(jù)術(shù)后放療與否選擇二期手術(shù)時機(jī)。延期—即刻乳房再造為可能需要接受術(shù)后放療的患者提供了更好的乳房再造效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本文就延期—即刻乳房再造的適應(yīng)證及手術(shù)方法進(jìn)行綜述。

擴(kuò)張器延期—即刻乳房再造術(shù)后放療

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.016

近年來，隨著乳腺癌治療技術(shù)的進(jìn)步和人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者在乳腺癌根治術(shù)后選擇進(jìn)行乳房再造。然而，對于術(shù)后需要放療的患者實施乳房再造一直存在爭議，術(shù)后無論放療與否都進(jìn)行即刻的乳房再造，不僅影響放療的實施及效果，也會影響再造乳房的術(shù)后效果。于是，延遲乳房再造成為另外一種選擇。

1982年，Radovan發(fā)表了應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器行乳腺切除后乳房再造的58例臨床報告。2002年，Steven提出“延遲—即刻”乳房再造概念，使擴(kuò)張器在乳房再造中的應(yīng)用更加系統(tǒng)化。延遲—即刻乳房再造既可以保留乳房的三維結(jié)構(gòu)，又不會影響術(shù)后的放療效果，使再造效果和放射治療之間得以平衡，滿足了患者在接受乳腺癌根治術(shù)后再造乳房的愿望[1]。

乳房組織擴(kuò)張技術(shù)即在肌肉下置入組織擴(kuò)張器，成為一個可調(diào)節(jié)的臨時乳房假體，通常有一個鹽水注射壺，針頭可以穿過皮膚刺入壺中進(jìn)行組織擴(kuò)張[2]。組織擴(kuò)張器不能作為真正的假體，因其無法抵抗長期膨脹的壓力，并且不能達(dá)到再造乳房美學(xué)效果。

1 適應(yīng)證

研究表明，在明確乳房切除術(shù)后需要放療時，應(yīng)選擇延遲乳房再造[3]。術(shù)后放療主要針對于T3/T4期腫瘤或淋巴結(jié)陽性患者；也有研究認(rèn)為，對于T1/T2腫瘤，并有4個以上陽性淋巴結(jié)患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療[4]。另外，還要考慮腫瘤在乳房組織中的侵襲程度及范圍。但是，幾乎所有乳腺癌患者都需在得到術(shù)后病理結(jié)果后，才能明確是否需要放療。

延遲—即刻乳房再造在乳癌根治術(shù)后大約有2周的時間間隔用于完整的病理學(xué)評估及分期，如無需放療，則將擴(kuò)張器置換為乳房假體，進(jìn)而完成乳房再砸；如確需放療，則可進(jìn)行延遲乳房再造。

另外，擴(kuò)張器乳房再造不僅可以應(yīng)用于需要術(shù)后放療的患者，乳房中、重度下垂，胸大肌或胸大肌筋膜不完整，不能夠提供良好的乳房假體軟組織覆蓋，或者乳房皮膚量不足，尤其乳房下極皮膚量不足的患者同樣適用[5]。

2 手術(shù)方法

延遲—即刻乳房再造術(shù)主要包括3個階段[6]。對于可能需要術(shù)后放療的患者，在第一階段，行保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)，胸大肌下植入組織擴(kuò)張器，以保持乳房最初的形態(tài)和表面皮膚的厚度。如患者不需要術(shù)后放療，第二階段假體置入應(yīng)在根治術(shù)后2周內(nèi)實施，因為擴(kuò)張器阻止了乳房切除術(shù)后皮膚回縮，保留了皮瓣的彈性和乳房下皺襞等解剖結(jié)構(gòu)，使再造乳房達(dá)到與即刻乳房再造同樣的效果，并且避免了延遲化療進(jìn)程。對于需要術(shù)后放療的患者，在切口愈合后，開始連續(xù)向擴(kuò)張器內(nèi)注水?dāng)U張[7]。擴(kuò)張器在整個化療過程中都處于充盈狀態(tài)，而在放療前擴(kuò)張器內(nèi)鹽水被完全抽出，為放療提供一個平坦的胸壁，以便更好地治療內(nèi)乳淋巴結(jié)，并且不使心肺受到過分損傷。術(shù)后放療全部完成，并解決由放射引起的急性皮膚脫屑后，重新向組織擴(kuò)張器內(nèi)注水?dāng)U張。在放療前形成的擴(kuò)張器包膜可使擴(kuò)張器達(dá)到抽水前的容積。擴(kuò)張器再膨脹以便于進(jìn)行下一步“保留皮膚”的延遲再造術(shù)[8]。

組織擴(kuò)張通常需要術(shù)后多次復(fù)診，擴(kuò)張乳房皮膚[9]。完成整個擴(kuò)張過程需要3～6個月，主要取決于患者期望的乳房大小、乳房切除術(shù)后保留皮瓣的厚度、放療對皮瓣皮膚質(zhì)地的影響和患者忍受膨脹不適的能力。隨著擴(kuò)張乳房皮膚的增大，每次注入的鹽水量會逐漸減少，因為瘢痕攣縮的不適感會逐漸增加，來自擴(kuò)張器后方肋骨的壓力也逐漸加強(qiáng)。盡管每次注水?dāng)U張后不適感會持續(xù)數(shù)天，但這一過程是無痛的。

擴(kuò)張量需對比健側(cè)乳房形態(tài)與體積，注水應(yīng)超量30%～50%[10]，這樣才會接近自然并柔軟的乳房。這就意味著大部分患者擴(kuò)張器注水量都超過擴(kuò)張器建議的最大量，患者會被明確告知將超過建議擴(kuò)張量。當(dāng)注水量滿意后，一般需等待3～6個月，待胸部皮膚變軟后實施二期假體置換手術(shù)[11]，此時的纖維母細(xì)胞才達(dá)到成熟，從而避免包膜的收縮[12]。注水過程中記錄注水量，可作為乳房假體參考體積[13]。

相比于其他乳房再造方法，應(yīng)用組織擴(kuò)張技術(shù)的乳房再造，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快[14]。置入組織擴(kuò)張器僅需1～2 h，術(shù)后住院僅需數(shù)天。出院后的恢復(fù)期大約是7～10 d。二次手術(shù)行假體置換恢復(fù)期大約7～10 d。對于單側(cè)的患者，在擴(kuò)張器—假體置換的同時，可行對側(cè)乳房對稱手術(shù)，如單純?nèi)榉繎业跣g(shù)、隆乳術(shù)或縮乳術(shù)，以達(dá)到雙側(cè)對稱的目的[15]。在二期手術(shù)切口愈合后，可行三期的乳頭乳暈再造術(shù)。

另外需要注意的是，組織擴(kuò)張器和乳房假體都是異物，因而在擴(kuò)張期間存在一定的感染風(fēng)險，若發(fā)生感染跡象，需要取出擴(kuò)張器。一般術(shù)后7～10 d，引流液少于20mL，引流液顏色不含血性液時，可拔除引流管。個別患者引流液較多時，可延遲拔管時間。延遲—即刻乳房再造的整個過程完成以后，如果出現(xiàn)乳房上極的凹陷、乳房內(nèi)側(cè)及下極的波浪樣不平整區(qū)域，可以考慮應(yīng)用自體脂肪移植來改善乳房外形。

3 小結(jié)與展望

已有研究表明，即刻乳房再造不影響乳腺癌的輔助治療，不影響腫瘤的演變，不影響復(fù)發(fā)的檢查與診斷[16]。化療不增加即刻乳房再造術(shù)后并發(fā)癥，但可能會增加感染風(fēng)險。放療可顯著增加植入物即刻乳房再造術(shù)后包膜攣縮、感染、壞死等并發(fā)癥。關(guān)于保留乳頭乳暈復(fù)合體，回顧性數(shù)據(jù)認(rèn)為，分期較早、生物學(xué)行為良好（組織學(xué)1、2級，淋巴結(jié)陰性，HER2/ neu陰性，無淋巴脈管浸潤）、距乳頭大于2 cm的周邊型浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌，保留乳頭乳暈復(fù)合體的手術(shù)有較少的乳頭相關(guān)事件及較低的局部復(fù)發(fā)率，但必須行乳頭切緣陰性評估。而Paget's病和血性乳頭溢液是保留乳頭的禁忌。

盡管有不斷完善的手術(shù)技術(shù)和先進(jìn)的放療方法，對于罹患乳腺癌并有乳房再造愿望的患者，再造方案的制定仍然是需要認(rèn)真對待的難題。延遲—即刻乳房再造是平衡再造效果和放射治療間最佳的選擇。對于延遲—即刻再造放療前是否需要抽出擴(kuò)張器內(nèi)的注水和放療后再次注水?dāng)U張所帶來的困難，還有待進(jìn)一步研究。

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Delayed-Immediate Breast Reconstruction

HAN Siyuan,LIU Xiaoying.Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China.

【Summary】In delayed-immediate breast reconstruction,a tissue expander is placed in subpectoral position during the primary operation.After overexpansion of tissue expander,the tissue expander is then rep laced with permanent imp lant according to the postoperative radiotherapy.Delayed-immediate reconstruction can receive better aesthetic outcomes and decrease the incidence of comp lications.In this paper,the indications and surgical methods of delayed-immediate breast reconstruction were reviewed.

Expander;Delayed-immediate breast reconstruction;Postoperative radiotherapy

R622

B

1673－0364（2015）02－0110－02

2014年12月20日；

2015年3月5日）

110001遼寧省沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科。